巖斜區(qū)腫瘤以良性腫瘤居多，手術(shù)全切腫瘤可治愈；但巖斜區(qū)位置深在、解剖的復(fù)雜性及腫瘤占位的隱蔽性使其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、腫瘤全切除難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、預(yù)后欠佳。目前，巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)入路很多，不同的入路各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但沒有一種入路可以完美解決所有巖斜區(qū)腫瘤的切除問題。本文就巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇的現(xiàn)狀和進(jìn)展以及如何結(jié)合腫瘤的分型選擇合理的手術(shù)入路等進(jìn)行綜述。
1巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇的發(fā)展變化
自1925年Dandy首先提出枕下乙狀竇后入路切除橋小腦角區(qū)的大部分腫瘤以來，多種手術(shù)入路及改良入路被提出，并應(yīng)用于巖斜區(qū)腫瘤的切除。Cganda和Nanda分析發(fā)現(xiàn)巖斜區(qū)手術(shù)入路達(dá)14種，手術(shù)入路的選擇也在不斷發(fā)展變化。
20世紀(jì)90年代初，CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、顯微操作技術(shù)的快速發(fā)展，促進(jìn)了顱底顯微外科形成，開創(chuàng)了顱底手術(shù)入路時(shí)代。此時(shí)的手術(shù)入路傾向于應(yīng)用大型而復(fù)雜的顱底手術(shù)入路，如眶顴額顳下入路、擴(kuò)大中顱窩底入路、各種乳突后入路、各種類型的經(jīng)巖入路（如巖骨前經(jīng)顳下、經(jīng)巖乙狀竇前入路、經(jīng)迷路入路、經(jīng)耳蝸入路和全巖骨入路等）、枕下遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路以及各式聯(lián)合入路等。同時(shí)，隨著顱底外科技術(shù)的成熟與廣泛應(yīng)用、顯微手術(shù)器械與設(shè)備的出現(xiàn)與改進(jìn)、神經(jīng)影像學(xué)和術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)及神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展與完善，巖斜區(qū)操作空間的暴露程度顯著增加，腫瘤全切率接近80%，手術(shù)死亡率已降至10%以下。然而，此類手術(shù)入路大多對(duì)顱骨破壞大，手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，常常以犧牲骨性結(jié)構(gòu)為代價(jià)；同時(shí)極易損傷內(nèi)耳迷路、顱神經(jīng)及顱底大血管甚至腦干等重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，對(duì)顯微手術(shù)技術(shù)要求較高；結(jié)果是創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后神經(jīng)功能損傷較重，遠(yuǎn)期生存質(zhì)量仍較差，整體治療效果并不十分理想。
