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一、鼻咽癌的發(fā)病情況

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一。在我國呈南高北低趨勢，其高發(fā)區(qū)在南方諸省，而以廣東省發(fā)病率最高，據(jù)中山醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計，鼻咽癌占全部惡性腫瘤的1/3。而北方發(fā)病率偏低，但也不少見，居頭頸部惡性腫瘤之首。世界其他地區(qū)則少見。發(fā)病以30~60歲多見，40~59歲為最多，嚴(yán)重威脅著病人的生命健康。

二、鼻咽部的解剖及淋巴引流

鼻咽位于顱底之下、軟腭之上、第一、二頸椎之前、鼻腔之后的一個空腔。上下及左右徑各約3~4cm；前后徑約2~3 cm；有前、后、左、右、頂、底六個壁。前壁是鼻后孔和鼻中隔后緣；頂壁和后壁，頂壁向后逐漸移行為后壁，故兩壁又可合稱為頂后壁，其上方是蝶竇和枕骨體，后方是第一頸椎和第二頸椎的上半部；側(cè)壁有耳咽管隆突、耳咽管開口和咽隱窩，此窩上方恰是破裂孔，咽隱窩是鼻咽癌最常發(fā)生的部位；底壁是軟腭背面，鼻咽癌很少發(fā)生于底壁，但頂側(cè)壁腫瘤可侵及軟腭。見圖1、2。

鼻咽腫瘤可通過上述各壁侵及相鄰組織，如向上可到顱底、海綿竇區(qū)（常損傷Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對顱神經(jīng)）；向下到口咽；向前經(jīng)后鼻孔到鼻腔、篩竇、眼眶；向后可侵犯咽后間隙、椎前軟組織、頸椎；向兩側(cè)可侵犯咽旁間隙，當(dāng)莖突后區(qū)受累可損傷Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對顱神經(jīng)。

鼻咽的淋巴管網(wǎng)極為豐富，左右交叉，局限于鼻咽一側(cè)的原發(fā)癌可有雙側(cè)或?qū)?cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽粘膜淋巴管網(wǎng)匯集后順流而下到達(dá)上頸深淋巴結(jié)，所以鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見的是上頸部。最早最常出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多位于胸鎖乳突肌深部、乳突尖下方或二腹肌后腹下方的頸深上組淋巴結(jié)。再向下擴(kuò)散可累及中下頸、鎖骨上區(qū)及頸后三角區(qū)的脊副鏈淋巴結(jié)（副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈在頸后三角區(qū)），甚至全頸的各深組淋巴結(jié)。若頸部轉(zhuǎn)移灶巨大或頸部手術(shù)后的病人可出現(xiàn)逆流轉(zhuǎn)移至頜下、頦下、耳前淋巴結(jié)或侵犯皮下淋巴管而形成皮下結(jié)節(jié)。見圖3。

鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移率也高，約占20.2~29.7%。死亡者中半數(shù)或半數(shù)以上有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移中以骨轉(zhuǎn)移最多見，其次是肺和肝轉(zhuǎn)移，多數(shù)是幾個器官或多處組織同時受累，而腦轉(zhuǎn)移少見。

鼻咽癌可向周圍擴(kuò)散，也常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。因其侵犯及轉(zhuǎn)移的部位不同，可有不同的癥狀、體征和顱神經(jīng)受損的表現(xiàn)。

三、病理類型及其生物學(xué)特性

鼻咽粘膜主要由鱗狀上皮及腺上皮組成，所發(fā)生的癌以分化程度不同的鱗狀細(xì)胞癌最多見，占95%左右。其次是泡狀核細(xì)胞癌及未分化癌。腺癌及其他類型癌少見。它們在發(fā)展過程中各有不同的生物學(xué)行為和放療敏感性。

1、高分化鱗癌，占10%以下，常廣泛侵蝕鼻咽周圍組織，侵犯顱底多見，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對較少，以往稱為“上行型”鼻咽癌。對放療敏感性較差，局部控制較難，放療后常有局部未控或復(fù)發(fā)。

