陳淑華常州市第四人民醫(yī)院火鳳凰翻譯組成員2018年3月加入FPTG來(lái)源：MILITARY MEDICINE 2018摘要：損傷控制復(fù)蘇是快速將失血性休克患者復(fù)蘇至穩(wěn)態(tài)的一種策略，其內(nèi)涵主要包括輸注血液制品（盡可能是全血或接近全血的成分輸血），限制晶體液的使用以避免稀釋性凝血病，低血壓性復(fù)蘇直到出血控制，經(jīng)驗(yàn)性使用氨甲環(huán)酸，預(yù)防酸中毒和低體溫，以及盡早徹底控制出血。目前普遍認(rèn)為，在急診室輸注未交叉配型的O型血，以及傷后24小時(shí)內(nèi)累計(jì)輸注10U或更多紅細(xì)胞(大量輸血)的患者，其出血相關(guān)的發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。理想情況下，此類(lèi)患者應(yīng)予迅速識(shí)別，但輸血需求的預(yù)估難度極大?？捎糜趲椭罅枯斞獩Q策的指標(biāo)包括：收縮壓<110mmHg，心率>105bpm，紅細(xì)胞壓積<32%，pH<7.25，損傷類(lèi)型（膝部以上的外傷截肢，特別在合并骨盆損傷時(shí)；多處截肢；臨床上明顯的胸部或腹部穿透性損傷），創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估（FAST）>2處部位陽(yáng)性，入院時(shí)乳酸濃度>2.5，入院時(shí)INR≥1.2-1.4，近紅外光譜測(cè)得的StO2<75%（在實(shí)踐中很少應(yīng)用到），BD>6meq/L。本文分別介紹了院前、院內(nèi)及兒童患者損傷控制復(fù)蘇的原則，值得借鑒。背景出血是戰(zhàn)場(chǎng)上死亡可預(yù)防的主要原因。損傷控制復(fù)蘇（Damage control resuscitation，DCR）是創(chuàng)傷外科醫(yī)生使用的損傷控制手術(shù)(DCS)原則的延伸，該原則旨在將外科干預(yù)限制在處理危及生命的損傷，同時(shí)延遲所有其他的外科治療直至代謝和生理紊亂得到控制。在認(rèn)識(shí)到這種方法可以挽救生命的情況下，DCR被用于協(xié)同DCS，優(yōu)先考慮非手術(shù)干預(yù)，盡可能減少創(chuàng)傷和出血帶來(lái)的并發(fā)癥和死亡。DCR的主要原理是恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，防止或減輕組織缺氧、氧債以及凝血病的進(jìn)展。通過(guò)有創(chuàng)止血措施和輸血恢復(fù)組織的氧合，不僅可以避免血小板及凝血因子的稀釋?zhuān)疫€替代了喪失的潛在凝血功能。DCR的重點(diǎn)是輸注能提供全血功能的血制品(全血WB，WB或包括紅細(xì)胞、血漿和血小板的成分血混合物)，限制晶體使用以避免稀釋性凝血病，同時(shí)應(yīng)用其他輔助措施用于減輕失血性休克和急性創(chuàng)傷性凝血病，包括：低血壓復(fù)蘇，以避免再出血（成人目標(biāo)收縮壓[SBP] 80-90mmHg）壓迫止血/止血敷料和止血設(shè)備經(jīng)驗(yàn)性使用氨甲環(huán)酸(TXA) 已證明可降低創(chuàng)傷病死率，這可能與纖溶抑制相關(guān)預(yù)防酸中毒和低體溫快速轉(zhuǎn)運(yùn)行手術(shù)控制出血以往，高級(jí)創(chuàng)傷生命支持（ATLS）指南提倡線性復(fù)蘇策略，即起始輸注晶體液，尤其在院前階段，然后輸注紅細(xì)胞，最后輸注血漿。血小板則用于小板計(jì)數(shù)減少，亦用于嚴(yán)重血小板減少癥或存在活動(dòng)性出血的血小板減少癥。平民創(chuàng)傷文獻(xiàn)的回顧性研究顯示，該方法導(dǎo)致過(guò)度晶體液的使用，并與稀釋性凝血病、腹腔間隔室綜合征、多器官衰竭及較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；然而，選擇偏倚也可能導(dǎo)致這些結(jié)果。應(yīng)當(dāng)注意正是認(rèn)識(shí)到這些問(wèn)題，ATLS手冊(cè)（第十版）建議在初始復(fù)蘇期間晶體液應(yīng)限制在1L，有大量輸血（MT）風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)盡早使用血液制品，包括血漿和血小板。