初曉藝 王雁群
腹瀉病為多種病原、多種因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的一組疾病，當(dāng)今急性腹瀉病仍為發(fā)展中國家小兒死亡的主要原因，也是營養(yǎng)不良的重要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，除中國外，全世界每年有10億人患腹瀉，其中5億發(fā)生在發(fā)展中國家。我國衛(wèi)生部疾病控制司(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局)的調(diào)查結(jié)果顯示，我國每年有8.36億人次患腹瀉，其中5歲以下兒童占3億人次，腹瀉病年發(fā)病率約為0.7次/人，5歲以下兒童的年發(fā)病率平均為1.9次/人。
第一部分 小兒腹瀉案例
病例一
患兒，女，10個(gè)月，因腹瀉4天，發(fā)熱1天入院。
患兒4天前出現(xiàn)腹瀉，每日3～4次，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，大便次數(shù)增多，6～7次/天，為黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。有時(shí)伴有嘔吐，吐出為胃內(nèi)容物，吐后仍能進(jìn)食，胃納可，入院當(dāng)天發(fā)熱38.7℃。病程中一直服用口服補(bǔ)液鹽溶液補(bǔ)充液體，尿量多。無不潔飲食史。
體檢：T37℃，P 120次/分，R 30次/分，BP 11/7.5Kpa。神清，精神好，哭聲響亮，哭時(shí)淚多，口唇紅潤，前囟平，頸軟，心肺㈠，全腹平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，腸鳴音活躍。四肢暖，皮膚彈性好。
實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)㈠，糞輪狀病毒抗原㈠，血Na+135mmol/L，K+ 4.99mmol/L ，Cl-104 mmol/L，血CO2CP22mmol/L ，糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細(xì)菌生長。
分析：
1.病情特點(diǎn)：
女嬰，10個(gè)月，以消化道癥狀為主，表現(xiàn)為腹瀉：大便次數(shù)增多，6～7次/天，性質(zhì)，黃色水樣便，無粘胨、膿血，量中等。伴有嘔吐。發(fā)熱：T 38.7℃。尿量多.體征：T 37℃，HR120次/分，BP 11/7.5Kpa，精神好，淚多，口唇紅潤，前囟平，四肢暖，皮膚彈性好（脫水癥陰性）。腸鳴音活躍。輔助檢查：糞常規(guī)正常，電解質(zhì)正常，糞培養(yǎng)陰性。
2.診斷：嬰兒急性腹瀉（輕型）
3.診斷依據(jù)：大便次數(shù)略增多，性質(zhì)改變，腸鳴音活躍，無脫水及中毒癥狀，無電解質(zhì)紊亂。
4.治療方案：
(1)飲食治療：繼續(xù)喂養(yǎng)
(2)口服補(bǔ)液預(yù)防脫水；
(3) 藥物治療：蒙脫石散劑1g tid；枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒1g bid；對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑1.5ml prn
（4）觀察：大便次數(shù)及性質(zhì)，脫水體征，注意電解質(zhì)變化。
患兒經(jīng)上述治療后3天大便恢復(fù)正常，藥師建議給予葡萄糖酸鋅口服液，10～14天。
病例二
患兒，男，6個(gè)月，因“腹瀉3天，精神萎靡半天”入院。
患兒3天前受涼后出現(xiàn)腹瀉，大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，伴嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，每日3-4次，病情逐漸加重，半天前精神極度萎靡，伴發(fā)熱，無尿。
查體：體重7.5kg，譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。
實(shí)驗(yàn)室檢查： 糞常規(guī)㈠，糞輪狀病毒抗原㈠，血柯薩奇病毒抗原(+) 當(dāng)天血生化：血Na+130mmol/L，K+ 4.56 mmol/L，Cl-105 mmol/L，CO2CP17mmol/L血常規(guī)：Hb 130g/L，WBC 4.3×109/L，N 22%，L 78% 糞培養(yǎng)(一般菌+致病性大腸桿菌)：無細(xì)菌生長。
分析：
