2017-01-11
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I 導(dǎo)讀：柯韻伯先生謂桂枝湯為仲景“群方之魁”。其組方嚴(yán)謹(jǐn)，又暗藏深刻的醫(yī)理，故用之臨床加減靈活。本文陳瑞春先生條分縷析了桂枝湯類組方醫(yī)理，詳細(xì)闡述了桂枝湯類兼證以及變證，又結(jié)合臨床醫(yī)案具體展示其用法。深度好文，值得一看。
桂枝湯類方探討
《傷寒論》中的桂枝湯類方，僅只有19味藥，而演變?yōu)?0余方，可見仲景組方的原則性和靈活性。通過桂枝湯類方的討論，可以進一步體現(xiàn)“辨證施治”的特點。現(xiàn)就桂枝湯類方的若干問題，作一粗略的歸納和探討。
一、桂枝湯概說
桂枝湯方是由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五味藥所組成。論其性味，桂枝性溫味辛甘，芍藥性微寒味苦酸，甘草炙用性微溫味甘，生姜性溫味辛，大棗性微溫味甘，諸藥合用具有辛甘苦酸四味，是調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽的良方。論其組織，桂枝湯是由兩隊藥所組成，桂枝配甘草入生姜，辛甘溫養(yǎng)陽氣，亦即辛甘化陽之意；芍藥伍甘草入大棗，酸甘滋養(yǎng)陰血，亦即酸甘化陰之義?？马嵅f“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。”還有的醫(yī)家說，桂枝湯是“無汗能發(fā)，有汗能收”之劑，這樣估價（釋：估價即對人或事物給以評價）桂枝湯的作用是很確切的。因為桂枝湯方的組織，“陽中有陰，剛中有柔；攻中有補，發(fā)中有收?！彼哉f，桂枝湯的功用并非是單方面的。
概括地說，桂枝湯方的組織包含了“對立統(tǒng)一”的辯證法則，方中既有陰陽的對立，又有動靜的結(jié)合，既相反而又相成，藥味之間互相是對立的，但又是以對方的存在而發(fā)揮自己的作用，以達到相對的統(tǒng)一。這就是桂枝湯被稱為“群方之魁”的理由所在。
有人認(rèn)為，桂枝湯的作用，是培養(yǎng)汗源，取正汗以祛邪汗。如果說從桂枝湯的主治功用來看，筆者是贊同這一說的。因為桂枝湯確有培補中焦、興奮胃氣之功。谷氣旺盛，汗源則充沛。所以說服桂枝湯后所取之汗是正汗，正汗出而使?fàn)I衛(wèi)不和的邪汗自止，這是符合病機的。同時，結(jié)合方后“……服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”的服法來看，培養(yǎng)汗源，取正汗的用意就不言而喻了。
此外，前人有“桂枝下咽，陽盛則斃”之戒，這是指桂枝湯全方而言，非指桂枝單味藥。如果說桂枝單味藥，也能下咽則斃，那就又當(dāng)別論。還必須指出，仲景提出“酒客”不可用桂枝湯。這是因為桂枝湯方具有辛溫助陽、攻中有補的作用，所以凡是濕熱蘊中、陽熱內(nèi)盛者，無疑是不能用桂枝湯，這是有臨床意義的。
二、桂枝湯證的本證
桂枝湯證的本證，即是太陽表虛證?！秱摗氛f：“太陽中風(fēng)……嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！庇终f：“太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之?！痹俳Y(jié)合“太陽病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！钡仍木C合來看，桂枝湯證必須具備頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)寒、自汗出、脈浮緩、舌苔薄白等主癥。因為太陽主一身之表，風(fēng)寒之邪客于肌表，在表之衛(wèi)氣不固，內(nèi)外合因，邪正交爭于體表，營衛(wèi)不和，臟無他病。所以，發(fā)熱自汗出、惡風(fēng)、脈浮緩是桂枝湯證的辨證要點，也是區(qū)別于表實證的鑒別之處。
三、桂枝湯證的兼證
桂枝湯證的兼癥，內(nèi)容繁多，牽涉面廣，在《傷寒論》中占有極為重要的位置。茲分述于后。
（一）兼項強癥