2、中、低分化鱗癌，以低分化鱗癌更多見，占80~85%，泡狀核細(xì)胞癌也屬低分化鱗癌范疇。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見，早期就常有頸部大而多的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而顱底侵犯相對少見，中晚期時才可能出現(xiàn)顱底侵犯，稱之為“下行型”鼻咽癌。這一類型的癌對放療敏感，放療效果滿意，預(yù)后好。

3、未分化癌，為數(shù)不足10%，實質(zhì)是分化極差的鱗癌或分化極差的腺鱗癌。除有明顯的顱內(nèi)、外侵犯及廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，還常有血行轉(zhuǎn)移，所謂的“上下行型”鼻咽癌。對放療敏感，局部控制好，但常死于遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，配合化療等綜合治療才能取得好的效果。

4、腺癌及其他類型惡性腫瘤，約占2~3%，包括腺癌、囊腺癌、粘液表皮樣癌、多形性腺瘤、惡性混合瘤等。這些類型的癌都以局部浸潤為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少見，而常有肺、骨等血行轉(zhuǎn)移。對放療較抗拒，放療控制局部腫瘤較難，常需綜合治療，預(yù)后較差。

四、臨床分期

目前，國內(nèi)普遍慣用1992年在福州召開全國鼻咽癌會議制定的“九二分期法”，該分期法對選擇治療方案具有指導(dǎo)意義，并能反映病人的預(yù)后。現(xiàn)將鼻咽癌“九二分期”法介紹如下：

T：原發(fā)灶

T₁：局限于鼻咽腔內(nèi)

T₂：局部浸潤至鼻腔、口咽、莖突前間隙、軟腭、頸椎前軟組織、頸動脈鞘區(qū)部分侵犯

T₃：頸動脈鞘區(qū)被腫瘤占據(jù)，單一前組顱神經(jīng)損害，顱底、翼突區(qū)、翼腭窩、海綿竇侵犯

T₄：前后組顱神經(jīng)同時損害，鼻竇、眼眶、顳下窩侵犯，第1~2頸椎直接受侵

N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N₀：未觸及腫大淋巴結(jié)

N₁：上頸淋巴結(jié)直徑＜4cm，活動

N₂：下頸有腫大淋巴結(jié)或直徑4~7cm或活動受限

N₃：鎖骨上區(qū)有腫大淋巴結(jié)或直徑＞7cm或固定或皮膚浸潤

M：遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移

M₀：無遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移

M₁：有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移

分期：

Ⅰ  T₁N₀M₀

Ⅱ  T₂N_0~1M₀，T_0~2N₁M₀

Ⅲ  T₃N_0~2M₀，T_0~3N₂M₀

Ⅳa  T₄N_0~~2M₀，T_0~4N₃M₀

Ⅳb  T_0~4N_0~3M₁

五、治療

鼻咽腔部位深在腔隙狹小、位置隱蔽、周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、又有重要血管神經(jīng)、病理又多為低分化癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，手術(shù)進(jìn)路困難，因而很難徹底切除腫瘤，故不宜手術(shù)治療。而鼻咽低分化癌對放射線敏感，而且放療效果好。因此，放療是鼻咽癌最為有效的治療方法。從1998年3月至2003年5月，我們對收治的24例鼻咽癌病人進(jìn)行治療，獲得了滿意的治療效果。把我們的治療情況向各位作如下介紹：

1、一般資料：24例中男17例，女7例；年齡13~66歲，平均年齡39.3歲；14歲以下者3例，40~55歲壯年居多12例，56歲以上9例。全部病例均經(jīng)病理證實：高分化鱗癌2例、低分化鱗癌19例、未分化癌3例。根據(jù)臨床及CT檢查結(jié)果采用鼻咽癌“九二分期”法：Ⅱ期4例、Ⅲ期16例、Ⅳa期2例、Ⅳb期2例。