1.病情特點(diǎn)：男嬰，6個(gè)月。癥狀：腹瀉3天（大便為稀水蛋花樣便，每天十余次，無尿，精神極度萎靡，低熱。體征：譫妄狀態(tài)，面色青灰，口唇微紺，呼吸深大急促，脈搏細(xì)速，血壓測不到。皮膚彈性明顯減低，前囟眼窩深凹，無淚，唇干，肢端厥冷，大理石樣花紋。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血柯薩奇病毒抗原(+)，血鈉、鉀降低，代謝性酸中毒（CO2CP降低），糞常規(guī)及培養(yǎng)陰性。
2.診斷：嬰兒急性（柯薩奇）病毒性腸炎，伴重度脫水（等滲性脫水），代謝性酸中毒。
3.診斷依據(jù)：大便次數(shù)增多，伴重度脫水體征，代謝性酸中毒（CO2CP降低），血柯薩奇病毒抗原(+)。
4.治療方案：
(1)飲食治療，繼續(xù)喂養(yǎng)。
(2)靜脈補(bǔ)液糾正脫水及代謝性酸中毒，補(bǔ)液方案見表1
時(shí)間
藥物
入院1小時(shí)
10%葡萄糖35ml
0.9%NaCl 100ml
5%NaHCO3 15ml 30～60分鐘快速靜滴
入院2-12小時(shí)
10%葡萄糖135ml
0.9%NaCl 150ml
5%NaHCO3 15ml
10%葡萄糖100ml
0.9%NaCl 200ml 靜滴
入院13-24小時(shí)
10%葡萄糖100ml
0.9%NaCl 50ml
5%NaHCO3 5ml
10% KCl 3ml 靜滴
0.9%氯化鈉100ml
10%葡萄糖400ml
10%KCL 15ml 靜滴
入院第二天
ORS二倍稀釋后口服 24h口服 500ml
蒙脫石散1g tid 沖服
葡萄糖酸鋅口服液 10ml tid
抗病毒口服液 5ml tid
給予上述治療后，患兒尿量增加，大便6次，仍呈蛋花湯樣或水樣，無腥臭，不帶黏液膿血。體格檢查：T37.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次分，Bp90/60mmHg，精神好轉(zhuǎn)，皮膚略干，復(fù)查大便常規(guī)：黃色糊狀，WBC 0～1/HP。復(fù)查血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測定： Na+135mmol/L，K+3.5mml/L，Cl-98mmol/L， CO2CP22 mmol/L。
5.用藥分析：
患兒出現(xiàn)病毒性腸炎引起重度脫水，治療應(yīng)以補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主，該患兒補(bǔ)液量的計(jì)算如下：
患兒補(bǔ)液總量：180*7.5=1350ml，其中，擴(kuò)容液體量：20*7.5=150ml 使用2:1液(0.9%NaCl 100ml，1.4%NaHCO350ml)，即10%葡萄糖35ml，0.9%NaCl 100ml，5%NaHCO3 15ml，在0.5至1h內(nèi)給予靜脈推注或快速滴注。接著補(bǔ)充累積損失量100*7.5=750ml，實(shí)際應(yīng)用量為：750ml-150ml=600ml，用 2:3:1液（2/3張）補(bǔ)充，液體為：10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 150ml，1.4%NaHCO3 50ml，即10%葡萄糖135ml，0.9%NaCl 150ml，5%NaHCO3 15ml；10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 200ml。兩瓶液體在8至12h內(nèi)靜脈滴注，輸液速度為60ml/h。補(bǔ)充繼續(xù)損失量為：20*7.5=150ml，用3:2:1液（1/2張），即10%葡萄糖100ml，0.9%NaCl 50ml，5%NaHCO3 5ml；10% KCl 3ml,注意見尿補(bǔ)鉀。此外，患兒還需補(bǔ)充生理需要量：
70ml*7.5=525ml 用1/5張補(bǔ)充即0.9%氯化鈉100ml，10%葡萄糖400ml，10%KCL 15ml ，見尿補(bǔ)鉀，盡量口服，不能口服給予靜脈補(bǔ)液?；純航?jīng)上述治療后，重新進(jìn)行脫水程度、性質(zhì)的判定，復(fù)查電解質(zhì)和CO2CP，再根據(jù)結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)液。可給予ORS二倍稀釋后口服，補(bǔ)充繼續(xù)丟失量，生理需要量以奶、水、食物補(bǔ)充。
注意補(bǔ)鋅，繼續(xù)喂養(yǎng)。給予蒙脫石散劑保護(hù)消化道黏膜，抗病毒治療，患兒5日后復(fù)查大便正常，出院后繼續(xù)給予補(bǔ)鋅。
第二部分 小兒腹瀉概述
腹瀉病仍是我國的常見病之一，也是5歲以下兒童的主要死亡原因之一。WHO于1978年制訂全球性腹瀉病控制規(guī)劃，1980年正式實(shí)施，1991年推出第1版《腹瀉病診斷治療指南》。規(guī)劃和指南主要推薦使用口服補(bǔ)液鹽 (ORS) 和口服補(bǔ)液療法 (ORT) , 對(duì)于減少腹瀉兒童的死亡已取得良好的效果，到2005年，全球5歲以下兒童因急性腹瀉年死亡人數(shù)已從1979年的450萬降至160萬。1992年我國衛(wèi)生部制訂并發(fā)布了《中國腹瀉病診斷治療方案》，該方案在全國的實(shí)施對(duì)提高我國腹瀉病的診治水平和降低腹瀉病的死亡率起到了重要作用。但至今，在腹瀉的治療中，仍存在不合理應(yīng)用抗菌藥和過多使用靜脈補(bǔ)液等問題。有跡象表明，目前在一些國家，腹瀉家庭治療(包括 ORT)的知識(shí)普及和應(yīng)用正在衰退。