進(jìn)入21世紀(jì)，隨著各種手術(shù)入路技術(shù)的完善和成熟、顱底生理和病理解剖的深入、影像學(xué)精度的提升、術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用以及顯微手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)理念有了新的發(fā)展與進(jìn)步。通過對(duì)早期手術(shù)療效的回顧、分析與總結(jié)，開始意識(shí)到手術(shù)本身的創(chuàng)傷給患者造成的影響，更加注重患者的預(yù)后和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，逐漸開始傾向于選擇簡(jiǎn)單實(shí)用，腫瘤顯露良好而創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)入路，不再以盲目片面的追求腫瘤全切除為首要目的，因而采用復(fù)雜顱底手術(shù)入路的指征更加明確與嚴(yán)格，經(jīng)巖骨入路的比例逐漸減少。較為傳統(tǒng)的手術(shù)入路，如相對(duì)簡(jiǎn)單實(shí)用的乙狀竇后入路和顳下經(jīng)天幕入路等在熟練的顯微手術(shù)技術(shù)以及神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)內(nèi)鏡等設(shè)備的輔助下，或單獨(dú)或聯(lián)合使用，再次較為廣泛地應(yīng)用于巖斜區(qū)腫瘤的治療，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥，改善了患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。
Xu等指出，大多數(shù)巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)入路已經(jīng)由經(jīng)巖骨入路逐步轉(zhuǎn)為乙狀竇后入路，不但可以避免經(jīng)巖骨入路侵襲性的手術(shù)創(chuàng)傷，又可以通過乙狀竇后入路及其改良入路實(shí)現(xiàn)經(jīng)巖骨入路同樣的手術(shù)操作空間和視角。由于影響腫瘤全切除因素的多樣性，拘泥于某一種入路很難達(dá)到腫瘤的全切除，手術(shù)入路的選擇必須基于腫瘤不同的特性（如腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系、累及顱窩程度、是否累及海綿竇、腫瘤的質(zhì)地等）。對(duì)位于中后顱窩，尤其是上三分之二斜坡的腫瘤，有學(xué)者指出顳下經(jīng)天幕入路是一種較為理想的選擇，通過增加對(duì)中顱窩底的暴露，可以避免經(jīng)巖骨入路對(duì)巖骨的磨除，從而避免了半規(guī)管、頸內(nèi)動(dòng)脈、顱神經(jīng)的損傷；而且該入路不受乙狀竇和頸靜脈球解剖變異的影響，術(shù)中早期即可切
斷腫瘤供血?jiǎng)用}，術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)對(duì)顱神經(jīng)功能保護(hù)的重要性。對(duì)向幕上生長(zhǎng)的巨大型巖斜區(qū)腦膜瘤，Samii等提出分次手術(shù)切除腫瘤的治療策略，首先通過枕下乙狀竇后-內(nèi)聽道上入路，切除主體位于后顱窩的腫瘤，對(duì)腦干減壓；待患者恢復(fù)后，再通過額顳入顱切除腫瘤位于中顱窩的幕上部分，從而達(dá)到腫瘤全切除的目的。此改良聯(lián)合了兩種相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小的入路而完成了廣泛侵襲的巨大型腫瘤的切除，體現(xiàn)了簡(jiǎn)單和微創(chuàng)的手術(shù)理念，有利于保護(hù)患者的神經(jīng)功能，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。因此，眾多學(xué)者對(duì)巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)入路選擇開始傾向于盡量選擇簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)的入路，在有限的操作空間內(nèi)盡量實(shí)現(xiàn)腫瘤的全切除，同時(shí)避免造成顱神經(jīng)的繼發(fā)損傷。
2巖斜區(qū)腫瘤分型與手術(shù)入路的選擇
