“甘溫除熱”一語，源自李東垣的補(bǔ)中益氣湯可以治療發(fā)熱。
補(bǔ)中益氣湯，出自《內(nèi)外傷辨惑論》和《脾胃論》，由黃芪、炙甘草各五分，人參、當(dāng)歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術(shù)各三分組成。
補(bǔ)中益氣湯的適應(yīng)證是飲食勞倦損傷脾胃和元?dú)猓?/span>“始得之則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱”。
也就是說，補(bǔ)中益氣湯證是在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上有熱。
李東垣在補(bǔ)中益氣湯前說：“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。《內(nèi)經(jīng)》曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯?！?/span>
看看原文
下面是補(bǔ)中益氣湯的“立方本指”：
“夫脾胃虛者，因飲食勞倦，心火亢甚，而乘其土位，其次肺氣受邪，須用黃芪最多，人參、甘草次之。
脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪以益皮毛而閉腠理，不令自汗損其元?dú)狻?/strong>
上喘氣短，人參以補(bǔ)之。
心火乘脾，須炙甘草之甘以瀉火熱，而補(bǔ)脾胃中元?dú)?，若脾胃急痛并大虛，腹中急縮者，宜多用之。經(jīng)云：急者緩之。
白術(shù)苦甘溫，降胃中熱，利腰臍間血。
胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解，而實(shí)其表也；又緩帶脈之縮急。
二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也。
氣亂于胸中，為清濁相干，用去白陳皮以理之，又能助陽氣上升，以散滯氣，助諸甘辛為用，口干嗌干加干葛。
脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，心包與心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩，病名曰悗。
悗者，心惑則煩悶不安也，故加辛甘微溫之劑生陽氣，陽生則陰長(zhǎng)。
或曰：甘溫何能生血？曰：仲景之法，血虛以人參補(bǔ)之，陽旺則能生陰血，更以當(dāng)歸和之。
少加黃柏以救腎水，能瀉陰中之伏火。如煩猶不止，少加生地黃補(bǔ)腎水，水旺而心火自降。
如氣浮心亂，以朱砂安神丸鎮(zhèn)固之則愈?！?/span>
分析一下“補(bǔ)中益氣湯”
從補(bǔ)中益氣湯的組成和李東垣的論述來看，補(bǔ)中益氣湯的藥物以甘溫為主是沒有問題的，黃芪、人參、炙甘草皆甘溫，但是，用黃芪、人參、炙甘草主要是為了補(bǔ)脾補(bǔ)肺，這些甘溫的藥并不是除熱的。
因?yàn)槔顤|垣說：“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”顯然，除熱的并不是這一組甘溫的藥，應(yīng)該是柴胡和升麻，或者是再加上黃柏和生地。
補(bǔ)中益氣湯的甘溫除熱，不是甘溫能除熱，而是甘溫的藥和除熱的藥并用，除熱的藥是寒藥，即方中的柴胡、升麻，或者再加黃柏、生地。
但是，李東垣的論述有矛盾的地方和不透徹的地方。
一
如前面說“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈?！焙竺嬗终f“《內(nèi)經(jīng)》曰：勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱?！?/span>
前面是“甘寒以瀉其火”，后面是“溫能除大熱”，互相矛盾。
二
又如：“心火乘脾，須炙甘草之甘以瀉火熱?！边@個(gè)找不到根據(jù)，不好理解。
《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》記錄的甘草有解毒的功能，可以用于熱毒熾盛的咽痛，如《傷寒論》中的甘草湯、桔梗湯，但用的是生甘草，不是炙甘草。
三