在2003年至2012年伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)期間，14%的入住3級(jí)戰(zhàn)地醫(yī)院的患者接受了至少一種血制品的輸血。其中，35%接受了MT。2011年接受MT的患者比例達(dá)到約50%，伴隨損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（IS評(píng)分）的增加，晶體液和膠體液的使用量減少，而復(fù)蘇時(shí)血液的使用得以增加。在此期間，隨著軍醫(yī)成為嚴(yán)重的多系統(tǒng)創(chuàng)傷伴有大出血的治療專(zhuān)家，病死率在下降?；诿裼玫腁TLS實(shí)踐讓位給再造功能WB的止血復(fù)蘇方法。現(xiàn)在，在軍事和平民創(chuàng)傷研究方面都有很強(qiáng)的回顧性證據(jù)證明患者輸注MT優(yōu)于輸注相較于紅細(xì)胞而更高比例的血漿和血小板（例如，1U血漿：1U血小板：1U濃縮紅細(xì)胞[PRBCs]）。以1:1:1比例進(jìn)行MT與提高生存率相關(guān)。PROPPR前瞻性研究數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷后3小時(shí)出血相關(guān)病死率在1:1:1組低于1:1:2組。鑒于復(fù)蘇策略之間的差異很小，這些重要發(fā)現(xiàn)可能顯示早期與后期血小板輸注的最好特征。24h或30天的總病死率沒(méi)有差異，這可能是由于顱腦損傷的混雜效應(yīng)。平衡復(fù)蘇的策略與并發(fā)癥發(fā)生率增加無(wú)關(guān)。雖然醫(yī)生仍在爭(zhēng)論從PROPPR研究中吸取的教訓(xùn)和特定血液成分比率的相對(duì)益處，但在最初的復(fù)蘇中單獨(dú)給予大量晶體液或紅細(xì)胞的做法已不再是標(biāo)準(zhǔn)療法。DCR血制品紅細(xì)胞RBC可在添加劑溶液（例如AS-5）中冷藏儲(chǔ)存長(zhǎng)達(dá)42天。此外，“冷凍”紅細(xì)胞(fRBC，用甘油低溫保護(hù)劑<65°C下冷凍長(zhǎng)達(dá)10年，然后在自動(dòng)程序中解凍和洗滌)可在需要時(shí)成功替代標(biāo)準(zhǔn)RBC，盡管冷凍紅細(xì)胞需要至少一個(gè)半小時(shí)準(zhǔn)備。絕對(duì)禁止輸注解凍而未脫甘油的fRBC，這對(duì)受血者有致命危險(xiǎn)。解凍脫甘油的紅細(xì)胞可冷藏14天。血漿血漿可以?xún)龃婧徒鈨?，以備“按需”使用，此即為FFP。預(yù)解凍的血漿可冷藏多達(dá)5天，此即所謂的“解凍血漿”）。由于FFP緩慢解凍（最長(zhǎng)30分鐘或更長(zhǎng)）造成的治療延誤，因此需要保存解凍血漿庫(kù)存，以備緊急使用。由于解凍后只有5天保存期，這常會(huì)導(dǎo)致大量浪費(fèi)。血漿也可以制備成“液體”（未冷凍過(guò)）血漿，在枸櫞酸磷酸葡萄糖（CPD）抗凝劑溶液中儲(chǔ)存26天，或在枸櫞酸磷酸葡萄糖腺嘌呤（CPDA-1，即血液保存液III）中儲(chǔ)存40天?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，“解凍”和“液體”血漿可以在多數(shù)創(chuàng)傷患者上功能互換。但沒(méi)有隨機(jī)試驗(yàn)比較這些產(chǎn)品，關(guān)于存儲(chǔ)超過(guò)28天的液體血漿的止血功能數(shù)據(jù)非常有限。冷凍干燥血漿(FDP)在二戰(zhàn)期間被美國(guó)軍隊(duì)使用，并且自1940年代以來(lái)一直被法國(guó)軍隊(duì)使用。根據(jù)試驗(yàn)性新藥(IND)協(xié)議，美國(guó)特種作戰(zhàn)部隊(duì)可以使用法軍FDP。 FDP在創(chuàng)傷復(fù)蘇中被認(rèn)為可以與其他血漿產(chǎn)品在功能上互換。在不久的將來(lái)，F(xiàn)DP或噴霧干燥法制備的血漿可能更廣泛地用于美軍。雖然AB型血漿傳統(tǒng)上被認(rèn)為是唯一普遍兼容的血漿，但現(xiàn)在廣泛地認(rèn)識(shí)到，A型血漿實(shí)際上可以被認(rèn)為是通用的血漿，因?yàn)锳型個(gè)體一般不會(huì)產(chǎn)生高滴度的抗B抗體，同時(shí)B型紅細(xì)胞只表達(dá)低密度B抗原，因此相較型A紅細(xì)胞不易溶血。