第一節(jié)鑒別診斷
如果我們把神經(jīng)癥和精神病看做輕重完全不同的兩組病，那么，在同一時刻，這兩類診斷標(biāo)簽便是互相排斥的。這里所說的輕重是從三方面加以衡量的：癥狀自知力，對客觀現(xiàn)實(shí)歪曲的程度，社會功能受損害的程度。實(shí)際上，輕重兩極之間是犬牙交錯的，例如，某些強(qiáng)迫性神經(jīng)癥病人完全不能工作，而某些偏執(zhí)性精神障礙病人卻保持著相當(dāng)良好的工作能力。鑒于神經(jīng)癥和精神病的二分法存在著無法解決的困難，“ICD一10”的草案(1990)已經(jīng)宣布放棄這種做法，甚至連精神病(psychosis)一詞也拋棄不用，而只傈留精神病性(psychotic)一詞作描述之用。草案明確規(guī)定，精神病性只限于用以描述存在下述癥狀的情況：幻覺；妄想；顯著的興奮和活動過多；并非由于抑郁或焦慮、引起的嚴(yán)重而持久的社會性退縮；顯著的精神運(yùn)動性遲滯；緊張癥性(catatonic)藉為。
一、學(xué)習(xí)目標(biāo)
學(xué)會對神經(jīng)癥與正常心理、器質(zhì)性精神病、人格障礙的鑒別。
二、工作程序
(一)神經(jīng)癥與不健康心理狀態(tài)的分界線
許又新教授在《神經(jīng)癥》一書中，提出了的神經(jīng)癥臨床評定方法，簡潔、明快、實(shí)用。作為我們學(xué)習(xí)的內(nèi)容，承蒙許教授同意，特介紹如下：
1．神經(jīng)癥的臨床評定方法。
在精神科工作中，神經(jīng)癥與正常心理的分界線并不成為一個問題，因?yàn)榈骄窨凭驮\的病人，幾乎都是癥狀比較重且患病比較長的。但是，在內(nèi)科或基層保健室里，這個問題就會經(jīng)常發(fā)生。這里，關(guān)鍵在于深入了解病人的心理，弄清楚心里沖突的性質(zhì)。從現(xiàn)象或事實(shí)的角度來說，心理沖突有常形與變形之分。心理沖突的常形有兩個特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境直接相聯(lián)系，涉及大家公認(rèn)的重要生活事件，例如，夫妻感情不和，病人長期想離婚又不想離婚，十分苦惱；二是它有明顯的道德性質(zhì)，不論你持什么道德觀點(diǎn)，你總可以將沖突的一方視為道德的，而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。心理沖突的變形也有相應(yīng)的兩個特點(diǎn)：一是它與現(xiàn)實(shí)處境沒有什么關(guān)系，或者它涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，一般人認(rèn)為簡直不值得為它操心，或者使不懂精神病學(xué)的人感到難以理解，很容易解決的問題為什么病人卻解決不了。例如，某病人每天晚飯后就陷于吃藥還是不吃藥的痛苦沖突之中：吃藥怕肝硬變和上癮，不吃藥怕睡不著。這在不懂精神病學(xué)的局外人看來是不成問題的，想吃就吃，不想吃便拉倒，實(shí)在決定不了可以去問醫(yī)生，醫(yī)生叫你吃你就吃，醫(yī)生叫你別吃就不吃；二是它不帶明顯的道德色彩。如上例，你不能說吃藥和不吃藥何者道德何者不道德。心理沖突的變形是神經(jīng)癥性的，而心理沖突的常形則是大家都有的經(jīng)驗(yàn)。顯然，如果限于心理沖突的常形，甚至并沒有什么痛苦的心理沖突，那么，充其量只是心理生理障礙，而不是神經(jīng)癥。要注意的是，一旦出現(xiàn)頭痛、失眠、記憶差或內(nèi)臟功能障礙，原來不明顯的心理沖突便會尖銳化。也很容易發(fā)生變形，例如明顯的疑病癥狀。
心理沖突的揭示和分析需要精神病學(xué)知識和技巧，一般通科醫(yī)生可以用比較簡單而容易掌握的方法來進(jìn)行評定。這包括三方面：
