來源：第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院骨科 周躍
在過去的十年中，脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。由于脊柱微創(chuàng)手術(shù)對(duì)軟組織的牽拉和剝離較少，因而能夠降低術(shù)后疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間。隨著顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，小切口微創(chuàng)組織牽開系統(tǒng)和相應(yīng)的特殊手術(shù)器械的出現(xiàn)，使外科醫(yī)生可以通過一個(gè)小切口來完成以往的傳統(tǒng)開放的手術(shù)操作。
一、小切口脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)目的
小切口微創(chuàng)腰椎后路手術(shù)的一個(gè)重要目標(biāo)是：（1）避免自動(dòng)撐開器對(duì)肌肉的擠壓傷，（2）避免剝離和切斷重要肌肉的腱止點(diǎn)，尤其是多裂肌在棘突上的止點(diǎn)，（3）盡量利用重要的神經(jīng)血管和肌肉解剖間隙入路，（4）通過減小工作通道的寬度來降低對(duì)周邊軟組織的損傷。
傳統(tǒng)的經(jīng)后路腰椎管減壓和融合手術(shù)對(duì)椎旁軟組織造成了不同程度的損傷。傳統(tǒng)手術(shù)操作范圍大，多裂肌的腱止點(diǎn)部位被廣泛剝離，傳統(tǒng)拉鉤的使用造成肌肉的擠壓傷，所有上述操作都有可能導(dǎo)致肌肉萎縮，繼而造成肌肉力量的減弱。Kim等比較了傳統(tǒng)開放固定手術(shù)和經(jīng)皮固定手術(shù)病人的軀干肌肉強(qiáng)度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)皮固定手術(shù)的病人，其腰椎伸肌力量改善了50%，然而開放手術(shù)病人無改善。
在進(jìn)行脊柱翻修手術(shù)病人的肌肉活檢組織中可以發(fā)現(xiàn)選擇性的Ⅱ型肌纖維萎縮，廣泛的肌纖維重組（一種神經(jīng)再支配的表現(xiàn)）以及肌纖維蟲蛀樣改變。導(dǎo)致上述病理改變的一個(gè)重要原因是術(shù)中手術(shù)拉鉤的使用。Kawaguchi等認(rèn)為手術(shù)拉鉤對(duì)椎旁肌肉的擠壓損傷同止血帶對(duì)四肢肌肉的損傷類似。在手術(shù)拉鉤的使用過程中，椎旁肌內(nèi)壓力升高，繼而導(dǎo)致肌肉內(nèi)血液灌注減少。肌肉損傷的程度與肌肉內(nèi)壓力和牽拉時(shí)間呈正相關(guān)。Stevens等采用磁共振評(píng)估了手術(shù)后多裂肌的改變。手術(shù)后六個(gè)月，接受傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)病人呈現(xiàn)出明顯的肌肉內(nèi)水腫，然而采用小切口微創(chuàng)TLIF手術(shù)的病人，術(shù)后肌肉的MRI表現(xiàn)幾乎正常。Tsutsumimoto等亦應(yīng)用MRI評(píng)估比較了傳統(tǒng)后正中切口的PLIF手術(shù),小切口小切口微創(chuàng)Wiltse入路的PLIF手術(shù)病人術(shù)后多裂肌改變。與后正中切口相比，采用小切口微創(chuàng)Wiltse手術(shù)入路，可以顯著降低術(shù)后多裂肌的萎縮和肌肉內(nèi)T2信號(hào)強(qiáng)度的升高。
導(dǎo)致傳統(tǒng)術(shù)后肌肉退變和萎縮的另一原因是肌肉的失神經(jīng)支配。多裂肌的神經(jīng)支配是單節(jié)段的，這一特點(diǎn)使得該肌肉很易造成失神經(jīng)支配。對(duì)肌肉的長(zhǎng)時(shí)間牽拉導(dǎo)致神經(jīng)肌肉連接部的損傷亦會(huì)導(dǎo)致肌肉的失神經(jīng)支配。有研究對(duì)腰椎手術(shù)失敗綜合癥的病人進(jìn)行肌肉活檢，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)顯著的慢性肌肉失神經(jīng)支配。