一、定義
正常時(shí)每天排出糞便次數(shù)因年齡和飲食而異, 腹瀉時(shí)糞便含水量增多(松散或水樣便),也可能有血(痢疾)。一般認(rèn)為每天3次或以上松散或水樣便為腹瀉,腹瀉常見于小兒，尤其是 6 個(gè)月～2歲幼兒或 6個(gè)月以下人工喂養(yǎng)兒。糞便次數(shù)增多但性狀正常不是腹瀉，母乳喂養(yǎng)兒排軟便也不是腹瀉。
二、病因
（一）易感因素
1.嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌較少，對(duì)食物的耐受力差。
2.生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質(zhì)相對(duì)較多，消化道負(fù)擔(dān)較重，因此易于發(fā)生消化功能紊亂。
3.機(jī)體防御功能較差：①胃內(nèi)酸度低，而且嬰兒胃排空較快，對(duì)進(jìn)入胃內(nèi)的細(xì)菌殺滅能力減弱；②血液中免疫球蛋白和胃腸道SlgA均較低。
4.腸道菌群易失調(diào)：正常腸道菌群對(duì)入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時(shí)或由于使用抗菌藥等引起腸道菌群失調(diào)時(shí)，均易患腸道感染。
5.人工喂養(yǎng)：母乳中含有大量體液因子(SIgA、乳鐵蛋白等)、巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞等有很強(qiáng)的抗腸道感染作用。家畜乳中雖有上述某些成分，但在加熱過程中被破壞，而且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。
（二）感染因素
感染性分為腸道內(nèi)感染和腸道外感染，腸道內(nèi)感染的病原常見有病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲，以前二者多見，尤其是病毒。腸道外感染是腸道外組織、器官受到感染，如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮膚感染及其他急性感染性疾病時(shí)，可因發(fā)熱或病原體毒素作用引起消化功能紊亂而發(fā)生腹瀉，又稱癥狀性腹瀉。
1.病毒感染 輪狀病毒屬是嬰幼兒秋冬季腹瀉的最常見病原；其次有腸道病毒(包括柯薩奇病毒、埃可病毒、腸道腺病毒)、諾沃克病毒、冠狀病毒等。
2.細(xì)菌感染(不包括法定傳染病)常見致腹瀉大腸桿菌感染，可引起各年齡組人群腹瀉，尤其是嬰幼兒。
（三）非感染因素
非感染性因素主要有以下幾方面因素：
1.食餌性腹瀉由于食物量過多、過少，或質(zhì)量不當(dāng)，如過多過早喂哺大量淀粉、脂肪類食物，突然改變食物品種和斷奶等均可導(dǎo)致腹瀉。
2.過敏性腹瀉如對(duì)牛奶、大豆、雞蛋等過敏而引起腹瀉。
3.原發(fā)性或繼發(fā)性糖、蛋白質(zhì)、脂肪吸收不良如雙糖酶缺乏或活性降低，腸道對(duì)糖的消化吸收不良，乳糖積滯而引起腹瀉。
4.其他因素如氣候的突然變化，腹部受涼使腸蠕動(dòng)增加；天氣過熱，消化液分泌過少或由于口渴飲奶過多等，都可能誘發(fā)消化功能紊亂導(dǎo)致腹瀉。
三、臨床表現(xiàn)
（一）臨床分期
急性腹瀉：連續(xù)病程在2周以內(nèi)；遷延性腹瀉：病程2周～2個(gè)月；慢性腹瀉：病程2個(gè)月以上。
（二）急性腹瀉的共同臨床表現(xiàn)
1.輕型腹瀉
常由飲食因素及腸道外感染引起。起病可急可緩，以胃腸道癥狀為主，食欲不振，偶有溢乳或嘔吐；無脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，多在數(shù)日內(nèi)痊愈。
2.重型腹瀉
多由腸道內(nèi)感染所致。常急性起病，也可由輕型逐漸加重、轉(zhuǎn)變而來。除有較重的胃腸道癥狀外，還有較明顯的脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒癥狀，如發(fā)熱、煩躁不安、精神萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。
(1)胃腸道癥狀：食欲低下，常有嘔吐，嚴(yán)重者可吐咖啡色液體；腹瀉頻繁，大便每日十至數(shù)十次，多為黃色水樣或蛋花樣便，含有少量黏液，少數(shù)患兒也可有少量血便。
(2)水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：
