先君溫病筆記（一）
葉香巖《外感溫熱論》（上）
王東海
葉桂（公元1666年～公元1745年），字天士，號香巖，別號南陽先生。江蘇吳縣（今江蘇蘇州）人。他是清代著名醫(yī)學家，歷史上最著盛名的溫病學名家之一。晚年又號上津老人。
【原文】溫熱上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌７沃鳉鈱傩l(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，與傷寒大異也。
【注釋】逆?zhèn)髡?，病先犯肺金而傳己所不勝（火臟，心。能克金，稱肺金之所不勝），為逆?zhèn)?。肺先受病，肺主氣，病久由傳心包，心包主血，病久則由氣而傳血，氣為衛(wèi)，血為營。
傷寒之邪，留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變更速，未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故言在表。在表初用辛涼輕劑，挾風則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕則加入蘆根、滑石之流，或透風于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，熱必孤矣。
若微有惡寒而舌苔白，脈右寸獨浮大，或兼咳嗽，邪在肺而挾風也。苔白厚而滑，身軀若束而發(fā)熱，口渴而小便赤澀，脈右三部浮大而微數(shù)，或郁遏不揚，為挾濕也。挾邪去，則濕亦隨而分消。
【原文】不爾，風挾溫熱而燥生，清竅必干，為水主之氣不能上營，兩陽相劫也。濕與溫合，郁蒸而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也，其病有類傷寒，其驗之之法，傷寒多有變證；溫熱雖久，在一經(jīng)不移，以此為辨。
【注釋】不爾者，失去上條透風于熱外，滲濕于熱下之機也，則風內(nèi)蘊為熱，內(nèi)熱易于耗液而燥生。清竅言口鼻與目因風熱灼液而干燥，濕熱內(nèi)蘊則體內(nèi)之正津不潮，為自然水主之氣不能上營。兩陽者，風與熱也，一個溫指外受之邪，一個溫指內(nèi)蘊之熱，熱濕郁蒸于上。清竅統(tǒng)指心胸以上的器官壅塞而不利；濁邪指濕熱為濁陰上干陽位，類傷寒亦發(fā)熱惡寒，傷寒有六經(jīng)傳變，此言一經(jīng)不移者，是指濕溫，不似傷寒有固定的經(jīng)次。
【原文】前言辛涼散風、淡滲驅(qū)濕，若病仍不解，是漸入營也。營分受熱，則血液被劫，心神不安，夜甚無寐；或斑點隱隱，即撤去氣藥，如從風熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；從濕熱陷入者，用犀角、花露之品，參加涼血清熱方中；若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入；老年或平素有寒者，以人中黃代之，急急透斑為要。
【注釋】前條所言用薄荷、牛子、蘆根、滑石透風滲濕，或服藥失時，或竟未藥而病不解，日期既久，濕邪從氣入營，營主血，溫熱入營則血被劫灼。血者，心所主，血熱則心熱而不安寧。溫邪擾亂于陰分則不寐，血被熱沸，瘀于絡中而發(fā)斑，察其氣分邪熱全入于營，當撤去氣藥，審其前時由風熱失治而陷入營者，宜清透涼血，如連翹、竹葉、犀角、丹皮、石膏、梔子、黃芩之屬；如從濕熱內(nèi)陷者，宜犀角、銀花、生地、大青、玄參、黃芩、黃連之類，以涼血解毒；熱甚者，人中黃、金汁隨證加入。
【原文】若斑出熱不解者，胃液亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕者如梨皮、蔗漿之屬。若其人腎水素虧，雖未及下焦，先自徬徨矣，必驗之于舌。如甘寒之中，加入咸寒，務在先安其未受邪之地，恐其陷入易易耳。
【注釋】斑已出透，邪熱從外泄越，溫邪當解而身涼。今熱不解，當知此時身熱非溫邪所致，乃因人之胃液素虧，前為溫所耗而未復所致之身熱，此時邪去而胃液未復，當主以甘寒。甘者補，寒者清熱，如玉女煎，或人參白虎湯加沙參、麥冬 及 竹葉、石膏之類；若其人素因陰虛多熱者，雖暫未入下焦，當預顧及 咸寒如玄參、阿膠之屬。
【原文】若其邪始終在氣分留戀者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達腠開，邪從汗出。解后胃氣空虛，當膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時宜令病者安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁；但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證。若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣。更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一、二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知。