美國(guó)軍方，以及許多平民創(chuàng)傷中心，常規(guī)使用A型血漿作為通用緊急輸血血漿。血小板與紅細(xì)胞和血漿不同，傳統(tǒng)上在戰(zhàn)區(qū)通過(guò)單采收集的血小板在室溫(20-24℃)條件不斷攪拌下最多可儲(chǔ)存5天，如果運(yùn)用其它設(shè)設(shè)備，甚至可延長(zhǎng)至7天。這些儲(chǔ)存條件用以延長(zhǎng)體內(nèi)血小板循環(huán)，而不是止血功能、安全性或有效性。血小板對(duì)止血至關(guān)重要，在平衡輸血策略中的早期使用與增加創(chuàng)傷存活率相關(guān)。冷藏條件下(1-6°C)儲(chǔ)存(“冷藏血小板”, CSP Cold-Stored Platelets)在血漿中無(wú)攪拌狀態(tài)維持多達(dá)3天，被FDA批準(zhǔn)用于治療出血。冷藏能更好地保存血小板的止血功能，并明顯降低細(xì)菌生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，而這卻是輸注室溫儲(chǔ)存血小板的主要風(fēng)險(xiǎn)。CSP已被臨床試驗(yàn)證明是有效的，并在美國(guó)中央司令部（CENCOM）成功地用于治療戰(zhàn)創(chuàng)傷患者。CSP在血小板添加劑溶液（CSP-PAS）中保持功能至少15天。CSP-PAS可以在戰(zhàn)區(qū)采集并可與其他血小板產(chǎn)品替換使用。DCR止血?jiǎng)?div style="height:15px;">
TXA和其他藥物止血?jiǎng)┑慕?jīng)驗(yàn)性應(yīng)用止藥物輔助控制出血是一個(gè)相當(dāng)大的研究課題。TXA是唯一一種在大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中被證明能降低病死率的治療方法。臨床證據(jù)表明，早期使用TXA后存活率顯著提高，但僅限于損傷3小時(shí)內(nèi)，超過(guò)時(shí)限則病死率更高。十年前的前瞻性和回顧性證據(jù)建議，大量輸血（MT）的復(fù)蘇患者早期使用rFVIIa可減少血液輸注，但不增加存活率。對(duì)于大多數(shù)創(chuàng)傷患者不再推薦使用rFVIIa，因?yàn)閞FVIIa未被證明可以降低病死率，并且可能增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。凝血酶原復(fù)合物濃縮物僅用于需要緊急逆轉(zhuǎn)華法林的患者，而在更廣泛的創(chuàng)傷人群中缺乏充分研究。凝血酶原復(fù)合物濃縮物不應(yīng)用于臨床試驗(yàn)之外的創(chuàng)傷患者，因?yàn)樗鼈兛赡苡捎谶^(guò)度的血栓形成而造成傷害。纖維蛋白原在創(chuàng)傷患者中應(yīng)用也未經(jīng)充分研究，但是幾個(gè)因素提示它可能有用。包括：（1）纖維蛋白原是血栓形成的基本底物；（2）纖維蛋白原在創(chuàng)傷中迅速消耗；（3）冷沉淀，作為未純化的纖維蛋白原，已被證明是MT流程中用于改善紅細(xì)胞溶劑和抗凝劑引起的稀釋性凝血病的必要成分。TXA的具體使用在傷后3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用TXA可降低失血性休克高危風(fēng)險(xiǎn)傷員的病死率。受傷3小時(shí)以后使用TXA則增加了死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于符合條件的傷員（見(jiàn)下“識(shí)別需要DCR的患者”的部分），用100mL生理鹽水加1gTXA靜滴至少10分鐘，隨后給予第二劑1g，要求至少8小時(shí)輸注完畢；第一劑必須在受傷后3小時(shí)內(nèi)給予。雖然乳酸林格氏液與TXA兼容，但在此情況下應(yīng)避免使用，因?yàn)樵诨靵y的復(fù)蘇環(huán)境中，含鈣的乳酸林格氏液與血液制品混合可能導(dǎo)致血液制品凝固和血栓栓塞現(xiàn)象。生理鹽水和勃脈力A（PlasmaLyte A）是僅有的能與血液制品兼容的晶體液。識(shí)別需要DCR的患者一般認(rèn)為，由于患者大出血，其在急診室或復(fù)蘇區(qū)接受非交叉配型的O型血，并且在傷后24小時(shí)內(nèi)接受10U或更多紅細(xì)胞的情況下，出現(xiàn)并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。