《傷寒論》中明確提出病程日數(shù)的條文有100余條之多，六經(jīng)皆有分布，不少條文竟幾次提到日數(shù)，足見張仲景在臨床上對(duì)病程日數(shù)的重視。本文試圖通過《傷寒論》中有關(guān)病程日數(shù)的規(guī)律分析，探討疾病演變與日數(shù)的關(guān)系，以及日數(shù)在辨證論治中的意義。
一、立論合經(jīng)旨，傳變周為六
《傷寒論》的病程日數(shù)，源于《內(nèi)經(jīng)》，并有所發(fā)展?！端貑枴嵴摗吩疲骸皞蝗?，巨陽受之……二日，陽明受之……六日，厥陰受之?！睆摹秱摗窏l文分析，外感熱病的一般傳變規(guī)律，大體表現(xiàn)是：生病第一天“脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，而陽明病則是“始雖惡寒，二日自止，即自汗出而惡熱也”，初見陽明癥狀，“三日陽明脈大”，就成了典型的陽明病了。而“傷寒三日，少陽脈小者，欲已也”，這就告訴我們，如傷寒三日脈不小者，就將見到“口苦，咽干，目?！钡纳訇柌×?。
至于三陰病的癥狀出現(xiàn)也是有一定的規(guī)律可循，如“傷寒四五日，若轉(zhuǎn)氣下趨小腹者，此欲解也”，這是太陰??；或見“至五六日，自利而渴者”，“屬少陰也”；如果六七日不解，可能出現(xiàn)手足厥，此時(shí)不論是寒厥還是熱厥，都是厥陰病?？梢?，六經(jīng)具體癥狀的出現(xiàn)，大概是太陽病在第一日，陽明病在第二日，少陽病在第三日，太陰病是第四、五日，少陰病是第五、六日，厥陰病是第六、七日。
臨床常見到一些外感病，僅見惡寒發(fā)熱的太陽病未經(jīng)治療，也并不出現(xiàn)陽明病癥狀，而六七天后會(huì)逐漸痊愈，這種情況《傷寒論》中記載得非常清楚，如說“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳”，又說“傷寒二三日，陽明、少陽證不見寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳”，又說“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”，還說“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”。
說明疾病據(jù)正氣的強(qiáng)弱而演變，也可能自然痊愈。這種情況，后世醫(yī)家多有論述，祝味菊先生稱為“自然療能”，認(rèn)為疾病是自愈的，不是治愈的，靠的是人體的自愈能力，治療只是在為自愈創(chuàng)造條件和掃清障礙而已。
《傷寒論》所提出的病程日數(shù)，最短的是“半日許復(fù)煩”（第57條），其他有“初起”“一日”、或“一二日”，以至“復(fù)過一經(jīng)”“十三日”“過經(jīng)十余日……后四五日”最長，病程日數(shù)在十三天以上者沒有提及。從《傷寒論》全書所涉疾病的病情分析，仲景不可能未見過十三天以上的疾病。以十三天為最大病程日數(shù)，正是受《內(nèi)經(jīng)·熱論》學(xué)術(shù)思想影響的緣故?！秲?nèi)經(jīng)》指出，第六日表現(xiàn)厥陰病癥狀，以六天為一周期，第七日開始與第一日不相同的第二周期，曰“再經(jīng)”，到十三日“復(fù)過一經(jīng)”已是第三個(gè)周期開始之日，一直到疾病完全治愈，以此類推，不必再舉十三日以后的病程。
近年有資料表明，人類腎移植的排異反應(yīng)，多發(fā)生在移植后的第7天、14天、21天和28天，呈明顯的周節(jié)律，與《傷寒論》病程日數(shù)周期頗近似。說明周日數(shù)的這種臨床現(xiàn)象，反映了人體在生理病理方面的某些規(guī)律，值得進(jìn)一步研究。
二、日數(shù)論傳變，病程知輕重
《傷寒論》非常重視根據(jù)日數(shù)來了解病邪的“傳”，推測病勢的“變”。一般情況，傷寒初起一二日之間，邪氣在表，病癥較輕松，傳變者較少；當(dāng)“傷寒三日”以上，多為病邪內(nèi)傳之期；“傷寒四五日”（101條、223條、357條）
和“傷寒五六日”正是病邪深入傳里之時(shí)，也是疾病發(fā)生種種逆變，出現(xiàn)里證的時(shí)候；到“七八日”（173條）病勢漸和，完全轉(zhuǎn)為里證；及至“太陽病得之八九日”（23條）、“過經(jīng)十余日”（127條、106條）、“傷寒十三日”（108條）等，此時(shí)日數(shù)已久，病情如仍不見好轉(zhuǎn)，即勢必趨向惡化。
此外，《傷寒論》第251條云“得病二三日”，雖然出現(xiàn)了“煩躁，心下硬”，但病邪并未進(jìn)入陽明，故未用下法；“至四五日”開始出現(xiàn)腑實(shí)輕證，故“以小承氣湯，少少與，微和之”；“至六日”就變成了腑實(shí)重證，故“與承氣湯一升”攻之。說明病程日數(shù)少者病情輕，時(shí)間拖得越久，病情就越復(fù)雜、嚴(yán)重、難治。
三、辨證據(jù)日數(shù)，遣方更精確
第248條：“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之?！辈∫讶欤l(fā)汗后又不退熱，斷言邪已入里，故下之。倘若病程至六七天，雖有表證，也應(yīng)考慮是否已經(jīng)入里，如第124條“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦……”這里脈微沉是入里之象，但日數(shù)也是重要依據(jù)。再如第257條“患者無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之”，據(jù)日數(shù)說明病邪肯定在里不在表，故雖脈浮數(shù)，也斷然遣用下法。