對(duì)軟組織的損傷不但能夠造成手術(shù)局部的損傷反應(yīng)，也可造成全身系統(tǒng)性的影響。Kim等比較了接受微創(chuàng)脊柱融合手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)病人血液循環(huán)中組織損傷標(biāo)志物水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與微創(chuàng)手術(shù)病人相比，開放手術(shù)病人的肌酸激酶，二磷酸果糖酶，促炎癥細(xì)胞因子（IL-6和IL-8），抑炎癥細(xì)胞因子（IL-10和IL-1受體拮抗劑）水平出現(xiàn)成倍的改變。在微創(chuàng)手術(shù)組，大多數(shù)的標(biāo)志物在術(shù)后3天便回到了基線水平。而開放手術(shù)組，需7天時(shí)間。甘油磷脂是細(xì)胞膜的基本結(jié)構(gòu)，而甘油是甘油磷脂的重要組分。當(dāng)細(xì)胞膜的完整性被破壞，甘油便被釋放到組織液中去。Ren等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受腰椎后外側(cè)融合手術(shù)的病人，其椎旁肌肉中的甘油濃度顯著高于其三角肌內(nèi)的濃度。
微創(chuàng)脊柱外科的另一重要目標(biāo)是對(duì)骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行有限切除,進(jìn)而減少術(shù)后脊柱失穩(wěn)的可能。在傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完整性遭到破壞，加上中線棘突間韌帶-肌腱復(fù)合物的喪失會(huì)導(dǎo)致脊柱的屈曲不穩(wěn)定。為了克服由此帶來的潛在脊柱失穩(wěn)的可能，半椎板切除術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，繼而保留了棘突結(jié)構(gòu)，相應(yīng)的多裂肌在棘突上的腱性止點(diǎn)，以及棘上韌帶和棘間韌帶。有限元分析表明盡量減少對(duì)骨性結(jié)構(gòu)和韌帶組織的切除，可以最大限度的保留腰椎正常的運(yùn)動(dòng)功能。
二、小切口微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)
1、微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)
通過微創(chuàng)通道下進(jìn)行顯微椎間盤髓核摘除術(shù),治療椎間盤突出癥是目前歐美國(guó)家最常應(yīng)用的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。這套系統(tǒng)由Foley和Smith 發(fā)明，由一系列同心擴(kuò)張?zhí)坠芎筒煌L(zhǎng)度的薄壁管狀工作通道組成。經(jīng)典工作通道的直徑為18mm，手術(shù)通常是在工作通道下采用顯微鏡完成。最近一些研究比較了微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)和傳統(tǒng)的開放手術(shù)，結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)組損傷小，神經(jīng)干擾輕，失血少，術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)和返回工作崗位快。對(duì)于傳統(tǒng)開放顯微椎間盤髓核摘除術(shù)和微創(chuàng)通道下顯微椎間盤髓核摘除術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，微創(chuàng)通道下手術(shù)安全有效。
特殊部位的病理改變決定工作通道的安放位置。微創(chuàng)腰椎減壓術(shù)可以對(duì)中央椎管，側(cè)隱窩和椎間孔區(qū)域進(jìn)行充分減壓。此外還可以對(duì)椎間孔外的椎間盤組織進(jìn)行切除。對(duì)不同區(qū)域進(jìn)行減壓之前需要計(jì)劃手術(shù)路徑。對(duì)于椎間孔外神經(jīng)減壓可以將工作通道安放在橫突間的橫突間膜上，并打開橫突間膜以顯露出行神經(jīng)根，一旦出行根被確定便可在神經(jīng)根的深部找到突出的椎間盤組織。
2、小切口微創(chuàng)腰椎半椎板切除術(shù)
小切口微創(chuàng)腰椎減壓的一個(gè)重要原則是保留多裂肌在棘突上的腱性止點(diǎn)。在傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)中，棘突被切除，多裂肌被牽向兩側(cè)。在關(guān)閉傷口時(shí)，多裂肌的起點(diǎn)不可能被修復(fù)到棘突上。然而，采用半椎板切除技術(shù)，通過微創(chuàng)工作通道可以在單側(cè)進(jìn)行徹底的椎管減壓。將微創(chuàng)工作通道向背側(cè)傾斜可以看到棘突的下面和對(duì)側(cè)椎板，將硬膜囊輕輕下壓，切除黃韌帶和對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突，從而完成雙側(cè)減壓。上位腰椎的解剖結(jié)構(gòu)與下位腰椎不同。