太陽的經(jīng)腧部位為寒邪所束，經(jīng)氣不舒，表現(xiàn)為“項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)”，用桂枝湯解肌，加葛根以散經(jīng)腧之邪。此即論中“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”的意思。這與表實無汗之“項背強幾幾”比較，一者有汗，一者無汗，有表實與表虛之別。臨床用本方治“落枕”，療效甚捷，亦有經(jīng)年項部不適者用之亦驗。近年用本方加生黃芪、姜黃、秦艽之類，治療頸椎增生癥，亦能改善癥狀，獲得療效。
（二）兼喘癥
凡有宿喘之人，多有肺氣不足，新感風(fēng)寒，可以用桂枝加樸杏湯主治，《傷寒論》說“喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！钡珣?yīng)明確，本方用于喘家，應(yīng)有表虛證悉具，如系表實兼喘似無效益。若與小青龍湯比較，彼則重在寒水射肺，有飲邪可征；此則以喘為著，且有表虛諸癥。至于論中“太陽病，下之微喘者，表未解故也”，仍主以桂枝加樸杏湯，這就應(yīng)當(dāng)活看。因為它只是下后表未解的治法，既不能認(rèn)定“微喘”一證，亦不可執(zhí)定桂枝加樸杏一法。
（三）兼風(fēng)濕證
《傷寒論》說：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之?！边@是太陽病的類似癥，屬雜病范疇?！秲?nèi)經(jīng)》稱為痹癥。日人丹波元堅說：“風(fēng)非中風(fēng)，蓋總括風(fēng)寒之詞。”體現(xiàn)了《素問·痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的意思。三氣雜合的痹證，與風(fēng)寒致病雖有類似之處，但性質(zhì)上又略有區(qū)別，臨床證候亦不盡相同。本方實即桂枝湯去芍加附子，且附子用量(三枚)特大，皆在驅(qū)散寒濕以鎮(zhèn)痛，有別于回陽救逆的附子之用法。若“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的風(fēng)濕留著關(guān)節(jié)證，則用甘草附子湯，溫經(jīng)散寒以定痛。
（四）兼郁熱證
《傷寒論》說：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯。”此即太陽表邪未解，因循失汗，里熱已成。究其病機亦屬表實內(nèi)傳陽明，故必有口渴、心煩、舌苔薄黃、脈浮數(shù)等癥，若與大青龍湯比較，病機大致相同，且二者的禁忌一樣。所不同者僅病勢有輕重之別，應(yīng)當(dāng)細(xì)辨。
論中還有太陽病發(fā)熱惡寒，熱多寒少，面有熱色，不能得小汗出而身癢，用桂枝麻黃各半湯；或如瘧狀一日再發(fā)的用桂枝二麻黃一湯，前者發(fā)汗力較強，后者發(fā)汗力稍遜，二者皆屬于桂枝湯的權(quán)變法。
（五）兼陽虛證
本證是表虛證的常見證，柯韻伯說：“太陽病……虛則易陷少陰”，證之臨床確實如是。如表病汗不如法，損傷心陽，以至心下悸欲得按，用桂枝甘草湯主治，二味扶陽補中，是陽虛之輕證，筆者常以此方合枳實栝萎薤白半夏湯，治胸痹短氣，屬痰濁閉阻心陽者，常獲療效。又如“發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸”的表邪未解、衛(wèi)陽已虛之證，用桂枝加附子湯主治，其效甚捷，往往以小劑一、二服即取效。再如，燒針令汗發(fā)奔豚的桂枝加桂湯，是屬心陽損傷，寒氣乘之上犯。其實，未經(jīng)發(fā)汗，素稟陽氣不足而見“氣上沖”者，用之亦驗。他如桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，以及桂枝甘草龍骨牡蠣湯等，均屬汗后傷陽，隨其病機不同，變證各異，而以桂枝湯為基礎(chǔ)加減運用，其辨證立法、組方用藥都是十分嚴(yán)密的。
（六）兼營虛證