【注釋】蓋胃以汗為水谷之精氣所化，益胃非謂補助胃氣，如桂枝啜熱粥以資汗源，或以輕宣其氣機，如蔥豉湯之類。
再論氣病不傳血分，而邪留戀三焦，亦如傷寒中之少陽病也；彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時之杏、樸、苓等；或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)虐之機括。
章虛谷：凡表里之氣，莫不由三焦升降出入，邪傳三焦或胸脅滿悶，或小便不利，此當展其氣機，不可用苦寒、甘寒以遏降，故杏宣上，厚樸宣中，茯苓導下。
【原文】大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、芍藥等，否則前后不得緩急之法，慮其動手便錯，反致慌張矣。
【注釋】章虛谷：凡溫病初感，發(fā)熱而微惡寒，邪在衛(wèi)分；不惡寒而惡熱者，小便色黃，已入氣分矣；若脈數(shù)舌絳，邪入營分；若舌深絳，煩擾不臥，或夜有譫語，已入血分矣。邪在衛(wèi)分，汗之宜辛平表散，不可用涼；清氣熱不可寒滯，反使邪氣不外達而內(nèi)閉，則病重，故雖入營，猶可開達轉(zhuǎn)岀氣分而解，但不如此辨證施治，動手便錯矣。
王孟英：外感溫病如此看法，風寒諸感無不皆然。若伏氣溫病自里達表，先由血分而后轉(zhuǎn)達氣分。故起病之初，往往舌潤而無苔垢，但察其脈，軟而或弦或微數(shù)，口未渴而心煩惡熱，即宜投以清解營陰之藥，迫邪從氣分而化，苔始漸布，然后清氣可也。此伏邪與新邪先后不同處，更有邪伏深沉不能一齊外出，雖治之得法而苔退舌淡之后逾三日，舌復干絳，苔復黃燥，正如剝蕉抽繭層出不窮，不比外感溫熱由衛(wèi)及氣、由營及血也。秋月伏暑 邪伏膜原深沉 如此者多，茍閱歷不多，未必知其曲折乃爾也。
【原文】且吾吳濕邪害人最廣，如面色白者，須要顧其陽氣，濕盛則陽微也，法應清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故也？濕熱一去，陽亦衰微也；面色蒼者，須要顧其津液，清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也。又有酒客里濕素盛，外邪入里，里濕為合，在陽旺之體，胃濕恒多；在陰盛之軀，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同也。
【注釋】陳光淞：救陰不在血而在津與汗，即吳氏增液養(yǎng)陰等法；通陽不在溫而在利小便，然通陽之藥，不達于溫，溫藥既不可用，故曰最難。惟有用汗分消宣化之法，通利小便，使三焦彌漫之濕得達膀胱而下。
【原文】再論三焦不得從外解，必致成里結(jié)。里結(jié)于何，在陽明胃與腸也。亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也。但傷寒邪熱在里，劫灼津液，下之宜猛；此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣。
【注釋】章虛谷謂小陷胸、三瀉心等皆為輕下法（以吳氏瀉心湯為是。吳氏化裁半夏瀉心湯，去參、姜、棗、草的甘補，加枳實、生姜和胃降逆，治濕溫“嘔甚而痞”；或加枳實、杏仁以宣降，治暑溫痞證。人參瀉心湯加白芍治療“上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識如蒙，舌滑脈緩”的濕溫重危證）
【原文】再人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當用苦泄，以其入腹近也。必驗之于舌，或黃或濁，可與小陷胸或瀉心湯（吳氏人參瀉心湯：人參、干姜、黃連、黃芩、枳實、白芍）隨證治之；或白不燥，或黃白相兼，或灰白不渴，慎不可亂投苦泄。其中外邪未解，里先結(jié)者，或邪郁未伸，或素屬中冷者，雖有中脘痞悶，當從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺，如近俗之杏、蔻、桔、橘等，是輕苦微辛，具流動之品可爾。
【原文】再前云：舌黃或濁，須要有地之黃。若光滑者，乃無形濕熱中有虛象，大忌前法，其臍以上為大腹，或滿或脹或痛，此必邪已入里矣，表證必無，或十只存一，亦要驗之于舌，或黃甚，或如沉香色，或如灰黃色，或老黃色，或中有斷紋，皆當下之，如小承氣湯用檳榔、青皮、枳實、玄明粉、生首烏等。若不見此等舌，不宜用此等法，恐其中有濕陷太陰為滿，或寒濕錯雜為痛，或氣壅為脹，又當以別法治之。
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