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熟讀經(jīng)典，運(yùn)用經(jīng)方，抓主證雖然是診治疾病的關(guān)鍵，但疾病在臨床上的表現(xiàn)絕不會(huì)等齊劃一，一成不變。因此，在抓好主證的同時(shí)也要注重兼證，既抓好主證，又兼顧兼證。
如果我們只抓主證，而不注重兼證，就不能做到隨證應(yīng)變，也不能隨著兼證的出現(xiàn)，制定出有效的治法。主證和兼證是并行不悖的關(guān)系。主證反映疾病之常，兼證則反映疾病之變。只有知常達(dá)變，才能很好地辨證論治，治愈疾病。
例舉桂枝湯的三個(gè)兼證。
桂枝湯加厚樸杏仁湯證——喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳。
桂枝加葛根湯證——太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。
桂枝二越婢一湯——太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。
附柴瑞靄醫(yī)案1：桂枝加厚樸杏仁湯治氣管炎案
2009年治一例李姓53歲女性哮喘患者，病程15年，病情逐年加重。診時(shí)根據(jù)其素體較差，自覺(jué)惡風(fēng)，遇冷則哮喘發(fā)作，冬季更甚，近日因氣候異常誘發(fā)哮喘，癥見(jiàn)汗出惡風(fēng)，背冷惡寒，哮喘咳嗽，喉中痰鳴，胸滿腹脹，氣短多痰，舌正苔白，脈浮弦細(xì)弱，診斷為中風(fēng)兼哮喘，辨證屬太陽(yáng)中風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)失和，痰濁壅肺，肺失宣降。故遵《傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治法上第20條：“喘家作桂枝湯，加厚樸杏子佳?！庇霉鹬雍駱阈幼訙ü鹬?span style="">9g、炒白芍9g、炙甘草6g、鮮生姜9g、大棗6枚、厚樸9g、杏仁12g）解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，止咳化痰，降氣平喘。再根據(jù)臨床證情加茯苓18g、川貝母9g、炒蘇子12g、葶藶子12g、炒萊菔子9g以增強(qiáng)清肺化痰、降氣平喘的功效?；颊吖卜?span style="">11劑，新感和宿疾漸次痊愈。
【按語(yǔ)】本案既有桂枝湯方的主證，又兼哮喘的兼證。符合既有太陽(yáng)中風(fēng)，營(yíng)衛(wèi)不和的新感，又兼宿有哮喘，肺氣不降舊疾，故用桂枝加厚樸杏仁湯。用桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；用厚樸、杏仁再加蘇子止咳化痰，降氣平喘；使新感和宿疾、主證和兼證悉獲痊愈。
附柴瑞靄醫(yī)案2：桂枝加葛根湯治頸椎病案
2010年治一例史姓44歲女性頸椎病患者，患者身體較差，動(dòng)輒感冒，感冒從不發(fā)熱，以汗出惡風(fēng)、鼻塞清涕為主，冬春兩季尤為明顯，而且20余年來(lái)面色萎黃，容易疲倦，身易汗出，汗出惡風(fēng)，陰天怕冷。1月前，因覆被不嚴(yán)，次日則兩肩酸楚疼痛，右肩更重，癥狀不斷加重，以致外展、上舉、外旋和內(nèi)旋等活動(dòng)均明顯受限，經(jīng)服中西藥、按摩理療治療1月，效果不顯，故特來(lái)中醫(yī)門診治療。
刻診：兩肩酸楚疼痛強(qiáng)直（右肩更重），活動(dòng)受限，以夜間為甚，抬舉困難，提物無(wú)力，活動(dòng)時(shí)疼痛難忍，伴有汗出惡風(fēng)，微有項(xiàng)強(qiáng)，面色萎黃，體倦乏力，飲食及大小便均正常，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)弱。
西醫(yī)診斷：肩周炎。
中醫(yī)診斷：肩凝癥。證屬：氣血虛弱，太陽(yáng)表虛，營(yíng)衛(wèi)失和，風(fēng)寒濕邪凝滯關(guān)節(jié)。