在L3及以上水平，棘突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間的椎板很窄，若采用單側(cè)入路，為了對(duì)同側(cè)側(cè)隱窩進(jìn)行減壓，必須對(duì)同側(cè)的上關(guān)節(jié)突進(jìn)行較多切除。另一種選擇可以采用雙側(cè)入路技術(shù)，通過左側(cè)半椎板切除來完成對(duì)右側(cè)側(cè)隱窩的減壓，反之亦然。一項(xiàng)初步研究采用此雙側(cè)入路技術(shù)對(duì)4個(gè)病人7個(gè)節(jié)段進(jìn)行減壓，總的平均手術(shù)時(shí)間為32分鐘每個(gè)節(jié)段，平均失血量為75ml，平均術(shù)后住院日1.2天。所有病人術(shù)前神經(jīng)源性跛行消失，并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。
多項(xiàng)研究對(duì)微創(chuàng)后路腰椎減壓的安全性和有效性進(jìn)行了評(píng)估。微創(chuàng)脊柱手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線受到關(guān)注，在一些研究的起始階段，其并發(fā)癥率較高。Ikuta等報(bào)道了他們采用單側(cè)入路進(jìn)行雙側(cè)腰椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的經(jīng)驗(yàn)，44個(gè)病人中有38個(gè)病人短期療效好。JOA評(píng)分平均改善了72%。手術(shù)后并發(fā)癥較低，與開放手術(shù)對(duì)照組相比，術(shù)中失血量減少，術(shù)后止痛藥物的需要量降低，住院時(shí)間縮短。存在25%并發(fā)癥率，其中包括4例硬膜撕裂，3例入路側(cè)下關(guān)節(jié)突骨折，1例術(shù)后發(fā)生馬尾神經(jīng)綜合癥需要再次手術(shù)，1例術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫需再次手術(shù)。
在Yagi等報(bào)道的一項(xiàng)前瞻性研究中，將41例腰椎管狹窄癥病人隨機(jī)分為兩組，一組（20例）進(jìn)行微創(chuàng)顯微內(nèi)鏡減壓，另一組（21例）采用傳統(tǒng)椎板切除減壓,平均隨訪18個(gè)月。與傳統(tǒng)椎板切除減壓組相比，微創(chuàng)減壓組的平均住院時(shí)間短，失血量少，血液中肌酸磷酸激酶的肌肉同工酶水平低，術(shù)后一年腰痛VAS評(píng)分低，恢復(fù)更快。本組90%的病人獲得滿意的神經(jīng)減壓和癥狀緩解。沒有一例發(fā)生術(shù)后脊柱不穩(wěn)。Castro等報(bào)道采用18mm的工作管道對(duì)55例腰椎管狹窄的病人進(jìn)行顯微內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)。通過平均4年的隨訪，72%的病人獲得優(yōu)良或極好的效果，68%的病人主觀滿意度為優(yōu)良。ODI評(píng)分平均降低30.23，腿痛的VAS評(píng)分平均降低6.02。
Asgarzadie 和 Khoo報(bào)道報(bào)道了48例通過微創(chuàng)腰椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的病例。28例病人進(jìn)行了單節(jié)段的減壓，另外20例接受兩節(jié)段減壓。同對(duì)照組相比，即傳統(tǒng)的開放椎板切除術(shù)，微創(chuàng)組的平均術(shù)中出血量較少（25 vs 193ml），住院時(shí)間較短（36 vs 94小時(shí)）。48例病人中有32例得到了術(shù)后4年的隨訪。術(shù)后六個(gè)月，所有病人的行走耐受力得到了改善，且80%的病人一直維持到術(shù)后平均38個(gè)月。在隨訪期間，ODI評(píng)分和SF-36評(píng)分的改善一直得以維持。在該組病例中，沒有一例發(fā)生神經(jīng)損害的并發(fā)癥。
微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)可能更適合于老年，體弱或肥胖的病例報(bào)道。在一項(xiàng)回顧性病例研究中，Tomasino等分別對(duì)一組肥胖病人和正常病人采用擴(kuò)張通道進(jìn)行單節(jié)段顯微腰椎間盤髓核摘除術(shù)或椎板切除術(shù)，對(duì)兩組病例的手術(shù)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)切口長(zhǎng)度，手術(shù)時(shí)間，失血量和并發(fā)癥率方面，兩組之間無顯著性差異。
