關(guān)注醫(yī)晉，每日更新科研資訊。 診斷學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容（中）
第三篇 檢體診斷
1、 體檢基本方法:視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種.
2、 觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)
3、 叩診的方法:間接叩診和直接叩診.
4、 叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實(shí)音五種.(過清音不屬于正常叩診音)
5、 體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長(zhǎng)型三種（名解）
6、 淺部觸診主要用于：體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)、陰囊、精索等。
7、 深部觸診主要用于:腹腔病變和臟器情況：深部滑行觸診法用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診法用于肝、脾、腎、子宮和腹腔腫塊的檢查。深壓觸診法用于闌尾壓痛點(diǎn)和膽囊壓痛點(diǎn)。沖擊觸診法因大量腹水使腹腔臟器或包塊難以觸及時(shí)使用。
8、叩診音：臨診上將叩診音分為清音、鼓音、濁音、實(shí)音和過清音5種。1．清音是一種頻率約為100-128Hz、振動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的音響，為不甚一致的非樂性叩診音，是正常肺臟的叩診音，提示肺組織的彈性、含氣量和致密度正常。2．濁音是一種高音調(diào)、音響較弱、震動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的非樂性叩診音，在叩擊覆蓋有少量含氣組織的實(shí)質(zhì)器官時(shí)產(chǎn)生。如叩擊被肺的邊緣所覆蓋的心臟或肝臟部分，病理狀況下見于肺肺組織含氣量減少（肺炎）。3．鼓音是一種比清音音響強(qiáng)、音時(shí)長(zhǎng)而和諧的低音，如擊鼓聲，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)。正常見于坐下胸的胃泡區(qū)及腹部，病理狀況下見于氣胸、氣腹、肺空洞等。4．過清音屬于鼓音范疇的變音，介于清音與鼓音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂音，可見于肺組織含氣量增多、彈性減弱的肺氣腫患者。5．實(shí)音為音調(diào)比濁音更高、音響更弱、音時(shí)更短的叩診音。為叩擊不含氣的實(shí)質(zhì)性臟器時(shí)所產(chǎn)生的聲音。在病理情況下，大量胸腔積液和肺完全實(shí)變也可出現(xiàn)。
9、嗅診：常見的異常氣味及其臨床意義： 1.汗液 正常人汗液無(wú)強(qiáng)烈刺激性氣味。酸性汗味見于風(fēng)濕熱或長(zhǎng)期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于臭汗等。腳臭味見于多汗者或腳癬合并感染。2.痰液味 正常痰液無(wú)特殊氣味。如嗅到血腥味見于大量咯血的病人；嗅到惡臭味提示可能有支氣管擴(kuò)張或肺膿腫。3.膿液味 一般膿液無(wú)特殊臭味。如有惡臭應(yīng)考慮氣性壞疽的可能。4.嘔吐物味 單純飲食性胃內(nèi)容物略帶酸味。如酸味過濃則提示可能為幽門梗阻或狹窄，糞便味見于腸梗阻，混有膿液并有似爛蘋果味為胃壞疽，酒味見于飲酒醉酒。5.糞便味 大便帶有腐敗性臭味多由消化不良或胰腺功能不全引起；腥臭昧見于細(xì)菌性痢疾；肝腥味見于阿米巴性痢疾。6.尿液味 尿出現(xiàn)濃烈的氨昧，見于膀胱炎，是尿液在膀胱內(nèi)被細(xì)菌發(fā)酵所致。7.呼氣味 濃烈的酒味見于飲酒后或醉酒者；刺激性蒜味見于有機(jī)磷中毒；爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒患者；氨味見于尿毒癥；腥臭味見于肝性腦病。8.口腔氣味 口臭見于口鼻部病變、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺壞疽、消化不良、肝病、吸煙?？嘈尤饰兑娍嘈尤?、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、藥物中毒。血腥味見體內(nèi)大出血、維生素C缺乏。
10、正常體溫：腋下36—37；口腔36.3—37.2，肛門36.5—37.7。正常人24h內(nèi)體溫波動(dòng)不會(huì)超過1°C。3到4點(diǎn)最低，20到22點(diǎn)最高。生理狀態(tài)下有時(shí)略高。
11、脈搏短絀：心律失常時(shí)，如心房顫動(dòng)、頻發(fā)早搏等，脈率少于同時(shí)計(jì)數(shù)的心率，這種現(xiàn)象稱為脈搏短絀，見于心房纖維顫動(dòng)的病人。
12、 脈率快與慢見于何?。?div style="height:15px;">
13、脈壓增大和減?。好}壓大于40mmHg稱為脈壓增大，見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、高熱、甲狀功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、老年主動(dòng)脈硬化等。脈壓小于30mmHg稱為脈壓減小，見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心力衰竭、低血性休克、心包積液、縮窄性心包炎等。
14、常見面容:
急性(熱)病面容:面色潮紅,興奮不安,有時(shí)面部與發(fā)際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時(shí)鼻翼扇動(dòng),口唇皰疹.常見于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等;
慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或蒼白無(wú)華,雙目無(wú)神,表情淡漠等, 見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴(yán)重結(jié)核病等
貧血面容: 面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊.見于各種原因所致的貧血.