《傷寒論》說：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲”的汗多傷營血證，用新加湯主治。因為桂枝湯原方旨在調(diào)和營衛(wèi)，但因汗出過多而使?fàn)I血耗損過甚，故加芍藥以滋養(yǎng)營血，復(fù)加人參以補汗后之虛，所以能治營血失養(yǎng)的身痛癥。本方與后世補中益氣湯加桂枝治氣虛感冒身痛，一則偏重營弱，一則偏重氣虛，兩相比較，病機殊別，各有側(cè)重。
（七）兼里實證
本太陽病下后大實痛，是因腐穢積滯于腸胃，其病屬實，用桂枝加大黃湯除邪止痛。許宏說：“表邪未罷，若便下之，則虛其中，邪氣反入里?！裘}沉實，大實而痛，以手按之不止者，乃脾實也，急宜再下，以桂枝湯以和表，加大黃以攻其里?！痹S氏補出了脈沉實、按之痛不止的腹癥，這樣更為貼切。但此證屬太陰，是否當(dāng)行大黃之攻下，尤當(dāng)審慎，不可粗疏。至于桂枝加芍藥湯所主治的腹?jié)M，是陽邪下陷，脾氣不和，這里就不贅述。
四、桂枝湯證的變證
桂枝湯證的變證，與上述兼證稍有不同，其所同者是表虛的變證，雖以桂枝湯之法，而易桂枝湯之方，這就有必要分開來論述。
（一）陽虛停水證
《傷寒論》說：“……心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！北緱l應(yīng)與《金匱》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，其脈沉緊”和“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！钡群蠀ⅰＲ驗槠⑽钢嘘柌蛔?，水氣內(nèi)停，蒙閉清陽；有形之飲停聚中焦，故頭眩心下痞滿，用苓桂術(shù)甘湯健脾利水以化飲。這就是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的意思。
此外，苓桂甘棗湯證，是因汗后欲作奔豚，其人臍下悸，屬心陽不足，下焦水氣偏勝，故變桂枝湯為苓桂甘棗湯以利水氣，平?jīng)_逆。至于桂枝去桂加苓術(shù)湯，病機與上述有相同之處，但因其去桂去芍爭議甚多，這里就略而不談。
（二）中陽不足證
《傷寒論》說：“傷寒二、三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。所謂二三日是指未經(jīng)汗吐下而“心中悸而煩”，《醫(yī)宗金鑒》說：“心悸而煩，必其人中氣素虛”。故用小建中湯補虛建中。論中尚有土虛木旺、木抑土中的“腹中急痛”，亦可用上方主治，其所以悸煩腹痛均可以小建中湯治療，因為甘藥之用，足以資養(yǎng)脾胃，生長營血，所謂“肝得之而木氣疏和，心得之而火用修明”，故腹中急痛、心悸而煩二者都能獲效。
五、病案舉例
桂枝加附子湯案
吳XX，男，32歲，農(nóng)民。1970年3月就診?；颊咭騽趧訒r淋雨，當(dāng)晚頭身重痛，惡寒發(fā)熱無汗，次日就診時，體溫38.8℃，脈象浮數(shù)，舌苔薄白，二便如常，不嘔不渴。已用羌活，獨活、荊芥、防風(fēng)、蔓荊子、川芎、白芷等祛風(fēng)勝濕藥，服1劑，汗出甚多，身痛反劇，不發(fā)熱，身寒怕冷，圍帳覆被而睡且身不熱，體溫36.5℃，舌苔白潤，脈象微細(xì)。處方：制附片6克、桂枝6克、西黨參15克、白芍6克、炙甘草5克、生姜3片、大棗3枚。服1劑后，肢體暖和，惡寒減輕，汗少身不痛。繼服1劑后，惡寒知饑索食，諸癥痊愈。休息2天后恢復(fù)勞動。
按：風(fēng)寒外感雖未用麻桂發(fā)汗，而祛風(fēng)勝濕藥亦可過汗。本例即發(fā)汗傷陽，故汗后身寒更甚，用桂枝加附子湯溫陽益衛(wèi)，加黨參益氣補虛而獲效。
桂枝加葛根湯案
宙XX，女，41歲，教師。1978年2月初就診。自述頸項部不靈活，轉(zhuǎn)動不自如已2~3個月，且伴有上肢麻木感，手臂舉動不便，其他如常。脈緩，舌苔薄潤。當(dāng)即以桂枝加葛根湯方數(shù)劑，并囑其攝片檢查。
二診，經(jīng)X線攝片檢査，確診為頸椎增生癥，并訴服前方后，頸項部略感轉(zhuǎn)動靈活，脈舌均正常。處方：桂枝6克、赤白芍各6克、生黃芪15克、秦艽10克、姜黃10克、葛根15克、生姜3片、大棗3枚、炙甘草5克，服20余劑，自覺頸部俯仰靈活，手麻木減輕。近1年多，病未復(fù)發(fā)。
