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中醫(yī)書友會第1815期
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I導(dǎo)讀：汗，有自汗、盜汗。類型有大汗、多汗、濈然汗出、漐漐汗出之分，其中濈然汗出占有一定的比例，臨床中有著重中之重的意義。但你對濈然汗出的認(rèn)識如何呢？請看此文的解讀。（編輯/徐藝萌）
淺談《傷寒論》中的濈然汗出
作者/陳國華
仲景論汗，涉及多經(jīng)，尤以陽明篇述之最詳。此篇所談之汗，有自汗、盜汗。類型有大汗、多汗、濈然汗出、漐漐汗出。部位有頭汗、額汗、手足汗等。其中濈然汗出在上述諸種汗出之中，占有一定的比例，說明在臨床辨證中有著重要意義。
茲將筆者學(xué)習(xí)之粗淺體會分述如下。
（一）濈然汗出的證情與主要病機(jī)
《傷寒論》云：“陽明病，本自汗出。”又云：“陽明病，法多汗?！闭f明陽明里證，不論無形之熱，或有形熱結(jié)，皆有自汗，尤以無形之熱汗出較多。
為了描述這種自汗、多汗的證情，仲景特在陽明篇采用了“濈然汗出”一詞。“濈然”是汗出的形容詞。濈，《說文》作“和”解。
張衡的《南都賦》里有“流湍投濈”，曹植的《七啟》里有“濈然鳧役”，顯然“濈”都是作“疾速”解。
上述兩種解釋，均與陽明汗出的情況不完全符合，故后世醫(yī)家多將“濈”字解釋為連綿不斷，并把濈然汗出看成是汗出不止的同義語。這樣解釋雖較客觀，但仍籠統(tǒng)。因為，沒有明確指出汗量的動態(tài)變化。
據(jù)筆者初步觀察，這種汗出多為微汗基礎(chǔ)上的陣陣多汗?？马嵅蠈⒋撕褂鳛椤岸嘤胁ɡ藙訐u之狀”，可謂具體生動而形象。
《傷寒論》云：“傷寒，發(fā)熱，無汗，嘔不能食，反濈然汗出者，是轉(zhuǎn)屬陽明也”。說明邪熱犯及陽明，多濈然汗出。此汗以陽明經(jīng)證為多見，陽明腑證，津傷不重者固然有之，但因陽明腑證每由發(fā)汗、利小便太過，胃中燥，津液耗，故其濈然汗出多表現(xiàn)在四肢。
熱戀陽明為何能濈然汗出呢？
因為陽明主受納飲食，為水谷之海，氣血津液皆源于此，故陽明為多氣、多血、多津、多液之腑。熱戀之，邪氣盛而正未虛，兩兩相爭，雖然病情進(jìn)展相對緩慢，但總有進(jìn)退之機(jī)。相爭的結(jié)果，正勝熱減則汗少，邪勝熱加則汗多。由于總不離乎其熱，故熱蒸所化之汗則連續(xù)不斷。
（二）濈然汗出辨證
傷寒陽明經(jīng)證與溫病邪戀氣分，正氣未虛，邪熱熾盛，正邪相搏，均可濈然汗出，且多伴有高熱，心煩，大渴，苔黃，脈洪大數(shù)等證。若汗出過多，耗傷氣陰，脈見浮大而芤，微喘，甚至鼻翼煽動，此皆無形之熱也。
熱與腸中宿食糟粕相結(jié)，亦可濈然汗出，但必有腹?jié)M便秘，或純利稀水無糞而臭，潮熱，譫語，苔老黃或起芒刺，脈沉實之見證。濕溫?zé)嵩跉夥?，迫津外泄，亦濈然汗出，但出之不暢，其汗有酸臭味，常伴有熱勢起伏不定，胸脘痞悶，惡心欲吐，口渴不飲，大便溏薄，苔白黃膩，脈滑數(shù)等證。
濕熱犯及肝膽，膽汁隨汗外溢，雖然可以濈然汗出，但汗黃，并伴有發(fā)熱，右脅下痛，厭油膩，飲食納少，甚則肢體浮腫，苔黃膩，脈弦滑等證。
陽明病，熱入血室，與血相搏，熱邪不得外出。刺期門，瀉肝實，熱從外出也濈然汗出，但針刺期門前，有頭汗、下血、譫語等證。
陽明中風(fēng)，水濕流入關(guān)節(jié)，郁而化熱，但病者胃氣尚盛，正能勝邪，在正邪交爭之際，水濕從表而解，可見濈然汗出，但汗出之先，則有“初欲食，小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂”等證。
服小柴胡湯，使上焦得通，津液達(dá)下，胃氣因和，正氣驅(qū)邪外出，也有濈然汗出者，但汗出之前，必有少陽病證。
上述刺期門，水濕從表而出及服小柴胡湯所致之濈然汗出，與熱戀陽明、氣分濕溫、肝膽濕熱的濈然汗出之不同點是：
前者汗出之時短，后者汗出之時長。前者汗出，其熱即退，其病即解；后者汗出，其熱多不退，其病多不解。
此外，濈然汗出還須與漐漐汗出相鑒別。
漐漐汗出系微汗，而且時有時無，多由邪郁肺衛(wèi)而致。多伴有發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，或不惡風(fēng)寒，咳嗽，或渴，苔薄白或黃，舌質(zhì)紅，脈數(shù)等證。
也有水飲內(nèi)停，陽氣不宣，衛(wèi)外不固所致者，如“太陽中風(fēng)，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，十棗湯主之”即是。
在陽明篇，仲景還談及了手足濈然汗出與手足漐漐汗出。
濈然汗出與上述兩種汗出的區(qū)別是：
前者為全身性汗出，后二者為局部性汗出；前者汗出較多，手足濈然汗出次之，手足漐漐汗出更次之。陽明里熱實證所以能分別出現(xiàn)上三種汗出，是由于熱邪傷津的程度不同的緣故。
因為，濈然汗出多出現(xiàn)在陽明熱證之初，傷津不重，故全身皆有汗出，而手足濈然汗出和手足漐漐汗出多出現(xiàn)在陽明化燥成實，傷津較重的階段，所以，都表現(xiàn)為手足汗出。
成無己云：“四肢為諸陽之本，津液為熱熏之，則周身汗出，津液不足，為熱熏之，其手足濈然汗出?！睋?jù)此，再引申之，若津傷更重，熱熏之，則手足漐漐汗出，甚者，雖然熏之，但無汗出也。
故《傷寒論》云：“手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！岸柌⒉?，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯?！?div style="height:15px;">
