一說到「酒窩征」，大家首先想到的肯定是乳腺癌。其實(shí)，「酒窩征」不只出現(xiàn)在乳腺癌的臨床表現(xiàn)里，在腦血管造影中我們也能發(fā)現(xiàn)它的存在。
近日，來自韓國慶北國立大學(xué)的 Jaechan Park 在 2015 年 12 月的 Journal of Neurosurgery 雜志上報(bào)道了兩例造影上呈現(xiàn)「酒窩征」的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。
初識「酒窩征」
動脈瘤破裂后可形成血栓并封堵坡口，從而起到止血的作用。如果血栓覆蓋了瘤腔，血管造影的形態(tài)就會因造影劑壓跡而改變，使破裂動脈瘤血管造影表現(xiàn)為「酒窩征」。
病例 1：表現(xiàn)為瘤基底部「酒窩征」的前交通破裂動脈瘤
女，57 歲，突發(fā)劇烈頭痛，CT 平掃見基底池蛛網(wǎng)膜下腔出血。CTA 以及 DSA 見一最大直徑為 7 mm 的前交通動脈囊狀動脈瘤，起自左側(cè) A1~A2 連接處并指向上（圖 1A、B）。由于造影表現(xiàn)為瘤基底部「酒窩征」，考慮到有基底部出血的可能，作者更傾向于采取外科治療而不是介入彈簧圈栓塞。
左側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)入路顯示了與血管造影形態(tài)不同的雙葉形前交通動脈瘤。血管造影所見的上葉被認(rèn)為是未破裂的，而下葉在術(shù)中可見瘤體和基底部大面積破裂區(qū)已被血栓封堵住（圖 1C、D）。而正是腔內(nèi)血栓使得血管造影表現(xiàn)為瘤基底「酒窩征」。術(shù)者分別并成功地夾閉了上下兩葉，術(shù)后患者無神經(jīng)功能缺損，CTA 隨訪顯示無殘余動脈瘤（圖 1E）。
病例 2：前交通動脈上璧的「小酒窩」
40 歲，男性，外院轉(zhuǎn)入作者所在醫(yī)院，同樣表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，CT 平掃示基底池彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血，主要集中在前縱裂，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血管造影未發(fā)現(xiàn)動脈瘤或夾層。但作者在前交通動脈上璧發(fā)現(xiàn)細(xì)小的「酒窩征」（圖 2A），在出血后五天決定再次造影，于上述位置發(fā)現(xiàn)一非常小的囊狀動脈瘤（圖 2B、C）。
作者予施行了外科手術(shù)治療。采取左側(cè)經(jīng)翼點(diǎn)入路，術(shù)中見一小的淡紅色血栓附著在前交通動脈上壁（圖 2D）。切除血栓后見一直徑小于 1 mm 的破口，隨后應(yīng)用動脈瘤夾夾閉?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，6 月后復(fù)查 CTA 和 DSA 見動脈瘤成功閉塞（圖 2E）。
討論總結(jié)
1. 作者認(rèn)為，多數(shù)動脈瘤破裂發(fā)生在瘤頂，偶而發(fā)生在基底部，但關(guān)于此類文獻(xiàn)報(bào)道較少。
2. 破裂動脈瘤通常通過瘤外血栓圍繞破口達(dá)到止血。然而瘤內(nèi)血栓也可以成為封堵破口的主要機(jī)制。如果瘤內(nèi)血栓封堵了基底部破裂口，血管造影上可見造影劑壓跡，產(chǎn)生基底部「酒窩征」這一特有的形態(tài)。
3. 破裂動脈瘤基底部或載瘤動脈某處現(xiàn)「酒窩征」可提示破裂口靠近于載瘤動脈并且有腔內(nèi)血栓。由于破口不是在瘤頂而是靠近于載瘤動脈，那就需要不同的治療方案，并且具有很重要的臨床意義。
4. 基底部破裂動脈瘤應(yīng)傾向于開顱夾閉而不是介入彈簧圈栓塞。
先前有文獻(xiàn)報(bào)道，在介入彈簧圈栓塞手術(shù)治療小的基底部膨出的病例中有較高的術(shù)中破裂率。其次，封堵破口的瘤內(nèi)血栓阻止了彈簧圈在載瘤動脈和破口之間的填塞，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)。相反，開顱夾閉可以達(dá)到一個(gè)更好的結(jié)果。
本文由丁香園學(xué)術(shù)編輯 趙普遠(yuǎn) 編譯
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