按：此雖頸椎增生癥，表現(xiàn)仍為“項背強幾幾”，病位屬太陽經(jīng)，故以桂枝湯滋陰養(yǎng)陽，加益氣活絡(luò)升津藥取得近效。是否能鞏固，還有待長期觀察。
桂枝甘草湯案
王xx，女，41歲，教師，1978年4月初就診。
主訴：胸閉悶憋，時而感氣促，氣不足息，喜歡嘆氣，遇陰雨天，胸悶更甚，心悸心慌，疲乏無力，舌苔白潤滑，脈緩而弱，偶見間歇。心電圖正常。診為心陽不足、胸陽閉阻。擬用桂枝甘草湯合枳實栝萎薤白湯加味。處方：桂枝6克、生黃芪15克、瓜蔞殼20克、薤白12克、枳殼10克、炙甘草10克、橘絡(luò)10克，服5劑。
二診，服前方后，胸悶減輕，心胸舒暢而歡快，不嘆氣，心悸減，脈息平和無間歌。守前方加黨參15克，繼進5劑。
三診，服前方10余劑，諸癥已罷，一切正常。矚其服歸脾丸以善后調(diào)理。隨訪至今，心悸氣短之癥未復(fù)發(fā)。
按：桂枝甘草湯溫養(yǎng)心陽，加參芪益氣，合枳實栝蔞薤白湯宣通胸陽，故能主治心悸氣短的胸痹證。如確診為冠心病者，加活血化瘀藥合用，亦可緩解癥狀，能獲近期療效。
桂麻各半湯案
王XX，女，28歲，工人，1979年2月就診。病者患蕁麻疹多年，經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遍身瘙癢，尤以身體暴露部分疹塊特多，癢得難以堅持工作。檢查所見，頭面四肢一經(jīng)風(fēng)吹即起紅色疹，高出于皮膚，瘙癢特甚，煩躁不寧，飲食無異常，二便正常，月經(jīng)先期。脈息如常，不緩不緊，舌苔薄潤。曾服清熱祛風(fēng)涼血藥，以及西藥鎮(zhèn)靜劑、抗過敏藥均罔效。姑擬麻桂各半湯合四物湯試治。處方：麻黃5克、桂枝5克、赤白芍各6克、杏仁10克、生地15克、當(dāng)歸10克、川芎5克、甘草5克、路路通15克、生姜3片、大棗3枚。服5劑。
2個月后，曾為她診治的醫(yī)師轉(zhuǎn)告，病者服上藥5劑后，疹塊消失，病未復(fù)發(fā)，一切良好。
按：麻桂各半湯本為治風(fēng)寒外束于皮膚之表證，合變通四物湯，養(yǎng)血良血以疏風(fēng)，內(nèi)外合治，故能主治本證。
苓桂術(shù)甘湯案
黃XX，女，42歲，技術(shù)員，1973年4月就診?；颊弑淮_診為“風(fēng)濕性心臟病”，已多次住院治療，病史3年。胸悶心悸心慌，面部及兩腳浮腫，呼吸氣短，喘咳吐稀痰，甚至口唇發(fā)紺，惡寒身形振顫，睡寐不寧，食少腹脹，大便稀溏，小便短少，脈細(xì)弱，舌苔白潤質(zhì)淡。用苓桂術(shù)甘湯加味試治。處方：茯苓15克、白術(shù)12克、桂枝10克、炙甘草10克、廣陳皮10克、法半夏10克、生黃芪15克、防己10克、車前仁12克。服5劑。
二診，服前方后，心悸、浮腫減輕，呼吸較暢利，咳減痰少，小便增多，食納稍增，脈仍細(xì)弱，舌苔薄白潤，守前方加制附片10克，繼服5劑。
三診，前方繼進5劑后，心悸浮腫再度減輕，呼吸均勻，唇不發(fā)紫，不惡寒，咳仍吐稀痰，睡寐安寧，脈緩而弱，舌質(zhì)淡紅苔白。處方：制附片10克、生黃芪15克、桂枝6克、白術(shù)12克、茯苓15克、炙甘草10克、法半夏10克、五味子5克、黨參15克，服5劑。
四診，上藥服10余劑，諸癥悉減，浮腫消退，心不悸，咳減痰少，飲食倍增，脈緩有力，舌苔薄潤。囑前方再進10劑以鞏固療效。
兩年后隨訪，病者堅持上半班。如遇心悸發(fā)作，或感冒引起身痛，胸悶心悸，即用第三診方，服數(shù)劑后諸癥悉減，至1978年底，患者陸續(xù)服上藥近100余劑，體略發(fā)胖，病未復(fù)發(fā)。
按：本案雖為“風(fēng)心”病，但究其病機，乃中陽不足，痰飲停聚，故用苓桂術(shù)甘湯加味主治。由于病者素體脾腎不足，癥藥相符，雖長期服用，未見不良反應(yīng)，且成了常備之藥。
總之，桂枝湯及其類方，在《傷寒論》中占有極為重要的位置。這一類方是圍繞著桂枝湯加減化裁，既可治外感疾病，也可治內(nèi)傷雜病，臨床運用甚廣。對于其病理藥理如何用現(xiàn)代科學(xué)的手段進一步研究，使它的適應(yīng)癥、臨床指征更加明確，便于掌握運用，還有許多工作要做，有待于整理提高。
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