2、CT掃描結(jié)果：24例鼻咽癌病人的CT掃描所顯示的侵犯情況：見表1

表1  24例鼻咽癌CT掃描顯示的侵犯情況

鼻咽癌的CT或磁共振成像（MRI）掃描檢查，能清楚顯示鼻咽腔內(nèi)、咽旁間隙、鼻腔、頸椎前軟組織等部位的病變范圍。還可確定副鼻竇和顱底骨的破壞情況以及有無深在淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。這對鼻咽癌分期、合理確定照射野、根據(jù)放療中病變的縮小程度改變照射野及病人的隨診觀察等都有很大幫助。更為放療設(shè)計照射野提供了較為客觀的依據(jù)。CT已成為鼻咽癌放療的常規(guī)檢查，也可作MRI檢查。

3、治療方法

（1）設(shè)計照射野：鼻咽癌原發(fā)灶有向周圍鄰近組織、器官侵犯及易于向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常是自上而下多發(fā)性轉(zhuǎn)移或跳躍式轉(zhuǎn)移。依據(jù)臨床檢查、CT掃描顯示的病變范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位制定因人而異的個體化照射野。先用面頸聯(lián)合野加中下半頸鎖骨區(qū)切線野。當(dāng)面頸聯(lián)合野頸髓部劑量達(dá)40戈瑞（Gy）時，為避免腦干、脊髓過量照射而改為雙側(cè)耳顳部野加全頸切線野繼續(xù)照射。見圖4、5、6、7、8、9、10。

照射野上界：眉弓結(jié)節(jié)與外耳孔上緣上0.5~1.0cm連線；若腫瘤向上侵及顱底、蝶竇、巖骨時則上界以病變侵犯高度向上相應(yīng)擴(kuò)大至眉弓結(jié)節(jié)與外耳孔上緣上1.0~2.0cm連線處。下界：若向下侵犯到口咽、向側(cè)面侵犯到咽旁間隙或有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。把顱底、鼻咽、口咽、咽旁間隙、上頸甚至中頸（其下界以頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下界而定）都包括在面頸聯(lián)合野內(nèi)。使一個連續(xù)侵犯的腫瘤范圍放在一個射野內(nèi)，病變包括完整。又避免了以往常規(guī)耳前野和頸部野分開照射所致某些部位劑量偏高或不足而引起的不必要損傷或腫瘤復(fù)發(fā)。前界：眼外眥后1.5~2.0cm；若向前侵犯鼻腔、上頜竇、篩竇時則眶下區(qū)之前界前移，使其包括骨部鼻腔或前界開放包括全鼻腔。再以面前“凸”形野補(bǔ)充劑量。后界：以往常規(guī)耳前野后界一般設(shè)在外耳孔處（外耳孔前緣、中點、后緣）。此設(shè)野標(biāo)志不夠合理，對鼻咽癌來講照射范圍不夠，腫瘤包括不全，而使咽后、咽旁間隙復(fù)發(fā)機(jī)率高。本組24例病人中，根據(jù)CT顯示的病變范圍，腫瘤均侵犯咽旁間隙，而將后界向后移至外耳孔后緣后0.5~1.0cm；若向后累及到咽后間隙或頸椎前軟組織時，后界在乳突后緣；未分化癌則后界完全開放。從而提高咽后、咽旁及頸椎前軟組織的劑量。當(dāng)照射至腫瘤劑量（D_T）40Gy縮野時，將后界移至頸椎椎體前1/3處。若有顱底骨質(zhì)破壞者加耳后野補(bǔ)量。

以往舊有的頸部預(yù)防照射的范圍不夠，只包括病灶的下一站淋巴引流區(qū)，而致放療后出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)率增加。我們對無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)防照射到鎖骨上區(qū)；有下頸或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)防照射到鎖骨下區(qū)；未分化癌則 頦下、頜下也進(jìn)行預(yù)防照射。

（2）放療時間及劑量：24例病人均采用遠(yuǎn)距離鈷-60治療機(jī)γ射線治療，每周連續(xù)照射5次，每天1次，每次腫瘤量1.8~2.0Gy。根據(jù)病情給予鼻咽部D_T70~89Gy，其中70~80Gy20例，81Gy以上4例。對低分化鱗癌及未分化癌縮野后加至70~75Gy；對高分化鱗癌、原發(fā)灶周圍廣泛浸潤及顱底骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者縮野后加至76~80Gy或80Gy以上。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶照射D_T65~70Gy；頸部預(yù)防劑量50~55Gy。有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部分病人在放療中合并微波加溫治療；也有部分病人曾用化療、中藥及免疫等綜合治療。