理想的情況下，這些患者應(yīng)盡早予以篩選，并盡可能早地止血，以預(yù)防或控制休克和凝血病。由于診斷困難，尤其是軀干出血，預(yù)估這些患者的輸血需求，需要經(jīng)驗(yàn)和廣泛的協(xié)作，包括制定MT流程。盡管缺乏可靠的院前數(shù)據(jù)，但仍有許多因素可預(yù)測(cè)創(chuàng)傷的MT支持。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，符合以下四個(gè)特征中的三個(gè)即表明MT的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為70％，如果所有四個(gè)特征都具備，則MT預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)為85％：收縮壓＜110mmHg心率＞105 bpm紅細(xì)胞比容＜32%pH＜7.25與MT相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素或至少需要進(jìn)行積極復(fù)蘇：損傷類(lèi)型（膝部以上外傷性截肢，尤其是合并骨盆外傷，多處截肢，臨床上明顯的胸部或腹部穿透性損傷）FAST檢查＞2個(gè)部位陽(yáng)性入院時(shí)乳酸濃度＞2.5mmol/L入院INR≥1.2–1.4近紅外光譜測(cè)得的StO2＜75%（在實(shí)踐中很少應(yīng)用）BD＞6 mEq/L識(shí)別出與需要進(jìn)行MT的患者臨床表現(xiàn)模式對(duì)于有效的分揀是必要的。這些情況包括：未控制的軀干或關(guān)節(jié)出血；繼發(fā)于大面積軟組織損傷的未控制的大出血；近端、雙側(cè)或多處截肢；肢體毀損；具有凝血病的臨床征象（例如，凝血異常或皮下瘀斑）；嚴(yán)重低體溫等。當(dāng)發(fā)現(xiàn)潛在需要MT的患者時(shí)，與血庫(kù)溝通至關(guān)重要。戰(zhàn)地血庫(kù)都有成熟的提供恰當(dāng)比例血制品進(jìn)行復(fù)蘇的流程。在到達(dá)急診科后，實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，如粘彈性測(cè)試（血栓彈力圖[TEG]或旋轉(zhuǎn)式血栓彈力圖[ROTEM]）也可促進(jìn)MT需求患者的早期發(fā)現(xiàn)，盡管這種技術(shù)并未在軍隊(duì)得到廣泛應(yīng)用，尤其在 2級(jí)機(jī)構(gòu)。值得注意的是，許多床旁即時(shí)凝血檢驗(yàn)如凝血酶原時(shí)間/國(guó)際正常化比值(PT/INR)的凝血檢測(cè)范圍在INR 2.0-3.0之間，其纖維蛋白原丟失的臨床條件下是不可靠的。這些設(shè)備不應(yīng)該作為于創(chuàng)傷患者凝血功能評(píng)估的依據(jù)。以下為MT流程的一個(gè)例子。在急診科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等特定科室可以根據(jù)患者的需要靈活啟動(dòng)和停止的流程。它包括以下基于PRBC、FFP、血小板和冷沉淀的各種組合，以接近1:1:1:1的比例為目標(biāo)。注意：一個(gè)單位的單采血小板大約相當(dāng)于6個(gè)單位的隨機(jī)供體血小板，因此每6U的PRBC應(yīng)給予1U的單采血小板，以近似1：1：1復(fù)蘇。如果患者已接受4 U PRBC／4 U FFP緊急輸血，則啟動(dòng)MT流程第一組：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1份10U冷沉淀。強(qiáng)烈考慮早期使用TXA：在100mL的0.9%NS中加入1g TXA，至少10分鐘靜脈注射，需與任何血和血制品分開(kāi)輸注（據(jù)報(bào)道，更快速輸注會(huì)導(dǎo)致低血壓），應(yīng)避免使用Hextend（羥乙基淀粉類(lèi)代血漿）作為溶媒。第二劑1g化入0.9%NS至少輸注8小時(shí)。第二組：4 U PRBC和4 U FFP第三組：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1份10U冷沉淀±rFVIIa（從藥房獲取）第四組：4 U PRBC和4 U FFP第五組：4 U PRBC，4 U FFP，1 U單采血小板，1份10U冷沉淀。