巖斜區(qū)手術(shù)入路的發(fā)展經(jīng)歷了不同的階段，入路的選擇也曾是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。但每種入路均各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒有一種入路可以完美解決所有巖斜區(qū)腫瘤的切除問題。由于腫瘤基底附著和侵襲部位的差異性，越來越多的學(xué)者意識(shí)到手術(shù)入路的選擇與腫瘤的類型關(guān)系密切，特別是影像學(xué)對(duì)腫瘤的分型為手術(shù)入路的選擇和個(gè)體化的治療提供了依據(jù)。
早期對(duì)巖斜區(qū)的劃分較為簡(jiǎn)單，僅以解剖標(biāo)志劃分巖斜區(qū)的腫瘤侵襲區(qū)域。20世紀(jì)90年代初，Sekhar等分別以三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)傳出部為界，將斜坡分為上斜坡（三叉神經(jīng)以上）、中斜坡（三叉神經(jīng)與舌咽神經(jīng)之間）和下斜坡（舌咽神經(jīng)與枕骨大孔區(qū)之間）三部分，并認(rèn)為上斜坡中小型腫瘤應(yīng)采用眶顴額顳下經(jīng)側(cè)裂或經(jīng)海綿竇入路，中斜坡腫瘤則采用乙狀竇后入路，下斜坡腫瘤采用枕下遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)髁入路。
Abdel等根據(jù)經(jīng)巖骨入路顯露的范圍將巖斜區(qū)分為三個(gè)區(qū)（上區(qū)，從鞍背至內(nèi)耳道上緣的區(qū)域；中區(qū)，內(nèi)耳道至頸靜脈結(jié)節(jié)上界的范圍；下區(qū)為頸靜脈結(jié)節(jié)上界與斜坡下緣之間的部分），并通過35例巖斜區(qū)腦膜瘤的手術(shù)治療，指出上區(qū)腫瘤主要采用前巖骨入路，中區(qū)主要采用后巖骨入路，下區(qū)主要采用經(jīng)髁入路；當(dāng)腫瘤同時(shí)侵襲多個(gè)區(qū)域時(shí)，則可以采用所侵襲區(qū)域相應(yīng)入路的聯(lián)合入路；患者神經(jīng)功能障礙發(fā)生率由術(shù)后31%降到隨訪9%，91%患者隨訪KPS評(píng)分達(dá)術(shù)前水平，預(yù)后明顯改善，療效顯著。
隨著顯微外科技術(shù)、顯微設(shè)備及影像學(xué)的發(fā)展，巖斜區(qū)腫瘤的分型依據(jù)更加全面和細(xì)致。
Ichimura等根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、腫瘤起源、腫瘤基底及三叉神經(jīng)移位方向?qū)⑵浞譃樗男停ㄉ闲逼滦?，腫瘤位于三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)，未侵入海綿竇；海綿竇型，腫瘤起源于海綿竇后部、三叉神經(jīng)內(nèi)側(cè)，向雙側(cè)延伸至后顱窩并附著于海綿竇，斜坡硬膜和小腦幕被侵犯變厚，三叉神經(jīng)被推擠向外側(cè)；小腦幕型，腫瘤起于小腦幕和巖斜邊緣，三叉神經(jīng)被推擠至下內(nèi)側(cè)；巖尖型，腫瘤附著于巖尖，位于三叉神經(jīng)外側(cè)、內(nèi)耳道內(nèi)側(cè)，三叉神經(jīng)被推擠至上內(nèi)側(cè)），并通過分析91例巖斜區(qū)腦膜瘤病例，指出以上四種類型腫瘤均可采用經(jīng)巖骨前入路予以切除，尤其適用于上斜坡型和小腦幕型腫瘤，因其有利于到達(dá)Meckel腔或海綿竇；但對(duì)于海綿竇型其腫瘤切除程度是最差的，原因是巖尖型對(duì)Meckel腔或海綿竇侵襲較少且常侵入內(nèi)聽道，因此枕下外側(cè)入路也適用于此類型腫瘤。
Kawase等根據(jù)MRI顯示的腫瘤基底位置將巖斜區(qū)腦膜瘤分為五型（上斜坡型，腫瘤起源于Meckel腔入口，腫瘤基底局限于上半斜坡或小腦幕，以及內(nèi)聽內(nèi)側(cè)；蝶斜坡型，腫瘤從斜坡侵入中顱窩或海綿竇內(nèi)；巖斜型，腫瘤廣泛附著于后顱窩或內(nèi)聽道下方；中斜坡型，主要起源于中斜坡硬膜；顱底中央型，腫瘤沿雙側(cè)侵襲顱底中央?yún)^(qū)域），并認(rèn)為前兩型適于采用經(jīng)巖骨前入路，而巖斜型則宜采用乙狀竇前或枕下乙狀竇后入路。