(1)病程：不到3個月為短程，評分l；3個月到1年為中程，評分2；1年以上為長程，評分3。
(2)精神痛苦的程度：輕度者病人自己可以主動設(shè)法擺脫，評分l；中度者病人自己擺脫不了，需借別人的幫助或處境的改變才能擺脫，評分2；重度者病人幾乎完全無法擺脫，即使別人安慰開導(dǎo)他或陪他娛樂或易地休養(yǎng)也無濟(jì)于事，評分3。
(3)社會功能：能照常工作學(xué)習(xí)以及人際交往只有輕微妨礙者，評分l；中度社會功能受損害者工作學(xué)習(xí)或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或改變工作，或只能部分工作，或某些社交場合不得不盡量避免，評分2；重度社會功能受損害者完全不能工作學(xué)習(xí)，不得不休病假或退學(xué)，或某些必要的社會交往完全回避，評分3。
如果總分為3，可以認(rèn)為還不夠診斷為神經(jīng)癥。如果總分不小于6，神經(jīng)癥的診斷是可以成立的。4～5分為可疑病例，需進(jìn)一步觀察確診。要補(bǔ)充說明的是，對精神痛苦和社會功能的評定，至少要考慮近三個月的情況才行，評定涉及的時阿太短是不可靠的。
2．神經(jīng)癥與器質(zhì)性病的鑒別。
對每一位可疑的神經(jīng)癥病人都必需進(jìn)行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，這也是內(nèi)科和神經(jīng)科臨床工作中的日常實(shí)踐。
根據(jù)一次會晤或精神科檢查便下診斷，尤其是缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常是不可靠的。安排病人定期復(fù)診，例如一、兩周或一個月復(fù)診一次，多復(fù)診幾次總是可以確診的。精神科醫(yī)生下診斷，有時需有內(nèi)科和神經(jīng)科的檢查報(bào)告或病案記錄，有時需與家屬會晤，以了解有關(guān)情況和核對病人的敘述。
診斷神經(jīng)癥不能單純依靠排除。身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構(gòu)成神經(jīng)癥診斷的充分根據(jù)。反之，如果神經(jīng)癥癥狀典型而且持久[例如長期存在心理沖突的變形]，即使病人確有內(nèi)科疾病(如慢性肝炎，高血壓病，結(jié)核病等)，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。換言之，在某些情況下，我們必須下兩個診斷，即某種內(nèi)科疾病和神經(jīng)癥。這樣做不僅在理論上是站得住腳的，而且在治療上對病人也有好處，也就是醫(yī)生一方面治療內(nèi)科病，另一方面也同時針對神經(jīng)癥進(jìn)行相應(yīng)的治療，尤其是心理治療。對于暫時不能確診的病人，必須向病人做充分的解釋，解除病人不必要的顧慮。也防止病人在不同的科或醫(yī)院之間盲目地和焦急地跑來跑去。
3．神經(jīng)癥與人格障礙。
這并不是一個非此即彼的問題。近來，西方國家已經(jīng)通行多軸診斷。對于每一位精神科病人，除了臨床綜合癥的診斷外，都必須確定他有無人格障礙。這種做法有必要在國內(nèi)加以推廣。
據(jù)P．a(chǎn)'yre(1983)，神經(jīng)癥病人的40％有人格障礙。又據(jù)A．Sims(1975)，一組神經(jīng)癥病人追蹤12年發(fā)現(xiàn)70％有人格障礙，而對照組外科病人有人格障礙者只占25％。
因此，弄清楚每一位神經(jīng)癥病人的人格是重要的，這對治療和推斷預(yù)后都有必要。
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