治法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，散寒除濕。方藥：桂枝加葛根湯。
處方：桂枝10g，炒白芍10g，炙甘草8g，生姜10g，大棗8枚（擘），粉葛根20g。加威靈仙15g，雞血藤30g，秦艽10g，海桐皮10g，炒薏苡仁30g。7劑，水煎服，日1劑。同時(shí)選用尺澤、曲澤、曲池、肩貞以及肩、肩前、肩后局部壓痛點(diǎn)，針灸1次。服藥3劑后病情緩解，5劑后肩凝痊愈。
【按語(yǔ)】本案肩凝癥。其病理機(jī)制為氣血虛弱，太陽(yáng)表虛，營(yíng)衛(wèi)失和，風(fēng)寒濕邪凝滯關(guān)節(jié)。臨床既有太陽(yáng)表虛，營(yíng)衛(wèi)失和的桂枝湯證，又有兩肩酸楚疼痛的肩凝癥，故遵《傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治法上第15條“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”。用桂枝加葛根湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，柔潤(rùn)筋脈，再加威靈仙、雞血藤、秦艽、海桐皮、炒薏苡仁散寒除濕，舒筋止痛。此亦是抓好主證、注重兼證的一個(gè)案例。
附柴瑞靄醫(yī)案3：桂枝二越婢一湯治蕁麻疹案。
2009年治一例薛姓14歲男性蕁麻疹患者?；颊?span style="">5歲時(shí)曾因感受風(fēng)寒發(fā)熱誘發(fā)蕁麻疹，斷斷續(xù)續(xù)服用中藥治療半年痊愈，此后再未復(fù)發(fā)。2008年12月15日因感受風(fēng)寒出現(xiàn)發(fā)熱惡寒而引發(fā)蕁麻疹，疹塊色白，瘙癢微熱，隱疹疹形開始時(shí)小，以后逐漸由小變大，最大者大如碗口，屢用中藥未顯效。
刻診：全身多處泛發(fā)風(fēng)隱疹團(tuán)，持續(xù)不愈，風(fēng)疹塊小若黃豆，大如碗口，疹塊色白，肌膚微熱，奇癢難忍，每晚入睡洗澡時(shí)瘙癢最為明顯，伴有輕微發(fā)熱惡寒（體溫38.3℃），頭痛無(wú)汗，口渴心煩，舌淡紅苔白滑，脈浮滑無(wú)力。
西醫(yī)診斷：蕁麻疹。
中醫(yī)診斷：風(fēng)隱疹。
證屬：外有風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱，兼表濕誘發(fā)。
治法：解表開郁，清泄里熱，宣化表濕。
方藥：桂枝二越婢一湯。處方：桂枝6g，炒白芍6g，炙甘草4g，鮮生姜6g，大棗4枚（擘），麻黃4g（先煎去上沫），生石膏24g（先煎）。加地膚子30g、白蒺藜15g辛以透表，涼以解熱，祛風(fēng)止癢。再加炒白術(shù)15g、炒薏苡仁15g健脾化濕以祛表里之濕。1劑，水煎服。
二診：1劑藥后全身風(fēng)疹團(tuán)塊基本消失，瘙癢幾無(wú)。發(fā)熱（37.4℃）、惡寒、頭痛、口渴心煩均有減輕。舌尖紅苔白，右浮滑數(shù)，左微浮滑數(shù)。上方減生石膏量為18g。再服1劑，諸癥消失，風(fēng)隱疹痊愈。
【按語(yǔ)】該案風(fēng)隱疹雖外感風(fēng)寒，內(nèi)有郁熱，并兼表濕誘發(fā)，但屬于表郁生熱夾濕之輕癥，充其量是營(yíng)衛(wèi)小邪不解，與《傷寒論》辨太陽(yáng)病脈證并治法上第28條“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”的風(fēng)寒郁表，郁久化熱而形成的外有風(fēng)寒郁表，內(nèi)有郁熱不宣之輕癥的病機(jī)合拍。故用發(fā)小汗之桂枝二越婢一湯，達(dá)到風(fēng)寒宣散，郁熱宣透，濕邪宣化的目的，風(fēng)隱疹也就自然痊愈了。切記病邪不重，藥量亦宜輕，量重則適得其反。此亦是注重兼證的又一案例。
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