對(duì)于退變性腰椎滑脫病例，不進(jìn)行融合的微創(chuàng)腰椎管減壓術(shù)也許是一種行之有效的方法。Pao等對(duì)13例腰椎管狹窄同時(shí)合并Ⅰ°腰椎滑脫的病例僅進(jìn)行微創(chuàng)腰椎管減壓。術(shù)后所有病例臨床效果良好，并未出現(xiàn)滑脫程度加重。Sasai等采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療了23例退變性腰椎滑脫病人和25人退變性腰椎管狹窄病例。經(jīng)過兩年的隨訪，雖然退變性腰椎滑脫組的神經(jīng)源性間歇性跛行評(píng)分結(jié)果和ODI評(píng)分稍差，然而總體來講，兩組上述兩種評(píng)分結(jié)果相似。在23例退變性腰椎滑脫病例中，有3例病人術(shù)后滑脫程度加重≥5%。Kleeman等應(yīng)用保留棘突和棘間韌帶的減壓技術(shù)治療15例合并退變性腰椎滑脫的腰椎管狹窄病人，平均滑移6.7mm。經(jīng)過平均4年的隨訪，2例病人滑脫程度和癥狀加重，12例病人獲得良好或極好的臨床效果。
3、小切口經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)
小切口經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）最早由Blume和Rojas提出，Harms和Jeszensky推廣。該技術(shù)是由Cloward最早提出的經(jīng)后方腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）演變而來。PLIF手術(shù)需要廣泛的椎管減壓，雙側(cè)神經(jīng)根牽拉來顯露腰椎間隙，而TLIF手術(shù)是經(jīng)過椎間孔從單側(cè)顯露腰椎間隙。因而與需雙側(cè)完成的PLIF手術(shù)相比，TLIF手術(shù)對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉較小。TLIF手術(shù)的一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是通過一個(gè)單獨(dú)的后方切口可以同時(shí)完成后方的腰椎管減壓和前方的椎間融合。
Peng等比較了小切口微創(chuàng)TLIF手術(shù)和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)的臨床和影像學(xué)結(jié)果。兩年隨訪結(jié)果相似，但是微創(chuàng)組最初術(shù)后疼痛較輕，康復(fù)快，住院時(shí)間短，并發(fā)癥低。Dhall等回顧性比較了各21例的小切口微創(chuàng)TLIF手術(shù)病人和傳統(tǒng)開放TLIF手術(shù)病人，經(jīng)過兩年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組臨床結(jié)果無差異，但是開放組出血量顯著增加，住院時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。Selznick等認(rèn)為微創(chuàng)TLIF手術(shù)用于翻修病例，不但在技術(shù)上可行，而且并不會(huì)顯著增加手術(shù)出血量和神經(jīng)損傷。
Kasis等的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，有限暴露的PLIF手術(shù)能夠獲得更佳的臨床效果和更短的住院時(shí)間。他認(rèn)為以下5點(diǎn)（1）脊柱后方結(jié)構(gòu)的保留；（2）避免向橫突外側(cè)剝離；（3）雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全切除；（4）較少的神經(jīng)損害并發(fā)癥；（5）避免使用自體髂骨植骨，都與臨床效果的改善密切相關(guān)。
4、小切口側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)
腰椎椎間融合是一項(xiàng)非常普遍的技術(shù)，它具有如下3個(gè)優(yōu)點(diǎn)：（1）去除作為疼痛來源的椎間盤組織；（2）高融合率；（3）恢復(fù)椎間隙高度和腰椎前凸等。腰椎椎間融合包括經(jīng)前路椎間融合，經(jīng)后方椎間融合，經(jīng)椎間孔椎間融合或內(nèi)窺鏡下經(jīng)腹膜外入路側(cè)方椎間融合。已有文獻(xiàn)報(bào)道了微創(chuàng)腹膜后經(jīng)腰大肌途徑側(cè)方椎間融合術(shù)等。這項(xiàng)技術(shù)是在神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)和透視引導(dǎo)下在腹膜后腔隙經(jīng)腰大肌完成的。
