I導(dǎo)讀：肝為五臟之賊，肝體愈虛，則肝用愈強……理論上的名言警句不少，但是紙上得來終覺淺，沒有那么多的治療經(jīng)驗，就要和前輩取經(jīng)。本文中“烏雞白鳳丸移治肝腎兩虧之慢肝而肝功能異常者，可降低轉(zhuǎn)氨酶及麝濁，升高白蛋白?！贝说冉?jīng)驗之語不勝枚舉，大家趕快收藏吧！（編輯/小謝）
慢性肝炎證治芻議
作者/朱良春
慢性肝炎多由于濕熱之邪留戀，肝脾久病而致氣虛血虧，或氣滯血瘀，遷延不愈，演變而來。屬于中醫(yī)脅痛、郁證和癥積的范疇。因為病程較長，肝功能長期損害，正虛邪戀，往往不易驟效，其病理變化，因稟賦有強弱，感邪有輕重，而各有不同。約言之，有傷陰、傷陽之異，在氣、在血之分。必須把握病機，知常達變，方能提高療效，縮短療程。茲就其證治略陳管見于次。
一、疏肝與養(yǎng)肝
肝病之證治，頭緒紛繁。清代治肝大家王旭高就總結(jié)出治肝三十法。筆者認(rèn)為疏肝與養(yǎng)肝是治療肝臟自病的基本大法。這是以肝臟的生理功能為理論基礎(chǔ)的。
肝為藏血之臟，其體柔，主疏泄，性喜條達，對人體氣機的運行有著重要的調(diào)節(jié)作用。但其為病則顯露出剛強之性，故古人曰“木曰曲直”。肝屬厥陰，但中寄相火，易于化火動風(fēng)，所以前人用“體陰用陽”來概括它的生理功能。肝臟的疏泄功能是與肝體密切相關(guān)的，肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度；肝血不足，肝氣有余，則易于橫逆致變。肝體愈虛，肝用愈強。前人的這一論點是精確的。
疏肝法是理肝的一種方法，凡肝臟“曲”而不“直”者宜之。養(yǎng)肝法是濡養(yǎng)肝“體”的一種方法，凡肝臟“直”而不“曲”者宜之?！笆琛迸c“養(yǎng)。是中醫(yī)治療學(xué)動靜觀的體現(xiàn)。
歷代典籍的治肝方劑，純用疏肝藥或養(yǎng)肝藥是少見的，疏養(yǎng)結(jié)合則是普遍規(guī)律。
如四逆散，是疏泄厥陰的代表方，既用柴胡疏肝理氣，枳實宣通結(jié)滯，復(fù)用白芍柔肝斂陰，甘草和中緩急，以疏理為主，柔養(yǎng)次之，并行不悖，開合有度，在疏泄中不忘柔養(yǎng)。
一貫煎是柔養(yǎng)肝體之要方，于柔養(yǎng)中不忘疏泄，方取沙參、麥冬、生地、枸杞大補滋陰養(yǎng)血之品，假使沒有當(dāng)歸之辛潤活血，川楝之疏肝，則全方不免失之呆滯，就不符合肝喜疏泄之特性。
頗堪注意的是，柴胡與川楝雖同為疏肝藥，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般肝氣郁結(jié)，陰傷未著者，取柴胡；若肝郁化熱，肝陰已傷，取川楝，取其清肝止痛，用量需稍重，一般用20～30克為佳。在仲景年代，疏肝多取柴胡，至清代葉天士、魏玉璜等醫(yī)家又認(rèn)識到柴胡疏肝有帶動肝陽之弊端，常取用川楝。歷代醫(yī)家就是這樣通過不斷實踐，豐富了肝病證治的經(jīng)驗。
當(dāng)然，肝陰已傷，肝郁較甚者，柴胡不是絕對不能用，如清代高鼓峰，就有柴胡與生地并用的方法。可見中醫(yī)學(xué)既有規(guī)律可循，又沒有一成不變的模式。
慢性肝炎癥見情懷抑郁，胸悶不舒，欲噯不爽，兩脅脹痛，食欲不振，舌苔薄膩，或上有垢濁，脈弦或濡滑，為肝失疏泄，影響脾胃運化功能，濕濁內(nèi)阻，氣機不暢。
