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創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）是人類(lèi)衛(wèi)生事業(yè)的主要挑戰(zhàn)之一，是人類(lèi)第三高死亡率的疾病，是兒童及青年人發(fā)病和死亡的主要原因。大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究試圖闡明其潛在的病理生理機(jī)制，并以此作為基礎(chǔ)來(lái)調(diào)整治療策略。TBI 的主要機(jī)制可分為局部腦損傷相關(guān)的接觸損傷導(dǎo)致的挫傷、撕裂及顱內(nèi)出血或由于加速/減速損傷類(lèi)型導(dǎo)致腦彌漫性軸索損傷或腦腫脹的彌漫性腦損傷。

顱腦損傷的預(yù)后大致取決于兩種顯著不同的機(jī)制：直接影響因素是受傷當(dāng)時(shí)的情況，且主要是預(yù)防而并非治療；繼發(fā)影響因素是遲發(fā)非機(jī)械性損傷，從受傷當(dāng)時(shí)開(kāi)始的連續(xù)病理?yè)p傷過(guò)程直至遲發(fā)損傷表現(xiàn)。腦缺血和顱高壓屬 TBI 的繼發(fā)性損傷，且手術(shù)干預(yù)下效果很敏感，主要應(yīng)用腦室外引流及去骨瓣減壓術(shù)（DHC）。應(yīng)用這些措施的目的是降顱內(nèi)壓，但其對(duì)預(yù)后的影響效果，特別是從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看仍不明確。

最新提出一種包含顱底基礎(chǔ)及微血管手術(shù)的新技術(shù)——腦池造瘺，發(fā)現(xiàn)其可減輕腦腫脹的發(fā)生率及顱腦損傷的死亡率。來(lái)自尼泊爾巴拉特普爾醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)外科的 Cherian 教授，介紹了有關(guān)腦池造瘺的手術(shù)步驟及病理生理基礎(chǔ)，文章發(fā)表在近期的 World Neurosurgery 雜志上，一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。

腦池造瘺的病理生理機(jī)制

TBI 一般源于機(jī)械性損傷或加減應(yīng)力損傷。創(chuàng)傷可導(dǎo)致一系列的病理表現(xiàn)，包括出血性挫傷、腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和廣泛性白質(zhì)損傷，而最終 TBI 的發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致了顱內(nèi)高壓。

有研究證實(shí)，血管旁通路能夠促進(jìn)腦脊液（CSF）從蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)入大腦實(shí)質(zhì)和組織間隙。全腦血管旁網(wǎng)絡(luò)通道被稱(chēng)為「類(lèi)淋巴系統(tǒng)」，結(jié)構(gòu)上位于膠質(zhì)細(xì)胞足突和血管細(xì)胞間小動(dòng)脈、毛細(xì)血管和靜脈。 類(lèi)淋巴系統(tǒng)能夠使 CSF 涌入幾乎所有穿透動(dòng)脈（血管周?chē)g隙及腦池）以及從一些深大靜脈流出。圖 1 描述了血管周?chē)g隙的結(jié)構(gòu)形態(tài)。

圖 1 血管周?chē)g隙（VRS）圖示

據(jù)報(bào)道，實(shí)驗(yàn)性 TBI 后類(lèi)淋巴系統(tǒng)活動(dòng)性降低 60%，從而導(dǎo)致腦水腫的形成發(fā)展。眾所周知，TBI 后在損傷中心呈現(xiàn)出快速細(xì)胞毒性水腫，周?chē)慕M織可能出現(xiàn)遲發(fā)血管性水腫。細(xì)胞毒性腦水腫的特點(diǎn)是神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)積水，與血管內(nèi)皮的完整性無(wú)關(guān)。

最近研究也證實(shí)水腫的形成源于 CSF 通過(guò)低阻抗的周?chē)M織進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)及組織回流減少二者相結(jié)合的結(jié)果。因此，打開(kāi)腦室與大氣壓相通，促進(jìn)血流灌注及清除血凝塊，可是周?chē)荛g隙的 CSF 進(jìn)行「二次交換」，從而減輕腦實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力（圖 2）。