①脫水：由于吐瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度(輕、中、重度)脫水，由于腹瀉患兒喪失的水和電解質(zhì)的比例不盡相同，可造成等滲（血鈉130～150mmol/L）、低滲（血鈉＜130mmol/L）或高滲（血鈉＞150mmol/L）性脫水，以前兩者多見。
②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進(jìn)食少，腸吸收不良，攝入熱量不足，體內(nèi)脂肪的分解代謝增加，酮體生成增多(酮血癥)；血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧，導(dǎo)致無氧酵解增多而使乳酸堆積(乳酸血癥)；脫水使腎血流量不足，其排酸、保鈉功能低下使酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)。
③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較多，嘔吐和腹瀉丟失大量鉀鹽；進(jìn)食少，鉀的攝入量不足；腎臟保鉀功能比保鈉差，在缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀繼續(xù)排出，所以腹瀉病時(shí)常有體內(nèi)缺鉀。但在脫水未糾正前，由于血液濃縮，酸中毒時(shí)鉀由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移以及尿少而致鉀排出量減少等原因，體內(nèi)鉀總量雖然減少，但血清鉀多數(shù)正常。隨著脫水、酸中毒被糾正、排尿后鉀排出增加、大便繼續(xù)失鉀以及輸入葡萄糖合成糖原增加等因素使血鉀迅速下降，隨即出現(xiàn)不同程度缺鉀癥狀，如精神不振、無力、腹脹、心律失常、堿中毒等。
④低鈣血癥和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收不良，從大便丟失鈣、鎂，可使體內(nèi)鈣、鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見。脫水、酸中毒糾正后易出現(xiàn)低鈣血癥癥狀(手足搐搦和驚厥)。極少數(shù)久瀉和營養(yǎng)不良患兒輸液后出現(xiàn)搐搦或驚厥用鈣治療無效時(shí)應(yīng)考慮有低鎂血癥可能。
（三）幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)
表2 幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)
外觀
鏡檢
輪狀病毒腸炎
水樣或蛋花湯樣，無腥臭味
基本無紅白細(xì)胞，有脂肪球
致病性大腸桿菌腸炎
黃綠色或蛋花樣稀便伴較多黏液，有發(fā)霉臭味
鏡檢有少量白細(xì)胞
金黃色葡萄球菌腸炎
腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，黏液較多
大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶試驗(yàn)陽性
假膜性小腸結(jié)腸炎
黃或黃綠色，水樣
可有假膜排出
真菌性腸炎
稀黃，泡沫較多，帶黏液，有時(shí)可見豆腐渣樣細(xì)快（菌落）
鏡檢可見真菌芽生細(xì)胞和假菌絲
四、診斷與鑒別診斷
1.根據(jù)大便性狀和次數(shù)判斷。根據(jù)家長和看護(hù)者對(duì)患兒大便性狀改變(呈稀水便、糊狀便、黏液膿血便)和大便次數(shù)比平時(shí)增多的主訴可作出腹瀉診斷。
2.根據(jù)病程分類。急性腹瀉?。翰〕獭?周；遷延性腹瀉?。翰〕虨?周～2個(gè)月；慢性腹瀉病：病程>2個(gè)月。
3.對(duì)腹瀉病患兒進(jìn)行有無脫水和電解質(zhì)紊亂的評(píng)估。脫水程度的分度與評(píng)估(表2)；盡可能對(duì)中、重度脫水患兒行血電解質(zhì)檢查和血?dú)夥治觥?div style="height:15px;">
表3 脫水程度評(píng)估
脫水程度
輕度
中度
重度
丟失體液（占體重%）
≤5%
5～10%
＞10%
精神狀態(tài)
稍差
萎靡或煩躁
嗜睡-昏迷
皮膚彈性
尚可
差
極差※
黏膜
稍干燥
干燥
明顯干燥
前囟、眼窩
稍有凹陷
凹陷
明顯凹陷
尿量
稍少
明顯減少
無尿
脈搏
正常
增快
明顯增快、且弱
血壓
正常
正常或稍降
降低、休克
※ 捏起皮膚回復(fù)≥2秒
（1）代謝性酸中毒：①輕度酸中毒，HCO3-為13～18mmol/L；②中度酸中毒，HCO3-為9～13mmol/L；③重度酸中毒，HCO3-＜9mmol/L。表現(xiàn)為唇周灰暗或口唇呈櫻桃紅色，精神萎靡，呼吸深長等。
（3）低鉀血癥：血清鉀＜3.5mmol/L。表現(xiàn)為精神萎靡，肌張力減低，腱反射減弱或消失，腹脹，腸鳴音減少或消失，心音低鈍，心律失常，心電圖出現(xiàn)T波低平、倒置、ST段下移、QT間期延長，U波增大。