其治療必須遵照古人“疏肝毋忘和胃”之說，以疏肝為主，參用健脾和胃之品，可選柴胡疏肝散(四逆散加制香附、川芎)化裁，加蠶沙以泄?jié)?，薏苡仁、茯苓、半夏、豆卷化濕和?/span>。若郁久化熱，小溲色黃者，去川芎，加梔子、蒲公英清泄之。若久病傷陰，癥見烘熱體倦，口干思飲，兩脅疼痛，情緒易于激動，大便于結(jié)，舌紅，苔少而干，脈弦略數(shù)，當(dāng)以柔養(yǎng)為主。因肝腎同源，肝陰受損日久，勢必下汲腎陰，故此類證候之特點是伴見腎陰虧虛。
筆者認(rèn)為養(yǎng)肝需參益腎，方能提高療效，常取高鼓峰舒肝益腎湯化裁。此方是六味地黃湯加柴胡、白芍而成，既可養(yǎng)肝益腎，又能達肝郁，泄?jié)駸?。惟方中山萸肉有溫助肝陽之弊，不妨刪去，加女貞子、旱蓮草清滋之晶。若陰虛不耐柴胡升疏者，可用川楝、生麥芽、白蒺藜代之。烏雞白鳳丸移治肝腎兩虧之慢肝而肝功能異常者，可降低轉(zhuǎn)氨酶及麝濁，升高白蛋白。
二、扶正與驅(qū)邪
慢性肝炎多由急性肝炎演變而來，而濕熱疫毒又是導(dǎo)致急性肝炎之主因，所以驅(qū)邪仍是慢肝治療中的重要環(huán)節(jié)。但不可把驅(qū)邪機械地理解為清熱解毒，一味追求降低肝功指標(biāo)則是片面的。按照中醫(yī)學(xué)的觀點，“邪之所湊，其氣必虛”，“空虛之處，便是容邪之所”，慢肝的病理變化，同樣離不開邪正之紛爭。治療也必須正確地運用扶正驅(qū)邪，或在驅(qū)邪中不忘扶正的指導(dǎo)思想。慢肝多屬虛實挾雜，正虛多由實邪留連日久而來，而只有肝氣得舒，脾胃才能健運；瘀血得去，新血才能化生，故應(yīng)攻補兼施，權(quán)衡適度，始收佳效。
慢性肝炎用補法，必須在明確病位的基礎(chǔ)上，區(qū)別其為陰虛，抑為陽虛，方能對癥下藥。凡陰虛者，宜補而兼清；凡陽虛者，宜補而兼溫。病由肝而起，傳脾而盛，傳腎更劇。從肝、脾、腎損傷之程度，可以測知病情之輕重。
凡肝脾陰傷，癥見爪甲少華，口干溲黃，烘熱肢軟，納谷不馨，食后脹悶不適，大便干結(jié)，兩脅脹痛，舌紅苔少，脈細(xì)略數(shù)者，當(dāng)以養(yǎng)肝濡脾為主，參以和中助運之晶。此癥不宜用參、芪溫補，用之反覺脹悶不舒?？扇〈髣S精為主(一般用30克)，配合枸杞、沙參、山藥、首烏、雞血藤等，佐以川楝、木瓜、生麥芽等為基本方，隨癥化裁。氣陰兩傷，可重加太子參。方中黃精滋養(yǎng)生津，平補肝脾腎；木瓜酸能生津，又可利肝，且能入脾消脹，為陰傷而木橫之良藥，均值得選用。
慢肝傷陰最多，但亦有傷及肝陽者。陽虛氣弱，則肝用不及。其主要臨床表現(xiàn)為疏泄無力，癥見面色灰滯，氣短乏力，不耐疲勞，稍勞則精神倦怠，納谷乏味，食后腹脹，大便于溏不一，小溲時黃，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡，苔白。陽虛往往有怯冷之表現(xiàn)，臨床不難辨識。
對肝氣虛的治療，近賢張錫純提出黃芪是補肝氣的良藥。筆者治肝氣虛者，亦喜重用黃芪(30～60克)，配合當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、杜仲、川芎、生姜、大棗為基本方(當(dāng)歸補血湯合桂枝湯加味)。
若陽虛怯冷，則加鹿角膠、附子、仙靈脾。臨床上還可見到一種情況，病人既有肝陽虛衰的一面，又有疫毒深藏的一面，除上述見癥外，伴見口苦、溲赤。此時，不妨溫陽與解毒并進。溫陽藥能振奮機能，提高機體抗病能力；而解毒藥則有直接針對病原之意圖?？稍谏戏交A(chǔ)上，加用板藍根、黃柏、丹皮、白花蛇舌草等。