4、治療結(jié)果：據(jù)報道鼻咽癌經(jīng)CT掃描發(fā)現(xiàn)咽旁間隙的侵犯率為80~90%；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者達(dá)70%；Ⅲ、Ⅳ期病人占70~80%；國內(nèi)遠(yuǎn)距離鈷-60或高能X線治療鼻咽癌的療效，5年生存率在40%左右，Ⅲ、Ⅳ期則只有20~40%。本組24例均侵犯咽旁間隙；有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占91.67%（22/24），其中單側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占59.1%（13/22），雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為40.9%（9/22）；有遠(yuǎn)地多處轉(zhuǎn)移者2例；鼻腔受侵率為58.33%(14/24)；侵犯顱底也不少見。本組無Ⅰ期者，Ⅱ期4例，Ⅲ、Ⅳ期占83.33%（20/24）?？梢姳窘M病期更晚，絕大部分為晚期病人。24例病人放療后經(jīng)臨床及CT掃描復(fù)查，鼻咽部腫瘤完全消退者為83.33%（20/24），仍有殘留病灶者16.67%（4/24），其中Ⅲ期1例、Ⅳ期3例。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)完全消退者為88.82%（18/22），仍有殘留病灶者為18.18%（4/22），其中Ⅲ期1例、Ⅳ期3例。全組病人放療后至今健在者19例，其中2年以下5例（時間最短者6個月）、2年以上14例、3年以上7例、生存5年者2例。放療后2~3年死亡5例，其中Ⅳ期3例、Ⅲ期2例（1例死亡廣泛骨轉(zhuǎn)移、另1例為肺轉(zhuǎn)移）。鼻咽癌放療的適應(yīng)范圍很廣，療效也比較好，對晚期或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，如骨轉(zhuǎn)移病人疼痛難忍、晝夜不眠。放療后使疼痛明顯減輕甚至消失，延長病人的生命，提高生存質(zhì)量。這組病人經(jīng)上述方法治療后獲得了滿意的治療效果。

5、待提高治療效果

（1）提高早診率：鼻咽癌的早期病例很少，本組無Ⅰ期者，早診率低的原因：①對鼻咽癌的早期癥狀缺乏認(rèn)識，病人未及時就醫(yī)延誤診斷和治療。應(yīng)加強(qiáng)防癌知識宣傳，讓群眾知道鼻咽癌的早期癥狀和早期治療的好處，以便及時就醫(yī)。②鼻咽癌的早期癥狀不具特異性。本組病人最常見的癥狀為頸部腫塊，常被誤診為炎癥、結(jié)核或反應(yīng)性增生；吸涕帶血多按鼻炎及鼻竇炎治療；耳鳴或聽力減退可見鼓膜內(nèi)陷或中耳積液，易誤診為卡他性中耳炎；頭痛也常誤診為三叉神經(jīng)痛。多數(shù)病人誤診誤治半年以上，甚至2~3年，直至中晚期才被確診。病期早晚直接影響療效、生存率和預(yù)后，早期鼻咽癌治療后5年生存率90%以上。這就要求廣大醫(yī)務(wù)人員提高對鼻咽癌的診斷水平。發(fā)現(xiàn)頸部包塊、鼻塞、耳鳴、耳聾、頭痛及顱神經(jīng)癥狀時需注意檢查鼻咽部、做鼻咽CT、鼻咽活檢，必要時做頸部腫大淋巴結(jié)切除活檢，以便做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

（2）綜合治療：鼻咽癌病人應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT或MRI掃描檢查，根據(jù)腫瘤生長部位和侵犯范圍結(jié)合臨床檢查制定最佳放療方案，使放療更趨合理。 有些病人需要配合微波和藥物治療，降低局部復(fù)發(fā)率，提高治療效果。