應(yīng)重新評(píng)估復(fù)蘇效果、有無(wú)止血，是否有必要繼續(xù)MT第六、第七組與第四、第五組相同第八、第九組與第四、第五組相同以上對(duì)緊急輸血的定義是：未交叉配型的4u PRBC（O+/-男性，O-女性）和4u AB型或A型FFP（注意：A型FFP不是萬(wàn)能供體，但是當(dāng)AB型FFP的供應(yīng)不足或缺乏時(shí)，其在MT患者中的使用可以提高存活率并有助于保存資源，對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)又低。決定使用A型APP或決定在同一患者從AB型FFP轉(zhuǎn)換為A型FFP應(yīng)基于醫(yī)師與檢驗(yàn)科人員共同決策。一旦患者血型已經(jīng)明確，應(yīng)盡快給予特定類(lèi)型的血漿。院前DCR原則液體優(yōu)化考慮到潛在危害和有限的資源，院前應(yīng)限制容量復(fù)蘇，特別是晶體液及膠體液；在此場(chǎng)合中，血液制品是失血性休克復(fù)蘇的首選。休克低危風(fēng)險(xiǎn)的傷員不應(yīng)接受靜脈輸液或藥物輔助治療。液體復(fù)蘇優(yōu)先順序?yàn)椋?div style="height:15px;">
輸全血（低滴度O型者優(yōu)先）；成分輸血，按1:1:1比例；輸紅細(xì)胞和血漿，以1:1比例；輸血漿，含或不含輸紅細(xì)胞；僅輸紅細(xì)胞全血在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，由于后勤限制而無(wú)法供應(yīng)成分血，導(dǎo)致只能從“移動(dòng)血庫(kù)”采集WB，特別是在止血復(fù)蘇中提供血小板。應(yīng)當(dāng)注意的是，在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中采集的血液制品（血小板或WB）沒(méi)有對(duì)輸血傳播疾?。═TD）進(jìn)行前期檢測(cè)。這些接受輸血者必須在輸血3、6、12分鐘進(jìn)行傳染性疾病檢測(cè)。WB按正常的比例提供血液的所有成分，并與提高存活率獨(dú)立相關(guān)。血型特異性全血（TSWB）常指新鮮全血（FWB），在戰(zhàn)地從捐贈(zèng)者采集，必須與受血者ABO匹配。TSWB的可行性會(huì)受到限制，因?yàn)楸仨殞?duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行TTD檢測(cè)，而且受-供血者之間血型必須匹配。此外，大規(guī)模傷亡的混亂狀況使獻(xiàn)血與受血者之間的血型匹配復(fù)雜化，增加了文書(shū)錯(cuò)誤引起溶血性輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高WB的有效性和安全性，低抗-A、抗-B滴度（<1:256，試管法）的O型血已被證實(shí)是一種實(shí)用、有效的止血復(fù)蘇的通用血制品。像所有獻(xiàn)血者一樣，“O低滴度”獻(xiàn)血者除檢測(cè)抗A和抗B抗體外還需檢測(cè)TTDs，進(jìn)行確定分型和抗體篩查（血型和篩查）。O型低滴度全血(LTOWB)可以從預(yù)篩的戰(zhàn)地移動(dòng)血庫(kù)或軍隊(duì)血液捐贈(zèng)中心采集并在CPD中冷藏儲(chǔ)存21天或CPDA-1中儲(chǔ)存35天。已有數(shù)據(jù)提示冷藏全血（CWB）在貯存的前2周內(nèi)可保存血小板止血功能。剩余時(shí)期功能適度降低（CPD WB 21天，CPDA WB 35天），但應(yīng)該指出的是，WB血漿的止血功能與液體血漿相當(dāng)，CWB在整個(gè)有效期內(nèi)仍然是一個(gè)相對(duì)的止血產(chǎn)品（與單純紅細(xì)胞相比）。接受儲(chǔ)存超過(guò)2周的CWB MT患者可能需要輸注額外的血小板或FWB（考慮CWB:FWB為3:1的比率有效）。同樣，CWB已去白細(xì)胞，并且含有較少或沒(méi)有有效的血小板，需要補(bǔ)充血小板或FWB輸血。冷藏LTOWB和TSWB已成功并安全地在美國(guó)主要平民醫(yī)院用于治療創(chuàng)傷和其他大出血，如產(chǎn)科大出血和心臟手術(shù)出血。