在L4/5水平以下，髂骨翼阻擋了從側(cè)方顯露椎間隙。由于腰叢位于腰大肌的后半部分內(nèi)，因此對(duì)腰大肌前1/3至前1/2的區(qū)域進(jìn)行有限的剝離可以降低神經(jīng)損害的風(fēng)險(xiǎn)等。此外，術(shù)中使用肌電圖監(jiān)護(hù)也可以降低神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)。在處理椎間隙和植入椎間融合器時(shí)應(yīng)避免破壞骨終板，通過正側(cè)位透視來確定椎間融合器的方向。椎間融合可以通過恢復(fù)神經(jīng)孔高度及脊柱失狀位排列來實(shí)現(xiàn)對(duì)椎間孔的間接減壓。根據(jù)每一個(gè)體的情況來決定是否還需要進(jìn)行后方融合和減壓。Knight等報(bào)道了接受微創(chuàng)側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)的43例女性病人和15例男性病人的早期并發(fā)癥：6例術(shù)后出現(xiàn)感覺異常性股痛，2例發(fā)生L4神經(jīng)根損傷。
Ozgur等報(bào)道了13例接受單節(jié)段或多節(jié)段側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)的病例。所有病人術(shù)后疼痛得到明顯緩解，功能性評(píng)分得到了改善，并且沒有并發(fā)癥的發(fā)生。Anand等報(bào)道了12例同時(shí)接受側(cè)方椎間融合和 L5/S1經(jīng)骶骨椎間融合的病例。平均融合3.6個(gè)節(jié)段，Cobb角由術(shù)前18.9°矯正至術(shù)后6.2°。Pimenta等采用側(cè)方融合技術(shù)治療了39例病人，平均融合2個(gè)階段。側(cè)彎角度由術(shù)前平均18°改善至術(shù)后平均8°，腰椎前凸角度由術(shù)前平均34°增加至術(shù)后平均41°。所有病例在手術(shù)當(dāng)天可以下地行走。平均失血量小于100ml，平均手術(shù)時(shí)間200分鐘，平均住院時(shí)間2.2天。疼痛評(píng)分和功能評(píng)分術(shù)后均得到了改善。在另一大宗的病例中，Wright等報(bào)道了來自于多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的145例病人，因腰椎退變性疾病接受側(cè)方腰椎椎間融合術(shù)。融合的節(jié)段從1個(gè)到4個(gè)（72%為單節(jié)段；22%兩節(jié)段；5%三節(jié)段；1%四節(jié)段）。椎間支撐物（86%為PEEK材料；8%為同種異體移植物；椎間融合器為6%）分別與骨形成蛋白（52%）,脫礦骨基質(zhì)(39%)自體骨（9%）聯(lián)合使用。20%的手術(shù)單獨(dú)采用椎間融合，23%采用側(cè)方釘棒系統(tǒng)，58%使用后方椎弓根螺釘系統(tǒng)。平均手術(shù)時(shí)間為74分鐘，平均失血量為88ml。有兩例發(fā)生短暫的生殖股神經(jīng)損傷，5例出現(xiàn)暫時(shí)的屈髖力量減弱。大多數(shù)病人在手術(shù)后當(dāng)天便下地行走，術(shù)后第一天即出院。
Akbarnia等報(bào)道了13例病人采用多節(jié)段側(cè)方融合治療大于30°的腰椎側(cè)彎。平均融合三個(gè)節(jié)段，所有病例均同時(shí)進(jìn)行后方融合和固定。平均隨訪9個(gè)月，腰椎側(cè)凸和前凸均得到了實(shí)質(zhì)性改善。一例因椎間植入物移位需要進(jìn)行翻修手術(shù)，一例在進(jìn)行側(cè)方融合的切口部位出現(xiàn)軟組織疝。所有病例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)腰大肌無力或大腿麻木癥狀均消失。與手術(shù)前相比，短期術(shù)后VAS評(píng)分，SRS-22評(píng)分，ODI評(píng)分均得到改善。Anand等在其一組12例病人的研究中，得到了相似的結(jié)果。融合節(jié)段2至8個(gè)（平均3.64個(gè)），前路操作的平均出血量為163.89ml（標(biāo)準(zhǔn)差為105.41ml），后方經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的平均出血量為93.33ml（標(biāo)準(zhǔn)差為101.43ml）。前路操作的平均手術(shù)時(shí)間為4.01h（標(biāo)準(zhǔn)差為1.88h）,后路操作的平均時(shí)間為3.99h（標(biāo)準(zhǔn)差為1.19h）。Cobb角由術(shù)前平均18.93°（標(biāo)準(zhǔn)差為10.48°）改善至術(shù)后平均75天時(shí)的6.19°（標(biāo)準(zhǔn)差為7.20°）。
5. 小切口前方腰椎椎間融合術(shù)
