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【Ref:Poblete T,et al.J Neurosurg.2015 Jun;122(6):1274-82.doi:10.3171/2014.10.JNS142061.Epub 2015 Apr 3.】

翼點(diǎn)入路最早由Yasargil教授所創(chuàng)立，目前是神經(jīng)外科應(yīng)用最廣的手術(shù)入路之一。由于該入路涉及到多個(gè)層次的解剖結(jié)構(gòu)，其中有面神經(jīng)顳支穿行，分離不當(dāng)損傷神經(jīng)可能造成術(shù)后額肌、眼輪匝肌和皺眉肌癱瘓和萎縮。在1984年Yasargil教授報(bào)道筋膜間入路前，額顳分層開顱術(shù)后約有30%患者出現(xiàn)額肌癱瘓。提出筋膜間入路后術(shù)后額肌癱瘓和萎縮的發(fā)生率減少，但仍有發(fā)生。現(xiàn)在常用的分離方法是“筋膜間（interfascial）”和“筋膜下（subfascial）”分離，但還是有人認(rèn)為對(duì)保護(hù)面神經(jīng)仍存在疑問。美國佛羅里達(dá)大學(xué)神經(jīng)外科的Rhoton教授等針對(duì)這一問題進(jìn)行解剖學(xué)研究，結(jié)果發(fā)表在2015年6月的《J Neurosurg》上。

研究者在5具尸頭標(biāo)本上完成10條面神經(jīng)的全長解剖，發(fā)現(xiàn)額肌位于帽狀腱膜層內(nèi)，支配額肌的面神經(jīng)顳支于顳上線外側(cè)，走行在顳肌筋膜和帽狀腱膜之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)；后于顳上線內(nèi)側(cè)走行在帽狀腱膜和額骨骨膜之間；再沿額肌前外側(cè)下行并向肌肉深面發(fā)出分支，于眶上緣2cm左右進(jìn)入額肌。針對(duì)面神經(jīng)顳支在翼點(diǎn)入路各層次之間的走行特點(diǎn)，Rhoton等首次提出，在以往顳肌的部分筋膜間或筋膜下分離的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)注重顳上線及其內(nèi)側(cè)的分離技巧，才能保護(hù)面神經(jīng)支配額肌的遠(yuǎn)端部分，以保留面神經(jīng)功能。他們將這樣的分離方法命名為“筋膜間-骨膜下（interfascial-subpericranial）”和“筋膜下-骨膜下(subfascial-subpericranial)”入路（圖1、2）。

上述分離方法：

1. 在角突上方4cm范圍內(nèi)，可避免打開顳部帽狀腱膜和顳肌筋膜之間的疏松結(jié)締組織；

2. 可避免打開額部帽狀腱膜和骨膜之間的疏松結(jié)締組織。

操作點(diǎn)是：

1. 在關(guān)鍵區(qū)顳上線處，與顱骨表面平行地切開顳肌筋膜附著點(diǎn)，使額部的骨膜和顳部的顳肌筋膜（包括淺層或全層）形成一個(gè)整體，隨皮瓣翻向前方；

2. 盡量保持額肌的完整性，額部帽狀腱膜的切口應(yīng)當(dāng)高于眶上緣6cm，否則可能切斷肌肉，并失去神經(jīng)支配。

在翼點(diǎn)入路中遇到的脂肪墊，特別是顳肌筋膜淺層和深層之間的筋膜間的脂肪墊（interfascial fat pad）中，走行的大多為三叉神經(jīng)第2支的細(xì)小感覺分支，沒有面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支。

最后作者指出，遵循上述的分離方式能夠保證支配額肌的面神經(jīng)得到保留，有助于降低術(shù)后額肌、眼輪匝肌和皺眉肌功能障礙的發(fā)生率。

A. 頭皮切口自顴弓垂直向上，然后沿發(fā)際線弧形向前，止于中線。顳側(cè)上部先在帽狀腱膜和顳肌筋膜之間進(jìn)行分離，在角突向上約4cm處，沿筋膜間脂肪墊上端切開顳肌筋膜淺層（虛線所示），行筋膜間分離。

B. 脂肪墊切口以下的帽狀腱膜和顳肌筋膜淺層不分離，呈一整體翻向前方。分離顳上線內(nèi)側(cè)的額骨骨膜，使骨膜、顳肌筋膜淺層保持連續(xù)性，以保護(hù)走行在外表面的神經(jīng)。

C. 切開額骨骨膜和顳肌筋膜在顳上線的附著點(diǎn)，同時(shí)保持其延續(xù)性。綠色箭頭是切開脂肪墊的切口，紅色箭頭是沿額骨骨膜的切口。

D. 切開顳上線內(nèi)外兩側(cè)的附著點(diǎn)時(shí)，避免垂直切入，以防止損傷神經(jīng)，應(yīng)當(dāng)與顱骨平行地切開額骨骨膜和顳肌筋膜在顳上線的附著點(diǎn)。

E. 筋膜間-骨膜下皮瓣分離結(jié)束，向前翻起。

F. 在顳上線留下一段肌橋，將剩余顳肌沿骨膜向后下方剝離并牽開。（Fasc.=筋膜；Musc.＝肌肉）

A. 作翻向前方的筋膜下-骨膜下皮瓣，在顳上線外側(cè)沿顳肌筋膜深層進(jìn)行分離，向內(nèi)側(cè)延續(xù)至額骨骨膜。

B. 虛線處顯示筋膜間脂肪墊的上界，小圖為在顳上線平行切開各層附著點(diǎn)的示意圖。紅色為顳肌筋膜淺層，綠色為顳肌筋膜深層，紫色為脂肪墊，深藍(lán)色為額骨骨膜。

C. 打開顳肌筋膜深層，顯露筋膜間脂肪墊的上界，在此入路中，脂肪墊無需暴露。

D. 在顳上線留下一段肌橋，將剩余顳肌沿骨膜向后下方剝離并牽開。