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241、大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承氣湯。

【原文析義】

  241條指出大下后燥屎復結的證治。陽明腑實重證，有大下而愈者，當大便通暢，脈靜身涼，腹無所苦；亦有下后邪熱未清，燥屎復結者。今大下后又六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛，這是下后邪熱未清，宿食未盡，燥熱與宿食又重新結聚形成燥屎，阻塞腸間，屬一下不解，仍可再下之證，故宜用大承氣湯以瀉熱通腑，下其燥屎。本條下后六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛，自是辨大承氣湯證的關鍵。如不大便，心煩腹?jié)M，結實未甚當用小承氣湯。若下后心煩，譫語，不大便，蒸蒸發(fā)熱，則治宜調(diào)胃承氣湯。太陽病有一汗表邪不解而再汗之法，陽明病亦有一下腑實不除而再下之法。能否再汗與再下，均以辨證為依據(jù)。

242、病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也。宜大承氣湯。

【原文析義】

242條論述燥屎形成的又一種情況。陽明病一般為小便利，則大便硬，即所謂“若小便利者，大便當硬”。然臨床癥狀千變?nèi)f化，絕非小便利大便硬一種情況。本條所述即為燥屎內(nèi)結的另一種臨床見證：即小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥。本證由于陽明腑實，燥屎內(nèi)結，腑氣不通，故大便乍難，即大便硬而難出。復因小便不利，而津液又未至枯竭，則是部分津液尚能還入腸中，所以燥屎雖結，但有時又呈現(xiàn)大便乍易之象。因燥屎內(nèi)結，邪熱深伏于里，不能發(fā)泄于外，故時有微熱；腑氣不通，濁邪上干于肺則喘；上犯清空則眩冒。因喘冒癥狀嚴重，故不能臥寐。此時，即使外無大熱而為微熱，大便乍難乍易而非數(shù)日不行，仍屬燥屎內(nèi)結，陽明腑實之重證，故宜用大承氣湯攻下燥屎。

251、得病二三日，脈弱無太陽柴胡證，煩躁心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。須小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承氣湯。

【原文析義】

主要論述陽明病中辨小便以測大便的方法。

251條辨陽明實證時大、小便的關系，并提示陽明里實不典型時，攻下宜慎。得病二三日，既無太陽表證，又無少陽柴胡證，而有煩躁，心下硬，為里熱盛實之象。遷延至四五日，知熱實更加深入陽明，但其人脈弱，提示中氣不足；尚能食，提示腑氣尚未閉阻。故只可與少量小承氣湯以微通腑氣，使患者得以小安。至六日仍煩躁、心下硬滿而不大便的，可再與小承氣湯一升，以通腑導滯泄熱。如此謹慎徘徊，主要是因其人脈弱，正氣不足的緣故。雖有實邪，也當慎用峻下。

若不大便六七日，且不受食，似是腑實燥結的大承氣湯證，但小便少，則提示津液尚能還入胃腸，大便雖初頭硬，其后必溏，還沒有完全結成硬便。此時妄用攻下，必致脾胃受傷而大便稀溏。

“須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯”是緊承煩燥、心下硬、不大便而來，說明陽明病中欲知大便是否成硬，既應審其能食與不能食，又要觀其小便利與不利。若小便利者，是燥熱逼迫津液偏滲膀胱，胃腸津液竭乏，大便必然結硬，如此方可與大承氣湯攻之。

編輯：陳瑤