Mayer首次報(bào)道先后路椎弓根螺釘固定，1~2周后再行前路微小切口（ALIF）植骨融合治療腰椎退變性疾病伴不穩(wěn)、椎體滑脫及腰椎術(shù)后綜合征。隨著外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富及器械的發(fā)展，手術(shù)切口進(jìn)一步縮小，小切口微創(chuàng)腹膜后入路ALIF技術(shù)日趨成熟。Aunoble等報(bào)道應(yīng)用SynFrame撐開系統(tǒng)對(duì)L5椎體滑脫患者行ALIF+前路錐型鈦板固定術(shù)，結(jié)果顯示：ODI和VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善，患者滿意度90%；術(shù)后2年椎間融合率達(dá)95%，沒有出現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥。Saraph等對(duì)小切口和傳統(tǒng)腹膜后入路ALIF進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示：平均隨訪5.5年，前者失血量明顯減少，手術(shù)時(shí)間縮短，臨床癥狀得到改善，兩者融合率和并發(fā)癥沒有明顯差異。Chung和Escobar等對(duì)腹腔鏡下和小切口ALIF隨訪研究顯示：患者平均住院時(shí)間、失血量、融合率、疼痛程度、殘疾指數(shù)及患者滿意度均無顯著性差異，但腹腔鏡下ALIF手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，技術(shù)難以掌握，需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，并沒有明顯優(yōu)勢(shì)。Zdeblick等報(bào)道腹腔鏡行L4/5椎間融合，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而小切口入路并發(fā)癥為4%。此外，他們還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡入路有16%患者存在暴露不足。
6、小切口骶前入路軸向椎間融合術(shù)
從生物力學(xué)立場(chǎng)出發(fā)，靠近脊柱屈曲軸放置融合器械，同時(shí)行椎體軸向加壓是可行的，但由于缺乏可利用的器械和植入物，其發(fā)展受到限制。最近，根據(jù)一系列尸體和臨床研究，經(jīng)皮從骶前間隙到達(dá)腰骶部，避免暴露脊柱前方、后方及側(cè)方的結(jié)構(gòu)，不損傷后方肌肉、韌帶及后部椎體組件，也不需進(jìn)入腹腔或牽拉血管、內(nèi)臟器官。同時(shí)雙平面X線透視技術(shù)的應(yīng)用，為術(shù)中減少并發(fā)癥提供了可靠的保證。
Cragg等首先報(bào)道經(jīng)皮骶前入路行L5/S1椎間融合術(shù)（AxiaLIF）：①在尾骨切跡旁作約4㎜小切口，在X線透視導(dǎo)航下插入導(dǎo)針并沿骶骨前表面上行到達(dá)骶1椎體，建立工作通道工作；②切除L5/S1椎間盤并刮除軟骨終板，椎間隙植骨；③應(yīng)用特制的3D鈦合金裝置植入恢復(fù)椎間盤高度，達(dá)到神經(jīng)根孔自動(dòng)減壓；④從后方經(jīng)皮固定：使L5-S1獲得即時(shí)360°固定。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)：經(jīng)AxiaLIF治療L5滑脫及L5/S1椎間盤源性腰痛的患者，VAS和ODI評(píng)分較術(shù)前有明顯改善，24小時(shí)可以出院，15天內(nèi)返回工作崗位，無移植物后脫位、松動(dòng)及骶骨畸形等，12個(gè)月融合率為88%。Marotta等進(jìn)一步行臨床研究，結(jié)果令人鼓舞，AxiaLIF是一種安全、有效的方法。AxiaLIF需要專門的技術(shù)和非常規(guī)入路的解剖知識(shí)，醫(yī)生不能到達(dá)椎管內(nèi)，也不能在直視下直接行椎間盤切除術(shù)，這對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)。
7、小切口微創(chuàng)后路固定技術(shù)
微創(chuàng)椎弓根螺釘植入可以采用經(jīng)皮或旁正中小切口入路實(shí)現(xiàn)，其目的都是為了盡量保護(hù)多裂肌的功能。經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)是在透視引導(dǎo)下完成。采用Jamshidi套管針進(jìn)行椎弓根穿刺，將套管針置入椎弓根內(nèi)后拔出穿刺針，沿套管插入導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲安放序列擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)開軟組織，然后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下進(jìn)行攻絲和中空椎弓根螺釘?shù)闹踩?。連接棒可以采用經(jīng)皮的方式安放以減少對(duì)軟組織的損傷。