少陰病是疾病的深重階段，辨明寒化、熱化是指導(dǎo)施治的關(guān)鍵，病程日數(shù)不可不問，如“少陰病始得之”（301條）、“少陰病，得之二三日”（302條）、“少陰病得之二三日以上”（303條）。前兩條說的是少陰感寒，后一條病程較長，說的是熱化證，此與日數(shù)有何關(guān)系？尤在涇深得仲景之意，他說“曰二三日以上，謂自二三日至五六日，或八九日，寒極變熱……”
此外，“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”（102條）。二三日就出現(xiàn)悸而煩者，只能是因里虛，因邪熱入里之煩，按一般傳變規(guī)律不可能那樣迅速，正如尤在涇解釋說：“二三日悸而煩者，正氣不足，而邪欲入內(nèi)也。”可見病程日數(shù)在辨證、選方用藥時(shí)，是不可忽視的重要參考依據(jù)。
四、欲知病勢預(yù)后，當(dāng)察病程日數(shù)
現(xiàn)代生物鐘研究表明，人體的生理、病理隨著時(shí)日的推移、晝夜的交替而呈節(jié)律性的變化，通過時(shí)日的變化能測度陰陽消長與平衡，在疾病的辨證中，可以預(yù)見病勢進(jìn)退和預(yù)后善惡。《傷寒論》對(duì)這個(gè)問題記述得詳細(xì)而具體。如：“少陰病八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也。”（293條）“傷寒厥五日，熱亦五日，當(dāng)復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈?！保?36條）這些均是據(jù)日數(shù)推斷病情的典型條文。
他如384條云：“傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經(jīng)上，轉(zhuǎn)入陰必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便，而反失氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十三日愈，所以然者，經(jīng)盡故也?！敝挥袕牟〕虃髯兊囊话阋?guī)律進(jìn)行預(yù)見性的推斷，才能把痊愈的時(shí)間估計(jì)得如此準(zhǔn)確。又如348條云：“發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治?！辈〉狡甙巳?，一般是正氣復(fù)、邪氣漸退的時(shí)候，今反下利，是里氣更虛之故，所以肯定此病難治。病程在此的重要性已顯而易見。
五、日數(shù)示新久，知常應(yīng)達(dá)變
疾病總是每日每時(shí)在不斷地變化著。日數(shù)少的是新病，標(biāo)志著病邪尚淺；日數(shù)多的為久病，病邪漸傳里深入可知。所以，據(jù)日數(shù)論新久表里有其一般性臨床意義。但是，在疾病的演變過程中，常常有傳變并不那么規(guī)律化，而出現(xiàn)反常的情況。例如“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？
答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也?！保?83條）“此為陽明病也。”（184條）陽明病的典型癥狀多出現(xiàn)在發(fā)病后的第二天，但反常的情況下，雖得之一日，亦可能是陽明病。又如“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐，若下，若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！贝颂柌∪?，按一般規(guī)律，應(yīng)該發(fā)汗而解，若經(jīng)發(fā)汗不見病情好轉(zhuǎn)，不應(yīng)再發(fā)汗，幾經(jīng)誤治轉(zhuǎn)為壞病，應(yīng)辨證審因，然后隨證施治，不可拘于日數(shù)。
此外，《傷寒論》中尚有“傷寒二三日”（5條）本應(yīng)傳變而不傳者，雖然“太陽病，十日已去”（37條），但主病仍在表，故仍當(dāng)解表者；也有“傷寒八九日”（107條），雖日數(shù)較長，但也不可妄用下法；甚至有病程雖然長，“八九日，心下痞硬”（160條），但病情并不重，反而有正氣自復(fù)，疾病向愈的機(jī)會(huì)等。
這些情況說明，疾病的傳變雖然具有規(guī)律性，但在特殊條件下會(huì)有異常現(xiàn)象，故對(duì)臨床上的病程日數(shù)必須知常達(dá)變。當(dāng)然，知常者易，達(dá)變者難，日數(shù)與證候相符者，其辨證尚難盡當(dāng)，何況日數(shù)與病勢變化不循常規(guī)者呢。
《傷寒論》中對(duì)少數(shù)有關(guān)病程日數(shù)的特殊現(xiàn)象的記述，仲景的目的不在于否定病程日數(shù)在疾病傳變中的意義，而是用以強(qiáng)調(diào)日數(shù)與病證不相符時(shí)辨證的重要性，因?yàn)榇藭r(shí)的病程日數(shù)顯得比常規(guī)情況下更有臨床意義，學(xué)者必須細(xì)心玩味，才能得其要領(lǐng)。
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○ 本文摘自《老醫(yī)真言》，作者：王輝武。尊重知識(shí)與勞動(dòng)，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明。
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