圖 2 水腫形成的機(jī)制圖示。在細(xì)胞毒性水腫，水（箭頭）通過(guò)位于血管周?chē)切文z質(zhì)細(xì)胞足突的水通道蛋白 4（AQP4）進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）。在血管性水腫，水通過(guò) AQP4 從細(xì)胞間隙進(jìn)入 CNS（箭頭）。TBI 后類(lèi)淋巴系統(tǒng)回流障礙將使 CSF 從腦室腦池轉(zhuǎn)向腦實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致嚴(yán)重的腦腫脹

腦池造瘺手術(shù)步驟

1. 患者取仰臥位，頭偏向?qū)?cè) 10～15°，頂結(jié)節(jié)向下致顴突到最高點(diǎn)；

2. 額顳開(kāi)顱去骨瓣，蝶骨嵴為邊線，磨鉆蝶骨嵴鉆孔，直至腦膜中動(dòng)脈眶支，向下到達(dá)一個(gè)平面骨，此時(shí)細(xì)心剝離腦膜，此處可見(jiàn)眶上裂及腦膜中動(dòng)脈眶支（圖 3A），應(yīng)避免損傷動(dòng)眼神經(jīng)（圖 3B）；

3. 剝離并離斷腦膜中動(dòng)脈眶支后，從海綿竇內(nèi)側(cè)分離顳葉覆蓋的腦膜，海綿竇之上是顳葉，而前床突之上是額葉，易于切除（圖 3C）；

4. 切除前床突后，線性打開(kāi)眶頂鄰近的顱底硬腦膜。此入路能夠直接到達(dá)并打開(kāi)視交叉池、視交叉-頸動(dòng)脈池及頸動(dòng)脈外側(cè)池（圖 3D-F）。

5. 腦脊液外流后壓力立即緩和，即可見(jiàn) Liliequist 膜。Liliequist 膜可通過(guò)視交叉-頸動(dòng)脈池或頸動(dòng)脈外側(cè)池窗進(jìn)入（圖 3G）。應(yīng)避免損傷后交通動(dòng)脈及其 P1 段（圖 3H）。

6. 打開(kāi) Liliequist 膜后，可見(jiàn)基底動(dòng)脈及兩側(cè) P1 段、小腦上動(dòng)脈、兩側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)。

圖 3 腦池造瘺的主要手術(shù)步驟

注意事項(xiàng)

某些情況下，后床突可能會(huì)妨礙打開(kāi) Liliequist 膜（圖 4A），此時(shí)后床突須鉆孔，打開(kāi)其硬腦膜控制出血后（圖 4B），在頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)之間鉆孔（圖 4C）。也可能鉆孔在視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈及 A1 段組成的三角區(qū)內(nèi)，此時(shí)鉆孔深度、空間等都受到限制，且增加了難度（圖 4D）。

圖 4A：后床突有可能妨礙打開(kāi) Liliequist 膜（術(shù)中照片）。 B：硬腦膜皮瓣成形后抬高，可暴露后床形底（ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈）。 C：后床突鉆孔在頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)眼神經(jīng)之間，暴露鞍后區(qū)（P1：PCA 的 P1 段；SCA：小腦上動(dòng)脈；ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈）。D：后床突鉆孔后暴露的神經(jīng)、血管（術(shù)中照片）

TBI 后腦池內(nèi)常充滿血液，沖洗血液及血凝塊后完全止血，且應(yīng)盡可能避免使用雙極電凝。若打開(kāi)腦池，則應(yīng)留置直徑 2 mm 的引流管至橋前池多達(dá) 5 日。

腦池造瘺是針對(duì)重度 TBI 的一種新型手術(shù)方法。該技術(shù)可作為一治療策略的輔助補(bǔ)充，而并非反對(duì) DHC。一旦證明有效，針對(duì)嚴(yán)重的頭部損傷其具備取代 DHC 的潛力，因此仍需要大規(guī)模、國(guó)際化、多中心臨床試驗(yàn)評(píng)估該技術(shù)的有效性和安全性。

編輯：李晴