小切口微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)是在椎弓根外側(cè)緣稍偏外做一縱向切口，然后在多裂肌和最長(zhǎng)肌之間進(jìn)行分離。在對(duì)軟組織進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張之后，安放工作通道，顯露峽部及頭側(cè)和尾側(cè)的乳狀突，采用高速磨鉆開口，然后以椎弓根探子插入椎弓根。使用中空或非中空椎弓根螺釘均可。在工作通道下可以對(duì)峽部，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突做去皮質(zhì)處理以進(jìn)行植骨融合。
相比經(jīng)皮椎弓根螺釘植入技術(shù)，小切口微創(chuàng)植入技術(shù)有如下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：首先，可以直視下辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，使用中空或非中空椎弓根螺釘均可。其次，該技術(shù)顯露出較大的區(qū)域來進(jìn)行后方植骨融合。然而，采用小切口微創(chuàng)植入技術(shù)有可能傷及脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，該神經(jīng)向下走行至尾側(cè)節(jié)段的橫突，向后方走行發(fā)出分支支配多裂肌，橫突間肌和橫突間韌帶，以及頭側(cè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。因此經(jīng)過乳突植入椎弓根螺釘時(shí)能夠損傷脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支，使得頭側(cè)節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)失去了該神經(jīng)的支配。Regev等對(duì)兩種微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)在尸體上進(jìn)行比較研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小切口微創(chuàng)植入技術(shù)更易造成脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支的損傷。他建議如果想降低鄰近頭側(cè)節(jié)段的多裂肌失神經(jīng)支配，在鄰近頭側(cè)節(jié)段最好采用經(jīng)皮植入技術(shù)。
已有研究報(bào)道了微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)的安全性和精確度。Ringel等評(píng)估了經(jīng)皮植入在103位病人體內(nèi)的488個(gè)椎弓根螺釘。結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅有3%螺釘?shù)奈恢貌荒芙邮埽?個(gè)螺釘需要進(jìn)行翻修重置。所有這些研究均反映了微創(chuàng)后路脊柱固定的安全性和有效性等。在對(duì)130例患者，共植入的37337枚椎弓根螺釘?shù)乃C萃分析結(jié)果表示，總體的螺釘植入精確度為91.3%等。
8、小切口脊柱微創(chuàng)手術(shù)的局限性
① 射線照射
在所有的微創(chuàng)椎弓根螺釘植入技術(shù)中，經(jīng)皮植入技術(shù)對(duì)軟組織的損傷最小，因此常被應(yīng)用于單節(jié)段或多節(jié)段的融合手術(shù)。然而該技術(shù)的應(yīng)用依賴于術(shù)中多維透視監(jiān)測(cè)。采用先進(jìn)的多維透視設(shè)備，在一個(gè)節(jié)段上植入兩枚椎弓根螺釘需要十分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，然而應(yīng)用側(cè)方透視方法完成一個(gè)節(jié)段的時(shí)間不到五分鐘等。隨著應(yīng)用先進(jìn)多維透視設(shè)備所帶來的植入時(shí)間延長(zhǎng)，射線的累計(jì)暴露量也相應(yīng)增加。