有關(guān)使用fRBC和FWB的指南，請(qǐng)參閱相關(guān)指南(詳見(jiàn)原文參考文獻(xiàn))。與其他膠體液相比，白蛋白（5%或25%）擴(kuò)容更有效且更生理，但單獨(dú)給予會(huì)導(dǎo)致血液稀釋。有條件時(shí)，補(bǔ)充白蛋白同時(shí)應(yīng)考慮給予纖維蛋白原和TXA。輸血制品院內(nèi)情況下可使用冷沉淀，它應(yīng)加入到MT中，以1:1:1:1的比例進(jìn)行使用，以便充分補(bǔ)充纖維蛋白原和其他凝血因子(VIII、XIII、vWF)。實(shí)際操作中，一旦成分血短缺，從移動(dòng)血庫(kù)中獲取WB可以挽救生命。對(duì)此，請(qǐng)參閱相關(guān)文獻(xiàn)(詳見(jiàn)原文參考文獻(xiàn))。應(yīng)避免使用Hextend 或 Hespan 液（羥乙基淀粉類(lèi)代血漿），因?yàn)檫@些產(chǎn)品會(huì)加重凝血功能障礙。高滲鹽水不能改善失血性休克患者的病死率，僅適用于有顱腦損傷且顱內(nèi)壓增高證據(jù)的患者。液體優(yōu)化的一個(gè)關(guān)鍵因素是仔細(xì)記錄所有院前階段給予的液體、干預(yù)和藥物——相關(guān)信息請(qǐng)參閱相關(guān)文獻(xiàn)(詳見(jiàn)原文參考文獻(xiàn))。在輸注大約4U枸櫞酸鹽儲(chǔ)存的血制品后，應(yīng)給休克患者補(bǔ)鈣（10ml 10%氯化鈣或30ml 10%葡萄糖酸鈣）。理想情況下，應(yīng)監(jiān)測(cè)鈣離子水平。血制品理想狀況下應(yīng)在輸液管路中進(jìn)行加熱，目標(biāo)溫度為37℃。輔助治療低血壓性復(fù)蘇在沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷的傷員中，在手術(shù)控制出血之前的復(fù)蘇重點(diǎn)是維持相對(duì)較低的目標(biāo)收縮壓（SBP低于90mmHg），以通過(guò)最小化血管內(nèi)靜水壓來(lái)減少再出血。雖然從經(jīng)驗(yàn)上看具有吸引力，但由于簡(jiǎn)陋環(huán)境及有限的干預(yù)措施條件下很難能從受傷至確定性治療期間獲得頻繁的和高度可靠的SBP監(jiān)測(cè)。意識(shí)狀態(tài)或脈搏的明顯變化已被用來(lái)評(píng)判低血壓休克的發(fā)生，但尚未得到充分的驗(yàn)證，而且在急性情況下可能由于同時(shí)使用鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜劑如氯胺酮而造成誤判。低血壓性復(fù)蘇不應(yīng)該用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，因?yàn)樵诖祟?lèi)人群中可產(chǎn)生不良后果。一般而言，CNS損傷的患者能從避免哪怕短暫的低血壓和低氧中獲益。相關(guān)信息請(qǐng)參閱相關(guān)文獻(xiàn)(詳見(jiàn)原文參考文獻(xiàn))。壓迫止血/止血敷料和止血設(shè)備有條件時(shí)，通過(guò)直接壓迫、局部止血敷料和/或止血帶防止進(jìn)一步出血，以降低休克的風(fēng)險(xiǎn)。如果由熟練者快速實(shí)施，復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（REBOA）可以非常有效。預(yù)防酸中毒與低體溫急性創(chuàng)傷引起的代謝性酸中毒是組織灌注不足致乳酸生成的結(jié)果，最好用WB或等比例成分血復(fù)蘇。晶體液復(fù)蘇可促成酸中毒，并應(yīng)予以避免。低體溫為多因素相關(guān)，應(yīng)對(duì)策略應(yīng)盡可能解決已明確的因素，包括冷暴露、冷復(fù)蘇液、嚴(yán)重出血、休克等。加溫液體、液體保溫毯和鼓風(fēng)機(jī)可能不一定能有，但是傷口應(yīng)予覆蓋，“充氣保溫毯”（例如，HPMK）可用來(lái)覆蓋傷員，同時(shí)應(yīng)避免休克。相關(guān)信息請(qǐng)參閱相關(guān)文獻(xiàn)(詳見(jiàn)原文參考文獻(xiàn))。快速轉(zhuǎn)運(yùn)終止手術(shù)控制傷員可能需要如上所述的處理，以及在院前需要處理危及生命的情況；然而，這些措施必須與迅速轉(zhuǎn)運(yùn)患者以接受確定性治療進(jìn)行權(quán)衡。