又如“白術(shù)苦甘溫，降胃中熱，利腰臍間血。”白術(shù)，甘、苦，溫，益氣健脾，燥濕止瀉，主要作用在脾，不在胃，也有升散之性，是升脾的，不是降胃的；胃中有熱，用白術(shù)只會(huì)加重，不會(huì)減輕。
所以，東垣說白術(shù)“降胃中熱”需要打個(gè)問號(hào)。
四
又如“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升，能補(bǔ)衛(wèi)氣之散解，而實(shí)其表也；又緩帶脈之縮急。二味苦平，味之薄者，陰中之陽，引清氣上升也?！?/span>
實(shí)質(zhì)是脾主升清，胃主降濁，需要升的是脾氣，不是胃氣；黃芪、甘草補(bǔ)的是脾，不是胃。
柴胡、升麻有升散的作用，升清的作用，但是也有退熱的作用。
張景岳就提到了這個(gè)問題：“補(bǔ)中益氣湯，允為東垣獨(dú)得之心法，本方以升柴助升氣，以參術(shù)歸芪助陽氣，此意誠盡善矣。
然補(bǔ)陽之義亦有宜否，如治勞倦內(nèi)傷發(fā)熱為助陽也，非發(fā)汗也，然有不散而散之意，故于勞倦感寒或陽虛痃瘧及脾氣下陷等證最宜。
若全無表邪寒熱而中氣虧甚者，則升柴大非所宜，蓋升柴之味兼苦寒，升柴之性兼疏散，唯有邪者，可升而散之；無邪大虛者，即純用培補(bǔ)，猶恐不及，再兼疏散，安望成功?！?/span>
顯然，補(bǔ)中益氣湯中沒有升麻、柴胡，就退不了熱，但現(xiàn)在大多數(shù)的人認(rèn)為，升麻、柴胡是升陽氣，退熱是甘溫藥的作用。
補(bǔ)中益氣湯
小柴胡湯
補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯
如果將補(bǔ)中益氣湯與《傷寒論》中的小柴胡湯和《脾胃論》的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯聯(lián)系起來，思路將變得清晰。
這三個(gè)方都可以退熱，也都有補(bǔ)脾胃的藥。
小柴胡湯退熱是因?yàn)椴窈忘S芩，不用柴胡和黃芩，小柴胡湯退不了熱，不用參、棗、草，小柴胡湯也退不了熱，因?yàn)閰ⅰ?、草的作用是扶助正氣，正氣?qiáng)盛了才能祛除邪氣，邪氣祛除了熱才能退。
補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯中，退熱的藥是黃連、黃芩、石膏，補(bǔ)脾胃的藥是黃芪、人參、炙甘草、蒼術(shù)，升陽的藥是柴胡、升麻、羌活。
組方和補(bǔ)中益氣湯相似，只是“瀉陰火”的作用更加突出，從這里就可以理解，僅僅補(bǔ)脾胃達(dá)不到“瀉陰火”的目的。
這里的柴胡、升麻當(dāng)然是升陽氣，但是同時(shí)也有退熱作用，只是在這個(gè)方中，另有瀉陰火的黃連、黃芩、石膏，因此，柴胡、升麻的退熱作用是可有可無的。
而反觀補(bǔ)中益氣湯，其中能退熱的只有柴胡、升麻，對(duì)退熱而言是不可或缺的，所以，補(bǔ)中益氣湯中的柴胡、升麻是身兼二職的。
事實(shí)上，很多醫(yī)生在用補(bǔ)中益氣湯退熱的時(shí)候，也會(huì)另加清熱的藥，這種例子比比皆是。
我們看一下鄧鐵濤先生在討論甘溫除大熱時(shí)所舉的例子：《中醫(yī)雜志》1990年8期專題筆談欄專門討論《甘溫除大熱的理論與實(shí)踐》中的病例。
萬友生大夫曾治一李姓患者，為急性淋巴細(xì)胞白血病合并大葉性肺炎，高熱達(dá)40℃以上不退，白細(xì)胞降至0.6×109/升，經(jīng)用各種抗生素和清肺解熱中藥無效。
患者高熱而多汗，肢冷背寒，面、唇、舌淡白，精神萎靡，聲低氣細(xì)，惡心厭食，咳嗽，胸痛，吐血痰，脈虛數(shù)甚。
萬大夫投以補(bǔ)中益氣湯加減方：黃芪、黨參各50克，白參、白術(shù)各15克，西洋參、升麻、柴胡、陳皮、炙甘草各10克。
2劑服后體溫降至38.7℃，復(fù)診守上方，柴胡加重至15克，更加青蒿15克，繼服8劑體溫降至正常，其他癥狀大為好轉(zhuǎn)，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰，三診守上方加入桔梗、枳殼、橘絡(luò)、絲瓜絡(luò)、紫菀、款冬花等藥，更進(jìn)20余劑，復(fù)查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴細(xì)胞白血病癥緩解。
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