有研究報(bào)道透視引導(dǎo)下植入椎弓根螺釘使外科醫(yī)生接受的射線劑量是非脊柱骨科手術(shù)所接受射線量的10至12倍等。盡管如此，由于C臂所帶來的便利和高度精確性，使得術(shù)中透視監(jiān)測(cè)已成為先進(jìn)的微創(chuàng)脊柱外科手術(shù)的必要組成部分。一項(xiàng)前瞻性研究分析了接受微創(chuàng)TLIF手術(shù)的24例病人的射線暴露量等，結(jié)果提示每例病人的平均照射時(shí)間為1.69分鐘（0.82-3.73分鐘），作者認(rèn)為與一般透視監(jiān)測(cè)下的介入操作相比，該射線暴露量較低。Kim等的研究表明在微創(chuàng)TLIF手術(shù)中使用導(dǎo)航輔助可以使外科醫(yī)生在圖像獲取時(shí)離開手術(shù)區(qū)域，從而顯著的減少射線暴露量等。除了能夠減少射線暴露外，應(yīng)用導(dǎo)航還能夠避免使用累贅的鉛衣保護(hù)，且術(shù)后不需要透視。
② 小切口脊柱微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線
操作技術(shù)上的難度和缺乏足夠的訓(xùn)練機(jī)會(huì)阻礙著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用。Webb等的一項(xiàng)調(diào)查顯示，大多數(shù)的脊柱外科醫(yī)生認(rèn)為微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)是有效的，并且希望自己能夠開展更多的脊柱微創(chuàng)手術(shù)。然而因?yàn)樯鲜鰞牲c(diǎn)的限制，大多數(shù)的醫(yī)生并沒有繼續(xù)開展脊柱微創(chuàng)手術(shù)。Nowitzke等評(píng)估了微創(chuàng)工作通道下減壓手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，在他們開展的頭7個(gè)病例中有3例中途轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)，然而在隨后的28例中沒有一例轉(zhuǎn)換。Villavicencio等發(fā)現(xiàn)脊柱微創(chuàng)手術(shù)具有更高的手術(shù)期間并發(fā)癥率。Dhall等發(fā)現(xiàn)具有較高的器械相關(guān)的并發(fā)癥率。Peng等報(bào)道和開放TLIF相比，微創(chuàng)TLIF手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。為了改善脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線則需要更好的理解手術(shù)操作過程中最具挑戰(zhàn)的部分，從而研發(fā)出更合適的手術(shù)器械，此外完善培訓(xùn)技巧也非常重要。
三、綜述
脊柱后方的各組肌群緊鄰脊柱結(jié)構(gòu)并且通過肌腱止點(diǎn)與脊柱相連，從而對(duì)脊柱后方結(jié)構(gòu)起到動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的作用。人類脊柱節(jié)段的穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)通過主動(dòng)和被動(dòng)方式得以控制。多裂肌是一個(gè)強(qiáng)大的脊柱“穩(wěn)定器”，其肌纖維短且強(qiáng)大，因而通過很短距離的收縮便會(huì)產(chǎn)生很大的力量。傳統(tǒng)的后正中切口開放手術(shù)由于對(duì)肌腱止點(diǎn)的剝離，對(duì)肌肉血供的阻斷以及對(duì)肌肉組織的擠壓，嚴(yán)重影響了多裂肌的功能。發(fā)展微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的初衷，即為通過減少手術(shù)損傷來保存肌肉的正常功能。該技術(shù)的原理為在安全顯露手術(shù)區(qū)域的前提下，以盡量減少對(duì)正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞，以維持其正常功能。傳統(tǒng)的自動(dòng)撐開器由于會(huì)對(duì)肌肉造成擠壓傷，已逐漸被固定在手術(shù)臺(tái)上的管狀工作通道所取代，進(jìn)而減少對(duì)肌肉，血管，神經(jīng)的壓力。隨著脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，開展前瞻性長(zhǎng)期臨床研究，以正確評(píng)估不同微創(chuàng)技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和益處便顯得非常重要。
作者簡(jiǎn)介
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