前線的手術(shù)單元進(jìn)行的DCS應(yīng)該只關(guān)注出血和污染的控制。僅實(shí)施絕對(duì)必要的操作。一般而言，應(yīng)盡一切努力盡快將重傷員送至條件允許下最高治療水平的醫(yī)學(xué)中心。醫(yī)學(xué)中心DCR原則雖然原則仍然相同，但在醫(yī)學(xué)中心實(shí)施的DCR不同之處在于有更多可用的資源，包括可予外科手術(shù)控制出血，此外一些治療如TXA可能在院前階段已經(jīng)給予。復(fù)蘇生理終點(diǎn)如乳酸和StO2應(yīng)考慮到組織缺氧和氧債為凝血病的驅(qū)動(dòng)因素。因此，逆轉(zhuǎn)組織缺氧應(yīng)該是醫(yī)院復(fù)蘇的核心要素。此階段的輔助治療低血壓性復(fù)蘇與院前階段一樣，在徹底手術(shù)控制出血之前對(duì)無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）損傷的傷員進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)維持較低的目標(biāo)SBP（~90mmHg），以通過(guò)最小化血管內(nèi)靜水壓來(lái)減少出血。低血壓性復(fù)蘇不應(yīng)該用于單純性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，因?yàn)榇祟?lèi)人群與不良預(yù)后相關(guān)。有關(guān)參考信息見(jiàn)前述。壓迫止血/止血敷料和止血設(shè)備在確定性手術(shù)控制出血之前，用直接加壓、局部或軀干止血敷料和/或止血帶防止進(jìn)一步出血，以避免休克的發(fā)生。在極端情況下，可進(jìn)行如胸復(fù)蘇術(shù)或REBOA的操作。一旦出血被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快應(yīng)用這些措施進(jìn)行止血，而且不應(yīng)該延遲轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室。酸中毒與低體溫的預(yù)防急性創(chuàng)傷導(dǎo)致的代謝性酸中毒是組織灌注不足導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生的結(jié)果，最好用WB或等比例成分血（1：1：1）復(fù)蘇并結(jié)合早期的出血控制來(lái)進(jìn)行治療。晶體液或膠體液復(fù)蘇可導(dǎo)致酸中毒（以及稀釋性凝血?。?yīng)予以避免。低體溫是多因素的，應(yīng)對(duì)策略應(yīng)盡可能多地解決已確定的原因，包括冷暴露、冷復(fù)蘇液、嚴(yán)重出血、休克。即便是在環(huán)境溫度升高時(shí)患者也可能會(huì)因?yàn)槔^續(xù)出血和灌注不足而發(fā)生低體溫。治療應(yīng)包括緊急、主動(dòng)地重新加溫，并采用所有可用的手段，包括液體加溫、液體保溫毯、鼓風(fēng)機(jī)、提高環(huán)境溫度等，以及快速的外科治療以減少血液和熱量的丟失。兒童患者在兒童創(chuàng)傷中沒(méi)有進(jìn)行輸血復(fù)蘇的前瞻性研究。多數(shù)主要的兒童中心的做法均由成人文獻(xiàn)推斷，并在大出血時(shí)使用類(lèi)似的DCR策略。目前還沒(méi)有數(shù)據(jù)明確哪些患兒可能受益于這些策略。對(duì)于體重低于30kg的兒童，輸注紅細(xì)胞、FFP或單采血小板應(yīng)按10-15ml/kg給予。通常每10kg體重給予1U冷沉淀。兒童血容量可按60-80ml/kg進(jìn)行估計(jì)。需注意的是，6U紅細(xì)胞+6U FFP+1U單采血小板將提供3000-4000mL的血容量，而30kg兒童的總血容量為1800-2400 ml，液體過(guò)負(fù)荷增加并發(fā)癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)。由于能同時(shí)改善氧輸送和凝血功能，并可更準(zhǔn)確的補(bǔ)充容量，因此兒童用WB復(fù)蘇可能更方便和安全。例如，一個(gè)典型的全血單位含有大約500-600mL的血（取決于袋子的類(lèi)型和容積：450或500ml血再加上抗凝劑）。