慢肝進一步發(fā)展，還會出現(xiàn)肝腎精血虧損，癥塊癖積的見證。
患者面色晦暗，肌膚甲錯，脅肋刺痛，肝脾腫大，質(zhì)較堅硬，伴見肝掌、蜘蛛痣，舌見紫色或瘀斑，脈細(xì)弦。婦女則月經(jīng)量少或閉經(jīng)。檢查肝功能可見白蛋白／球蛋白比例倒置，TTT、TFT、ZnTT陽性，免疫功能低下。此時單純使用扶正或攻堅破積一法，都不能吻合病機。多年來，筆者使用白擬之“復(fù)肝丸”，尚稱應(yīng)手。1963年，此丸之臨床應(yīng)用在《中醫(yī)雜志》披露后，各地重復(fù)驗證，證明其對慢肝之癥塊癖積及早期肝硬化，確有改善癥狀與體征，促進肝功能好轉(zhuǎn)之療效。
處方：紅參須、參三七各40克，地鱉蟲、紫河車、穿山甲、姜黃、郁金、雞內(nèi)金各100克，研極細(xì)末；另用虎杖、石見穿、糯稻根各250克，煎取濃汁，與上藥粉泛丸如綠豆大。每服3克，每日2次，食前服。1個月為一療程，一般服2～3療程，可獲穩(wěn)定或基本治愈。
本方取紫河車大補精血，紅參須益氣通絡(luò)，二味用以扶正；三七活血止血，散瘀定痛；地鱉蟲破瘀消癥，和營通絡(luò)；更加郁金、姜黃疏利肝膽，理氣活血；雞內(nèi)金、炮山甲磨積消滯，軟堅散結(jié)，故補不壅中，攻不傷正，小量常服，確有使癥積潛移默消，肝實質(zhì)改善與恢復(fù)之功。但是，對于肝膽濕熱壅遏，轉(zhuǎn)氨酶明顯增高者，此丸不宜早用，必須待濕去熱清，方可斟酌用之。
三、在氣與在血
對慢肝之各種癥候，區(qū)別是在氣分或在血分，有利于把握病理層次，故不容不辨。
所謂在氣，指慢肝因氣機失調(diào)所導(dǎo)致的一系列病理變化，如肝氣郁滯，濕熱壅遏；或脾虛氣弱，濕濁不化等。對前者，可選小柴胡湯加枳殼、瓜蔞皮、郁金(宜大量，一般用30克，可使轉(zhuǎn)氨酶迅速下降，并有利于肝臟之回縮)宣通氣機，薏苡仁、茯苓、滑石淡滲利濕；對后者，當(dāng)取補中益氣湯為主方，方中妙用升麻、柴胡二味，柴胡除升陽外，亦有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒，故慢肝以脾虛為主要見證者，選此湯為優(yōu)。
所謂在血，是指病邪由氣入血所產(chǎn)生的一系列病理變化，或氣滯以致血瘀，或熱毒入血而耗血動血。而病程已久，正氣不足，濕熱病邪混入血絡(luò)之中，亦屬于血分之證治范圍。
慢肝以肝脾虛損為本，血瘀為標(biāo)。其血瘀之表現(xiàn)，主要有氣虛血瘀和陰虛血瘀之不同。筆者對氣虛血瘀，喜用黃芪配莪術(shù)，山藥配雞內(nèi)金兩個對藥，其中黃芪、山藥均需重用到30～60克，隨癥加用丹參、石見穿、參三七、郁金等。陰虛血瘀，當(dāng)養(yǎng)陰化瘀，軟堅散結(jié)，可用一貫煎加丹參、澤蘭、牡蠣、庵茼子等。
熱毒入血，有出血傾向者，往往鼻衄、齒衄時見，口干口苦，或伴見午后低熱，夜有盜汗，或大便干結(jié)難解，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦?guī)?shù)。亟當(dāng)清營解毒，可取犀角地黃湯為主方，其中犀角可用水牛角代之，用量30～60克，其效始顯。隨證加用大小薊、貫仲、白薇、枸杞子、女貞、旱蓮草、鱉甲等。若熱毒耗灼真陰，大便干結(jié)，可暫加大黃泄熱通腑。