趙繼宗等根據(jù)MRI增強(qiáng)影像顯示的腫瘤基底位置、累及范圍及生長(zhǎng)方向?qū)r斜區(qū)腦膜瘤分為三型：斜坡型，腫瘤基底起源于巖骨斜坡裂硬膜內(nèi)，主體位于中上斜坡，主要向中線發(fā)展至對(duì)側(cè)生長(zhǎng)，向后壓迫腦干；巖斜型，腫瘤由巖骨斜坡裂長(zhǎng)出并向同側(cè)擴(kuò)延，腫瘤主體位于中斜坡及小腦橋腦角；蝶巖斜型，腫瘤基底起源于蝶骨斜坡裂，向外側(cè)延伸至蝶鞍旁、中顱窩、巖骨尖，經(jīng)小腦幕裂孔向鞍背擴(kuò)延。此種分類方式在國(guó)內(nèi)較為普遍采用，但其并未明確指出針對(duì)各類型腫瘤的具體適用的手術(shù)入路。
陳立華等根據(jù)術(shù)前影像顯示的腫瘤部位和侵襲的方向，將巖斜區(qū)腫瘤分為四型及兩個(gè)亞型（Ⅰ型，中顱窩型，腫瘤主體在中顱窩；Ⅱ型，中后顱窩騎跨型；Ⅲ型，后顱窩型，又分Ⅲa，腫瘤在后顱窩，Ⅲb，腫瘤主體在后顱窩，向中顱窩或海綿竇侵襲；Ⅳ型，巖斜硬膜外型，多為脊索瘤），通過分析總結(jié)92例巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)切除情況，認(rèn)為Ⅰ型宜采用顳下經(jīng)天幕入路，Ⅱ型宜采用顳下經(jīng)巖骨嵴入路，Ⅲa型宜采用枕下乙狀竇后入路，Ⅲb型宜采用乙狀竇后-內(nèi)聽道上入路，Ⅳ型采用經(jīng)鼻蝶入路；83例（90.2%）獲得腫瘤全切除，術(shù)后新增神經(jīng)功能障礙發(fā)生率為17.6%，手術(shù)治療效果顯著；同時(shí)指出乙狀竇后及其改良入路、顳下經(jīng)天幕及其改良入路均是巖斜區(qū)重要的手術(shù)入路。
吳震等通過分析318例巖斜區(qū)腦膜瘤患者的臨床資料，其中腫瘤全切除130例（52.4%），依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，以巖尖為中心將腫瘤可能侵襲的范圍分為六個(gè)區(qū)（巖尖，外界為內(nèi)聽道，內(nèi)側(cè)為斜坡中線，上下限分別為斜坡上緣和雙側(cè)頸靜脈結(jié)節(jié)上緣；Meckel囊/海綿竇/中顱窩，腫瘤同時(shí)侵犯這3個(gè)結(jié)構(gòu)；鞍區(qū)/蝶竇，腫瘤基底明顯擴(kuò)展到鞍隔伴或不伴蝶鞍和蝶竇內(nèi)侵犯；對(duì)側(cè)斜坡，腫瘤基底跨過中線并侵犯到對(duì)側(cè)斜坡甚至巖尖；橋小腦角區(qū)，腫瘤基底明顯越過內(nèi)聽道，達(dá)到巖骨后部；下斜坡，侵犯頸靜脈結(jié)節(jié)上緣水平以下的斜坡區(qū)域，全斜坡腫瘤），同時(shí)以此為基礎(chǔ)對(duì)侵犯≤3個(gè)區(qū)域的腫瘤分為八型，分別為巖尖型、海綿竇型、蝶巖型、巖斜型、巖斜海綿竇型、橋小腦角型、斜坡型和廣泛型；根據(jù)各型的入路和腫瘤切除情況，認(rèn)為巖尖型首先顳下經(jīng)巖經(jīng)天幕入路，若病灶向三叉神經(jīng)外下方侵犯，則行Kawase入路；對(duì)海綿竇型和蝶巖型主要入路為顳下經(jīng)巖經(jīng)天幕入路和Kawase入路，而部分海綿竇或蝶鞍侵犯較大的腫瘤則需采用顳顴或擴(kuò)大中顱窩入路；對(duì)巖斜型、巖斜海綿竇型、橋小腦角型、斜坡型和廣泛型，乙狀竇前入路為主要入路。
綜上所述，隨著時(shí)代的發(fā)展，巖斜區(qū)腫瘤的手術(shù)入路及入路選擇的理念在不斷的發(fā)展和完善。巖斜區(qū)腫瘤的分型在一定程度上有利于規(guī)范手術(shù)入路的選擇，對(duì)個(gè)體化治療方案的制定有重要指導(dǎo)意義。但目前分型的標(biāo)準(zhǔn)紛繁多樣，各種分型間多有交叉重復(fù)，且有些分型過于復(fù)雜，因此需要在今后臨床工作中繼續(xù)探索簡(jiǎn)捷實(shí)用且相對(duì)統(tǒng)一的腫瘤分型，以更好的指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇，提升腫瘤全切率，減少術(shù)后并發(fā)癥和致殘率，提升患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。
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