對(duì)于嚴(yán)重受傷、休克的兒童，四分之一到半個(gè)WB單位可以提供足夠的初始復(fù)蘇量，然后可以根據(jù)需要進(jìn)一步滴定。盡管只有有限的回顧性數(shù)據(jù)證明TXA在兒科創(chuàng)傷中的益處，有研究表明TXA在兒科心臟、整形外科及顱腦外科手術(shù)中的使用總體上較為安全并能減少輸血需求。小兒創(chuàng)傷的有效劑量尚缺乏前瞻性研究，但擇期手術(shù)通常靜脈注射10-100mg/kg負(fù)荷劑量，然后予5-10mg/kg/h維持量。英國(guó)皇家兒科和兒童健康學(xué)院建議負(fù)荷劑量為15mg/kg(最高1g)，隨后至少8小時(shí)維持2mg/kg/h(或至少8小時(shí)給予最高1g)。該方案與成人創(chuàng)傷標(biāo)準(zhǔn)劑量相同。粘彈性凝血功能監(jiān)測(cè)（例如，TEG或ROTEM）同樣可用于指導(dǎo)兒童輸血，相關(guān)內(nèi)容在成人患者內(nèi)容有全面的討論。不應(yīng)因粘彈性凝血功能監(jiān)測(cè)而延遲出血?jiǎng)?chuàng)傷患者初始復(fù)蘇時(shí)TXA的使用。結(jié)論重癥傷員初始治療的DCR策略需要?jiǎng)佑么罅抠Y源以及協(xié)調(diào)不同的專(zhuān)科力量，尤其是在面臨批量傷員和有限臨床資源的情況下更為明顯。各級(jí)臨床治療的指導(dǎo)者都有責(zé)任充分掌握可用的資源，并睿智和適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行使用。需大量輸血的患者在其復(fù)蘇時(shí)應(yīng)遵循DCR原則并進(jìn)行早期DCS。相關(guān)專(zhuān)題回顧戰(zhàn)創(chuàng)傷損傷控制復(fù)蘇指導(dǎo)原則2017EAST關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者損傷控制復(fù)蘇的實(shí)踐指南（一）2017EAST關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者損傷控制復(fù)蘇的實(shí)踐指南（二）述評(píng)：DCR之發(fā)展與挑戰(zhàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷全程管理思路創(chuàng)傷復(fù)蘇臨床路徑多發(fā)傷的急診室處理：德國(guó)經(jīng)驗(yàn)百年進(jìn)展｜嚴(yán)重創(chuàng)傷的液體復(fù)蘇相關(guān)最新文獻(xiàn)推薦Future strategies for remote damage control resuscitation after traumatic hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Oct 2. doi: 10.1097/TA.0000000000002080. [Epub ahead of print]Optimizing transfusion strategies in damage control resuscitation: current insights. J Blood Med. 2018 Aug 20;9:117-133.Resuscitative Strategies in the Trauma Patient: The Past, the Present, and the Future. J Trauma Nurs. 2018 Jul/Aug;25(4):254-263.Chinese expert consensus on echelons treatment of pelvic fractures in modern war. Mil Med Res. 2018 Jun 30;5(1):21.Trauma Hemostasis and Oxygenation Research Network position paper on the role of hypotensive resuscitation as part of remote damage control resuscitation. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jun;84(6S Suppl 1):S3-S13edited by jansoean