久病入絡(luò)。其特點，肝區(qū)疼痛，牽及背部，舌質(zhì)有紫氣，苔薄膩，脈弦澀，肝功能長期不正常?？捎谩督饏T》旋復(fù)(覆)花湯為主方，取茜草代新絳。藥選旋覆花、茜草、丹參、澤蘭、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、參三七等。不效，需參用蟲類藥。筆者選用九香蟲、全蝎、參三七各等分，研細(xì)末，膠囊裝盛，每服5粒，每日3次，收效甚佳。蟲類藥對慢肝之治療，大有前途，值得進一步加以研究與應(yīng)用。
四、討論
1．慢性肝炎多系濕熱深伏，或濕熱殘留不盡，而正氣偏虛者。所以在治療上，既要清除濕熱，又要針對陰陽、氣血、臟腑之寒熱、虛實，靈活機變，邪去則正安，正勝則邪卻。
2．慢肝之飲食問題：慢肝之成因都與過食膏粱肥甘有一定關(guān)系。多數(shù)患者因長期大量吃糖、雞蛋、牛奶等，雖體重增加，但sGPT多有反復(fù)，部分患者pB旨蛋白和甘油三脂均高于正常。因此慢肝飲食也應(yīng)當(dāng)辨證分析，區(qū)別對待。若屬正虛邪實而邪實為主時(如慢活肝)，高蛋白飲食當(dāng)不用或少用。若虛實并重，可酌加蛋白飲食，但不可過量。若以脾氣虛為主，蛋白飲食當(dāng)從小量開始，逐漸增加，若急于滋補，易導(dǎo)致“食復(fù)”。
3．慢肝的休息問題：“肝為罷極之本?！甭位颊弑仨氉⒁膺m當(dāng)休息，因肝藏血，勞累過度，易耗傷肝血，不利于疾病之恢復(fù)。同時注意調(diào)攝情志和調(diào)理飲食。適量鍛煉，如氣功、太極拳，亦有助益。
4．慢肝與眼之關(guān)系：“肝開竅于目”“目受血而能視”。肝病既久，陰血耗傷，往往出現(xiàn)視力疲勞、下降、視物模糊及復(fù)視，同時眼血管有顯著變化。凡肝經(jīng)疫毒熾盛，病勢活動進展者，眼血管擴張、彎曲、鮮紅；病情穩(wěn)定則血管變細(xì)伸直，顏色轉(zhuǎn)為淡紅，趨向正常，于診斷有參考價值。
5．關(guān)于HBsAg轉(zhuǎn)陰的問題：肝炎的病理變化，與濕熱、疫毒、肝郁、脾虛、血瘀均有密切關(guān)系，除應(yīng)堅守“辨證審因”“因證論治”之原則外，下方可供參用：
生黃芪20克，雞骨草、白花蛇舌草、虎杖、丹參各30克，夏枯草、貫眾、甘草各10克。每日1劑，水煎服。多數(shù)可以陰轉(zhuǎn)。
6．關(guān)于降低轉(zhuǎn)氨酶的問題：除應(yīng)堅守辨證論治原則外，單味藥和經(jīng)驗方亦可參考：
①用五味子粉或五味子制劑，頗有佳效，但常有1／3的患者出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，若繼續(xù)使用，仍然有效。筆者認(rèn)為，凡苔膩、脘脹、納呆者，暫不宜使用，或先服健脾滲濕之品，待脾健濕化后，再服為宜。
②夏枯草、虎杖、垂盆草、龍膽草等用于濕熱偏盛者為宜；或于辨治方中加入生白芍、生山楂，對轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)不降者也有佳效。
7．關(guān)于長期黃疸不退問題：對慢肝黃疸長期不退者(膽汁郁積型)，筆者常用大黃、丹參、豨薟草(需用30～45克)為主，隨癥加味，奏效較佳。
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