肝病面容: 面色晦暗．額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病.
腎病面容: 面色蒼白,雙瞼及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見于慢性腎臟疾病
甲狀腺功能亢進(jìn)面容: 面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥
粘液性水腫面容: 面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,見于甲狀腺功能減退癥.
二尖瓣面容: 面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發(fā)紺.見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.
傷寒面容: 表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呈無(wú)欲狀態(tài).見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.
苦笑面容: 發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風(fēng).
滿月面容: 面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小須,見于庫(kù)欣綜合癥及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者
肢端肥大癥面容:頭顱增大,臉面變長(zhǎng),下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,見于肢端肥大癥.
病危面容: 亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,松弛而無(wú)光澤.常見于大出血,休克,脫水及急性腹膜炎的患者.
面具面容: 又稱面具臉,面肌運(yùn)動(dòng)減少,面部呆板,無(wú)表情,不轉(zhuǎn)眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.
15，三種體位:
l 自動(dòng)體位: 患者活動(dòng)自如,不受限制,見于輕病或疾病早期;
l 被動(dòng)體位: 患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要?jiǎng)e人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識(shí)喪失的患者;
l 強(qiáng)迫體位: 患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時(shí),其體位為強(qiáng)迫右側(cè)臥位)
16, 蜘蛛痣：是皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，因形似蜘蛛而得名。其出現(xiàn)部位多在面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，檢查時(shí)可用鉛筆尖等壓迫蜘蛛痣的中心，如周圍輻射狀的小血管隨之消退，解除壓迫后又復(fù)出現(xiàn)，則證明為蜘蛛痣。肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.
16、粘液性水腫及象皮腫（絲蟲病所致）指壓后無(wú)組織凹陷，稱非凹陷性水腫。
17、淋巴結(jié)檢查順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū),頜下,頦下,頸后三角、頸前三角,鎖骨上窩,腋窩,滑車上,腹股溝,腘窩等。檢查如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)記錄其數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動(dòng)度，表面是否光滑，有無(wú)紅腫、壓痛和波動(dòng)，是否有瘢痕、潰瘍、瘺管等。
18、頭顱大?。侯^顱的大小以頭圍來(lái)衡量，以軟尺自眉間繞到顱后通過枕骨粗隆，成人54-58cm。頭圍在正常發(fā)育階段的變化為：新生兒約34cm，出生后前半年增加8cm，后半年增加3cm，第2年增加2cm，第3-4年增加1.5cm，4-10歲共增加1.5cm，到18歲可以達(dá)53cm或以上，以后無(wú)變化。失狀縫和其它顱縫大都在生后6個(gè)月內(nèi)骨化，骨化過早會(huì)影響顱骨的發(fā)育。
19，瞳孔大小的改變
瞳孔縮少常見于虹膜炎,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類藥物中毒;瞳孔擴(kuò)大見于阿托品中毒;雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))
瞳孔——正常2-5mm，兩側(cè)等大等圓.
縮?。?lt;2mm）
虹膜炎、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、毒蕈中毒及嗎啡、氯丙嗪、毛果蕓香堿等
擴(kuò)大（>5mm）
外傷、青光眼絕對(duì)期、視神經(jīng)萎縮、瀕死狀態(tài)、頸交感神經(jīng)刺激、阿托品、
雙側(cè)大小不等
腦外傷、腦腫瘤、腦疝
對(duì)光發(fā)射
消失或遲鈍，昏迷病人
橢圓形
青光眼、眼內(nèi)腫瘤
不規(guī)則形
虹膜粘連
20、對(duì)光反射：是檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn)，分直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射。直接對(duì)光反射，通常用手電筒直接照射瞳孔并觀察其動(dòng)態(tài)反應(yīng)。正常人，當(dāng)眼受到光線刺激后瞳孔立即縮小，移開光源后瞳孔迅速?gòu)?fù)原。間接對(duì)光反射是用手隔開雙眼，光線照射一眼時(shí)，另一眼瞳孔也立即縮小，移開光線迅速?gòu)?fù)原。瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見于昏迷病人。
21、鼻翼煽動(dòng)：吸氣式鼻孔張大，呼氣時(shí)鼻孔回縮，高度呼吸困難的表現(xiàn)，見于大葉性肺炎、支氣管哮喘、心源性哮喘。
22、頸靜脈怒張的定義及意義：在坐位或半臥位（上半身與水平面形成45°角）明顯見到頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高,常見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈受壓。
23、正常胸廓：成人前后徑較橫徑（左右徑）短，前后徑與橫徑之比約為1：1.5。
24、常見的異常胸廓有：桶狀胸，胸廓的前后徑增大，常見于慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作；扁平胸，胸廓扁平前后徑常不到橫徑的一半。常見于肺結(jié)核；佝僂病胸，又稱雞胸,胸骨特別是胸骨下部顯著前凸，兩側(cè)肋骨凹陷，胸廓前后徑增大而橫徑縮?。宦┒沸?，胸骨下端劍突處內(nèi)陷，見于佝僂病。
25、一般來(lái)說(shuō)，成年女性以胸式呼吸為主，兒童以及成年男性一腹式呼吸為主。胸部疾病時(shí)，胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑共坎∽円约叭焉锿砥?，腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?div style="height:15px;">
26、庫(kù)斯莫爾呼吸：是指嚴(yán)重酸性酸中毒時(shí)，病人可以出現(xiàn)節(jié)律整齊，呼吸深而大，病人不感呼吸困難的呼吸，又稱酸中毒大呼吸。見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,
27、語(yǔ)顫減弱見于: ①肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫；②支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.