（4）低鈣、低鎂血癥：血鈣＜1.85mmol/L，血鎂＜0.58mmol/L，二者常同時(shí)存在，表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)、手足抽搐、驚厥或口唇痙攣。
表4 不同性質(zhì)脫水的診斷標(biāo)準(zhǔn)
脫水性質(zhì)
血漿滲透壓（mmol/L）
血鈉濃度（mmol/L）
等滲性
280～310
130～150
低滲性
＜280
＜130
高滲性
＞310
＞150
4.根據(jù)患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢所見、發(fā)病季節(jié)、發(fā)病年齡及流行情況初步估計(jì)病因。急性水樣便腹瀉患者(約占70％)多為病毒或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，黏液膿性、膿血便患者(約占30％)多為侵襲性細(xì)菌感染。有條件盡量進(jìn)行大便細(xì)菌培養(yǎng)以及病毒、寄生蟲檢測。
5.對(duì)慢性腹瀉病還須評(píng)估消化吸收功能、營養(yǎng)狀況、生長發(fā)育等。
注意排除“生理性腹瀉”：多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。
五、治療
近年來，腹瀉病治療取得兩項(xiàng)重要的成果：①將鈉濃度降到75 mmoL/L、葡萄糖濃度降低到75 mmol/L、總的滲透壓降低至245 mOsm/L的“低滲”O(jiān)RS(hypoosmolarity ORS)配方有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間，減少大便的量以及減少靜脈補(bǔ)液；研究表明,低滲ORS 有助于縮短腹瀉持續(xù)時(shí)間, 減少靜脈補(bǔ)液約33%，減少糞便排出量約20%，減少嘔吐次數(shù)約30%，低滲ORS 可同時(shí)用于預(yù)防脫水和糾正脫水。②補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情，并預(yù)防未來2～3個(gè)月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā)。為了完善腹瀉治療管理綜合治療策略，大幅降低腹瀉兒童死亡數(shù)， 2005年 WHO 和聯(lián)合國兒童基金會(huì) (UNICEF)聯(lián)合發(fā)表了新修訂的《腹瀉病治療指南》，新指南中仍強(qiáng)調(diào)口服補(bǔ)液重要性，推薦使用新ORS(“低滲”O(jiān)RS)配方取代以前的ORS配方，指出腹瀉病的關(guān)鍵性治療(預(yù)防和治療脫水、繼續(xù)喂養(yǎng)、選擇性應(yīng)用抗菌藥和補(bǔ)鋅（10～14 d) 將明顯降低腹瀉病死率。新ORS的配方和組成見表5。
表5新ORS配方和組成
配方
質(zhì)量濃度 (g/L)
組成
濃度 (mmol/L)
氯化鈉
2．6
鈉
75
無水葡萄糖
13．5
氯
65
氯化鉀
1．5
葡萄糖
75
檸檬酸鈉
2．9
鉀
20
檸檬酸
10
滲透壓
245
考慮到各國和各地區(qū)的具體情況，“低滲”O(jiān)RS的組成有—個(gè)允許范圍：總?cè)苜|(zhì)濃度(包括葡萄糖200～310 mmnol／L、鈉60～90mmol／L、葡萄糖至少相當(dāng)于鈉的濃度、鉀15～25 mmol／L、檸檬酸8～12 mmol／L、氯化物50～80 mmol／L。
1.腹瀉患兒評(píng)估
通過詢問病史和體檢評(píng)估脫水程度和其他合并癥。
2.飲食療法
(1)調(diào)整飲食 母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，小于6個(gè)月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳，大于6個(gè)月的患兒可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵(lì)息兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。
避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。喂水不能代替食物。腹瀉停止后每天加餐1次，持續(xù)1周，以助患兒恢復(fù)體質(zhì)量。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對(duì)疑似病例可暫時(shí)給予改為低(去)乳糖配方奶，時(shí)間1～2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。
(2)營養(yǎng)治療
