苓桂術(shù)甘湯加減治療眩暈失眠案 | 師門大講堂分享
原創(chuàng)
夏利平
肖相如頻道
2023-05-29 07:02
發(fā)表于北京
收錄于合集
#肖相如師門弟子特輯
4個(gè)
導(dǎo)讀：夏利平是肖相如老師的六期弟子。文中案例詳細(xì)記錄了她運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療陽虛水泛的典型案例，歡迎討論。苓桂術(shù)甘湯加減治療眩暈失眠案
尊敬的師父，各位師兄師姐、師弟師妹大家好。今天很高興有機(jī)會(huì)與大家分享我的一則病例：既往史：患者暈厥幾乎每周發(fā)作一次，無法正常上班；平素有失眠，每晚僅可睡2-3小時(shí)，有高血壓病史，一直服用西藥控制血壓；每次暈厥發(fā)作時(shí)自覺有一股氣從腹部上來撞到心胸，心下逆滿，手足冰涼麻木，而后不省人事，移時(shí)蘇醒如常。患者自述平時(shí)久坐后起身就會(huì)頭眩，經(jīng)常要納氣才會(huì)舒適。每次暈厥去醫(yī)院檢查，都查不出任何原因。刻下：面色發(fā)黑，舌淡胖大、邊有齒痕，苔白膩；脈沉緊，推筋著骨才可摸到。血壓：150/95mmHg，心率：50次/min。用藥：茯苓8.5g，桂枝7g，白術(shù)4.5g，炙甘草4.5g，肉桂7g，熟附子7g。以上濃縮藥粉（1g≈10g飲片），分14包，7天服完，每天早晚各一次。反饋：患者住在伯明翰，我在倫敦，所以每次看病不是很方便，兩周后，患者反饋上述癥狀改善很多，沒有再發(fā)生暈厥，體力和全身狀況也大有好轉(zhuǎn)。因?yàn)殚L期沒有上班，經(jīng)濟(jì)上很緊張，所以她就去上班了。患者自述諸癥向好，唯獨(dú)失眠不見好轉(zhuǎn)。查體：血壓：150/90-100mmHg，心率：50-60次/min。舌依然胖大，但舌邊齒痕明顯減少，苔也不是很白膩了；脈象也有好轉(zhuǎn)，但仍然是沉脈。用藥：茯苓42g，桂枝21g，白術(shù)28g，炙甘草14g，柏子仁14g，五味子14g，五加皮14g。以上濃縮藥粉，分28包，14天服完，每天早晚各一次。患者自述仍然失眠，我考慮她長期服用降壓藥，副作用比較大，所以在原來苓桂術(shù)甘湯的基礎(chǔ)上，加了三草降壓湯和吳茱萸進(jìn)行治療。用藥：茯苓42g，桂枝21g，白術(shù)40g，炙甘草14g，吳茱萸14g，干姜7g，益母草42g，龍膽草14g，夏枯草28g，生姜36g，大棗14g。以上濃縮藥粉，分28包，14天服完，每天早晚各一次。反饋：2022年12月29日患者反饋：失眠好轉(zhuǎn)，晚上11點(diǎn)入睡可以一直到次日凌晨6點(diǎn)。繼續(xù)用上方鞏固，再服藥兩周。后續(xù)隨訪了解到她的降壓藥已經(jīng)從每天2粒減少到每天1粒。討論總結(jié)：這個(gè)患者是水飲內(nèi)停的問題，根源在于心脾陽氣不足，所以要以振奮陽氣為主。本證并沒有明顯的小便不利癥狀，所以利小便不易過度，方中都有甘草。然后本證是偏重于中、下焦廣泛區(qū)域的停水，而且水勢(shì)有上沖胸中之勢(shì)。患者心下逆滿，即胃脘部位有脹滿和上沖的感覺，這是因?yàn)槲戈柺軅?，水停胃脘，進(jìn)而上沖的原理。氣上沖胸只是心下逆滿癥狀的進(jìn)一步加重，不僅僅是脹滿的感覺，而且有明顯的上沖趨勢(shì)，對(duì)胸膈有頂撞、沖擊之勢(shì)。起床時(shí)或坐位起立時(shí)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５母杏X，這是水邪上沖頭目的表現(xiàn)，這種眩暈是陣發(fā)性的，遇到體位的改變就發(fā)作，過一會(huì)就緩解。這是因?yàn)轶w位改變引發(fā)顱腔內(nèi)水液的分布變化，造成頭眩。脈沉，沉主陽虛，故第一次用藥以苓桂術(shù)甘湯加肉桂、附子，第二次好轉(zhuǎn)后去肉桂、附子，加大茯苓、桂枝、白術(shù)的用量，再加柏子仁、五味子、五加皮以養(yǎng)心安神。第三次加用劉渡舟教授的三草降壓湯，以減少西藥降壓藥的劑量。我認(rèn)為這是一例用苓桂術(shù)甘湯治療陽虛水泛的典型案例，符合師父肖相如老師說的特異性方證的規(guī)律，即：氣上沖胸，起則頭眩，口不渴而小便利，舌質(zhì)淡而水滑，脈沉緊，即為苓桂術(shù)甘湯的特異性要素。見到這些要素就可以用苓桂術(shù)甘湯，苓桂劑中有：苓桂棗甘湯和苓桂姜甘湯。苓桂棗甘湯是水停下焦、小腹和肚臍周圍，其人臍下悸，肚臍下面覺得跳，欲做奔豚。苓桂姜甘湯是水停中焦胃脘、胃脘周圍及臍下，主要表現(xiàn)為心下悸。嚴(yán)重的陽虛水飲內(nèi)停，是真武湯證；陽虛水飲內(nèi)停兼有表證，屬小青龍湯證，小青龍湯證的表證和里飲都很嚴(yán)重；然后五苓散證，陽虛不是很嚴(yán)重，但膀胱氣化不利，口渴嚴(yán)重且有小便不利。以上是我對(duì)這些方證的粗淺體會(huì)和應(yīng)用，望老師和各位同門予以指導(dǎo)，謝謝！
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