28、語(yǔ)顫增強(qiáng)見于: ①肺實(shí)變,如大葉性肺炎實(shí)變期,肺梗塞等；②壓迫性肺不張,如大量胸腔積液的上方.③淺而大的肺空洞如肺結(jié)核,肺膿腫所形成的空洞
29、胸膜磨擦感：正常人無(wú)胸膜磨擦感，當(dāng)胸膜有炎癥或腫瘤浸潤(rùn)時(shí)，因有大量纖維蛋白沉著，胸膜失去正常的潤(rùn)滑狀態(tài)，變?yōu)榇植诓黄?，?dāng)深呼吸時(shí)，壁層和臟層磨擦，可在胸壁上觸到一種顫動(dòng)感覺，觸到胸膜磨擦感時(shí)，也可聽到胸膜磨擦音。
（1） 胸膜炎癥時(shí)，表面粗糙，呼吸時(shí)臟，壁兩層胸膜相互摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，觸診時(shí)有胸膜摩擦感，聽診時(shí)有胸膜摩擦音，以胸膜摩擦音更易被發(fā)覺。
（4）常見于:①胸膜炎癥，結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤③肺部病變累計(jì)胸膜,如肺炎，肺梗死；④胸膜高度干燥，如嚴(yán)重脫水;⑤其他,如尿毒癥。
32、正常胸部叩診音（4種）:清音,濁音,實(shí)音,鼓音.胸上部的叩診音較下部相對(duì)混濁;右肺上部叩診音較左肺上部混濁;背部叩診音較前胸混濁.
肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.
33肺下界及移動(dòng)度:平靜呼吸時(shí),右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,10肋骨.正常人肺下界移動(dòng)度為6~8cm.
（1）聽診特點(diǎn)：吸氣和呼氣都可以聽到，但呼氣時(shí)更清楚；性質(zhì)多變且部位變換不定；音調(diào)較高，每個(gè)音響持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)；幾種不同性質(zhì)的干啰音可以同時(shí)存在。
（2）分類：鼾音：由氣流通過有粘稠分泌物的較大支氣管或氣管時(shí)，發(fā)生的震動(dòng)和移動(dòng)所產(chǎn)生，為一種粗糙，音調(diào)較低，類似熟睡時(shí)的鼾聲的干啰音；哨笛音：為氣流通過狹窄或痙攣的小支氣管時(shí)發(fā)生的一種高音調(diào)干啰音。
35、濕啰音（水泡音）：濕啰音又稱不連續(xù)性呼吸附加音，是因?yàn)闅獾阑蚩斩磧?nèi)有較稀薄的液體，呼吸時(shí)氣流通過液體形成水泡并立即破裂時(shí)所產(chǎn)生的聲音。
（1）聽診特點(diǎn)：吸氣中末時(shí)多而清楚；常有數(shù)個(gè)水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生；部位較恒定，性質(zhì)不易改變；大，中，小濕啰音可同時(shí)存在；咳嗽后可以增多，減少或者消失。
（2）臨床意義：濕啰音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。兩肺散在分布常見于支氣管炎，支氣管肺炎，血行播散性肺結(jié)核，肺水腫；兩肺底分布多見于肺淤血，肺水腫及支氣管肺炎；一側(cè)或局限性分布常見于肺炎，肺結(jié)核（多在肺上部），支氣管擴(kuò)張癥（躲在肺下部），肺膿腫，肺癌及肺出血。
由氣流通過狹窄的支氣管時(shí)發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時(shí)沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.
37、 聽覺語(yǔ)音減弱: 見于過度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.
38、肺實(shí)變：肺實(shí)變指終末細(xì)支氣管以遠(yuǎn)的含氣腔隙內(nèi)的空氣被病理性液體、細(xì)胞或組織代替，主要由炎癥（肺炎鏈球菌性肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫等）引起，也可見于肺梗死、肺腫瘤等。視診：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，但呼吸度可呈局限性減弱或消失。觸診：氣管居中，觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)。叩診：呈濁音，高度大塊肺實(shí)變可呈實(shí)音。聽診：肺泡呼吸音消失，可聽到病理性支氣管呼吸音、響亮性濕啰音、聽覺語(yǔ)音增強(qiáng)及支氣管語(yǔ)音。
39、胸膜磨擦音的聽診特點(diǎn):胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時(shí)都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時(shí)消失.
捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期,肺結(jié)核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.
⑤其他,如尿毒癥.