①糖源性腹瀉：以乳糖不耐受最多見。治療宜采用去雙糖飲食，可采用去(或低)乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。
②過敏性腹瀉：以牛奶過敏較常見。避免食入過敏食物，或采用口服脫敏喂養(yǎng)法，不限制已經(jīng)耐受的食物。嬰兒通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸為基礎(chǔ)的配方奶或全要素飲食。
③要素飲食：適用于慢性腹瀉、腸黏膜損傷、吸收不良綜合征者。
④靜脈營養(yǎng)：用于少數(shù)重癥病例，不能耐受口服營養(yǎng)物質(zhì)、伴有重度營養(yǎng)不良及低蛋白血癥者。
3.液體療法
（1）無脫水征患者 可在家庭治療。家庭治療四原則：①給患者口服足夠的液體以預(yù)防脫水：母乳喂養(yǎng)兒增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)和時(shí)間，還可另外添加 ORS 或清潔水。非母乳喂養(yǎng)兒可一次或多次喂 ORS、食物類液體(如湯、米湯和酸奶飲料)或清潔水。當(dāng)患兒腹瀉加重，而患兒又不能及時(shí)就診時(shí)，服ORS特別重要。要教會(huì)母親如何調(diào)制 ORS 和喂 ORS， 家中應(yīng)備有 2 袋 ORS。同時(shí)應(yīng)向母親說明要比平時(shí)多給孩子喂多少水：即每次腹瀉后，2歲以下患兒予 50～100 ml，2 歲以上 100～200ml，少量多次喂, 如孩子嘔吐，停10 min 后再喂，但要喂得慢些。繼續(xù)多喂液體，直至腹瀉停止。②繼續(xù)喂養(yǎng)，以預(yù)防營養(yǎng)不良：母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，母乳不會(huì)加重腹瀉。非母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)食用患兒日常食物，每日加餐 1 次，直至腹瀉停止后 2 周。③補(bǔ)鋅。④密切觀察病情。
若患兒癥狀不見好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀，應(yīng)找醫(yī)師診治：①腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；②不能正常飲食；③頻繁嘔吐、無法口服給藥者；④發(fā)熱(<3個(gè)月的嬰兒體溫>38℃，3～36個(gè)月幼兒體溫>39℃)；⑤明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；⑥糞便帶血；⑦年齡<6個(gè)月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。
(2)輕至中度脫水 口服補(bǔ)液及時(shí)糾正脫水，應(yīng)用ORS，用量(m1)=體重(kg)*(50～75)。4 h內(nèi)服完；密切觀察患兒病情，并輔導(dǎo)母親給患兒服用ORS液。
以下情況提示口服補(bǔ)液能失敗：①持續(xù)、頻繁、大量腹瀉[>10～20 ml／(kg·h)]；②ORS液服用量不足；③頻繁、嚴(yán)重嘔吐。如果臨近4 h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4 h后重新評(píng)估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨浮Ｆ渌委熗彝ブ委熕脑瓌t。如患兒脫水糾正前要離開醫(yī)院 , 應(yīng)向家長說明這個(gè)階段需喂的 ORS 量 , 并介紹家庭治療四原則。
(3)重度脫水 ①靜脈輸液：采用靜脈用的糖鹽混合溶液(須在醫(yī)院進(jìn)行)：首先以2：1等張液20 ml／kg，于30～60 min內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80 ml/kg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)2/3量，嬰幼兒5 h，較大兒童2.5h；在補(bǔ)液過程中，每1～2小時(shí)評(píng)估1次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在補(bǔ)液后6 h，兒童在補(bǔ)液后3 h重新評(píng)估脫水情況，選擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療；一旦患兒可以口服(通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后3～4 h，兒童在靜脈補(bǔ)液后1～2 h，即給予ORS)。②鼻飼管補(bǔ)液：重度脫水時(shí)如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20 ml/(kg·h)的速度補(bǔ)充，如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120 ml/kg。每1～2小時(shí)評(píng)估1次患者脫水情況。
表6 補(bǔ)液方案一覽表
補(bǔ)液階段
補(bǔ)液量（ml/kg）
補(bǔ)液性質(zhì)
（液體張力）
補(bǔ)液速度
補(bǔ)液時(shí)間（h）
輕度脫水
中度脫水
重度脫水
微量注射泵（ml/kg.h）
普通一次性輸液器(gtt/kg.min)
首日補(bǔ)液總量
90～120
120～150
150～180
24
擴(kuò)容階段
0
0
20
等張
20～40
6～12
0.5～1
快速補(bǔ)液階段
總量的1/2減去擴(kuò)容量
1/3～1/2張
8～10
3
8～12
維持補(bǔ)液階段
剩余的1/2總量，酌減
1/5～1/3張
5
1.5
12～16
第一天補(bǔ)液：①總量：包括補(bǔ)充累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，一般輕度脫水約為90～120ml/kg、中度脫水約為120～150ml/kg、重度脫水約為150～180ml/kg，對(duì)少數(shù)營養(yǎng)不良，肺炎、心、腎功能不全者等病兒尚應(yīng)根據(jù)具體病情分別做較詳細(xì)的計(jì)算；②溶液種類：溶液中電解質(zhì)溶液與非電解質(zhì)溶液的比例應(yīng)根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲、低滲、高滲)分別選用，一般等滲性脫水用1/2張含鈉液，低滲性脫水用2/3張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難時(shí)，可先按等滲性脫水處理；③輸液速度：主要取決于脫水程度和繼續(xù)損失的量和速度，對(duì)重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者應(yīng)先快速擴(kuò)容，20ml/kg等張含鈉液，30～60分鐘內(nèi)快速輸入。累積損失量(扣除擴(kuò)容液量)一般在8～12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)8～10ml/kg。脫水糾正后，補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量時(shí)速度宜減慢，于12～16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約每小時(shí)5ml/kg。若吐瀉緩解，可酌情減少補(bǔ)液量或改為口服補(bǔ)液；④糾正酸中毒：因輸入的混合溶液中已含有一部分堿性溶液，輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。也可根據(jù)臨床癥狀和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，另加堿性液糾正。對(duì)重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容,兼有
擴(kuò)充血容量及糾正酸中毒的作用；⑤糾正低鉀、低鈣、低鎂：見尿后（有尿或來院前6小時(shí)內(nèi)有尿）應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。按每日3～4mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀200～300mg/kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至4～6mmol/kg(相當(dāng)于氯化鉀300～450mg/kg)。輕度脫水可分次口服；中、重度脫水可予靜滴給予。氯化鉀靜滴濃度不得超過0.3％(40mmol/L)。每日靜脈補(bǔ)鉀時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí)。切忌將鉀鹽靜脈推入，否則可危及生命。一般靜脈補(bǔ)鉀要持續(xù)4～6天，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長。出現(xiàn)低血鈣癥狀時(shí)可用10％葡萄糖酸鈣加葡萄糖稀釋后靜注，每次1～2ml/kg，最大量10ml/次；低血鎂者用25％硫酸鎂按每次0.1ml/kg深部肌肉注射，每6小時(shí)一次，每日3～4次，癥狀緩解后停用。
第2天及以后的補(bǔ)液：經(jīng)第1天補(bǔ)液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第2天及以后主要是補(bǔ)充繼續(xù)損失量(防止發(fā)生新的累積損失)和生理需要量，繼續(xù)補(bǔ)鉀，供給熱量。一般可改為口服補(bǔ)液。若腹瀉仍頻或口服液量不足，仍需靜脈補(bǔ)液。補(bǔ)液量需根據(jù)吐瀉和進(jìn)食情況估算，并供給足夠的生理需要量。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/3～1/5張含鈉液補(bǔ)充。繼續(xù)損失量是按“丟多少補(bǔ)多少、隨時(shí)丟隨時(shí)補(bǔ)”的原則，用1/2～1/3張含鈉液補(bǔ)充。將這兩部分加在一起于12～24小時(shí)內(nèi)均勻靜滴。仍需注意繼續(xù)補(bǔ)鉀和糾正酸中毒。
4．補(bǔ)鋅治療
鋅是小兒健康和發(fā)育重要的微量元素。鋅與免疫功能和腹瀉期間腸上皮修復(fù)有關(guān)。已證實(shí)，由于鋅在金屬酶、多核糖體、細(xì)胞膜、細(xì)胞功能上起重要作用，因而認(rèn)為其對(duì)細(xì)胞生長和免疫系統(tǒng)功能有重要作用。研究表明，發(fā)展中國家的小兒普遍缺鋅。腹瀉時(shí)鋅從腸道大量丟失，使原有缺鋅加重。補(bǔ)充所丟失的鋅在以后的數(shù)月對(duì)促進(jìn)小兒康復(fù)和保持小兒健康很重要。新德里、達(dá)卡和印度的臨床研究表明，在急性和持續(xù)性腹瀉患兒與安慰劑比較，補(bǔ)鋅使患兒康復(fù)明顯加快，腹瀉病程縮短20%，以后數(shù)天發(fā)生急性腹瀉的危險(xiǎn)減少20%。糞便排出量減少18%～59%。而且補(bǔ)鋅的療效在不同年齡和營養(yǎng)狀況的患兒中無明顯差異。為此，腹瀉患兒(急性、持續(xù)性、或血便)腹瀉開始后均需補(bǔ)鋅。急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，大于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅20 mg，小于6個(gè)月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10 mg，共10～14 d。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100 mg，葡萄糖酸鋅140 mg。
5．合理使用抗菌藥
腹瀉患兒須行糞便的常規(guī)檢查和pH試紙檢測?？咕帉?duì)多數(shù)引起腹瀉的病原體無效，不加選擇的應(yīng)用可增加一些病原體對(duì)抗菌藥的耐藥性，加之抗菌藥昂貴，為減少不必要的浪費(fèi)，不能常規(guī)應(yīng)用抗菌藥。血便、痢疾和霍亂是使用抗菌藥的適應(yīng)證。急性水樣便腹瀉在排除霍亂后，多為病毒性或產(chǎn)腸毒素性細(xì)菌感染，常規(guī)不使用抗菌藥類藥；黏液膿血便多為侵襲性細(xì)菌感染，須應(yīng)用抗菌藥，藥物可根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟羟闆r的經(jīng)驗(yàn)性選用；用藥后48 h，病情未見好轉(zhuǎn)，可考慮更換抗菌藥；用藥的第3天須進(jìn)行隨訪；強(qiáng)調(diào)抗菌藥療程要足夠；應(yīng)用抗菌藥前應(yīng)首先行糞便標(biāo)本的細(xì)菌培養(yǎng)和病原體檢測，以便依據(jù)分離出的病原體及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用和調(diào)整抗菌藥物。
6．其他治療方法
根據(jù)病情，選用下列治療方法，有助于改善腹瀉病情、縮短病程。
(1)應(yīng)用腸黏膜保護(hù)劑：如蒙脫石散；
(2)應(yīng)用微生態(tài)療法：給予益生菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌等；
(3)補(bǔ)充維生素A；
(4)應(yīng)用抗分泌藥物：用于分泌性腹瀉。
(5)中醫(yī)治療：采用辨證方藥、針灸、穴位注射及推拿等方法。
（6）其他：吸附劑 ( 例如瓷土、 膠質(zhì)、 活性炭 ) 對(duì)治療急性腹瀉無效 , 僅使大便輕微變稠，不能減少液體和鹽的丟失?？箘?dòng)力藥例如鴉片酊可能是有害的 , 尤其對(duì) 5 歲以下小兒。這些藥雖可暫時(shí)減輕腹痛，但延緩了腹瀉病原體的排出，延長了病程，嬰兒不適當(dāng)應(yīng)用這類藥物可能是危險(xiǎn)的，甚至是致命的。如患兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肺炎等合并癥，則給予相應(yīng)對(duì)癥支持治療。
六、腹瀉病的預(yù)防
1．注意飲食衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；
2．提倡母乳喂養(yǎng)；
3．積極防治營養(yǎng)不良；
4．合理應(yīng)用抗菌藥和腎上腺皮質(zhì)激素；
5．接種疫苗：目前認(rèn)為可能有效的為輪狀病毒疫苗。
