本文在述評歐洲剛出臺的高血壓指南基礎上，指出我國高血壓的防控，需“穿中國鞋、走中國路，圓我們中國的健康夢”……
作者丨周鵬 北京明德國際醫(yī)院內科（1000150）
來源丨醫(yī)學界心血管頻道
近幾年，心血管疾病領域內取得了兩大理念上的重大進展：第一，防控前移；第二，危險因素的全面干預。在以上理念的指導下、在一定的循證醫(yī)學證據(jù)基礎上，美國、加拿大和歐洲先后出臺了一系列的高血壓指南，我國的指南也呼之欲出……
主要內容：
1. 魅力的慕尼黑、美麗的阿爾卑斯……
2. 高度的原則性、很大的靈活性——歐洲高血壓指南的十大更新和特色
“小百科全書”式的指南；
高血壓的診斷標準；
高血壓的診斷；
強調早期藥物治療；
高血壓治療的靶標；
初始藥物治療；
高血壓抵抗；
高血壓的器械治療；
特別注重心血管疾病危險因素的全面防控；
指南的通俗性和可讀性。
3. 夢中回望——剛愎自用的美國高血壓指南
ACC/AHA 2017高血壓指南的閃光點；
ACC/AHA 2017高血壓指南的硬傷。
4. 中國鞋、中國路、健康夢——對中國高血壓指南的期盼
我國高血壓的嚴峻形勢；
對我國新高血壓指南的期盼。
5. 關于H型高血壓
6. 和周鵬大夫一起在ESC這世界規(guī)模最大的心血管疾病學術年會中徜徉…..
看時行踏，慕尼黑的啤酒、歐洲心臟協(xié)會（ESC）科學年會的學術盛宴，也在熱情地展開雙臂，擁抱咱、擁抱咱……！
昨天，來自世界150多個國家和地區(qū)、3萬多業(yè)內同行參與的世界規(guī)模最大的心血管領域學術年會鐘聲敲響。
昨天，歐洲新的高血壓指南同步在線全文發(fā)表。
剛才，全球各國同行相聚一堂，聆聽了歐洲專家對新高血壓指南精華部分的詮釋。
在高血壓的定義、高血壓起始干預目標和靶標比較混亂的今天，嚴謹、沉穩(wěn)的歐洲高血壓新指南，起了個暫時的航標作用（醫(yī)學科學是發(fā)展的）。歐洲新版高血壓指南，對少數(shù)在美國心臟病學學會/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA ）2017年高血壓指南面前不知所措的專家和國內少新高血壓指南的起草者，起到了進一步“鎮(zhèn)靜、安眠和抗焦慮”的作用。
本文從一個心臟科醫(yī)生的角度出發(fā)，簡單述評歐洲、加拿大和美國最新的高血壓指南，并指出：“中國高血壓的防控，須穿中國鞋、走中國路、圓中國健康夢……”。（備注：本文不代表任何組織、機構和廠家的立場、觀點。成文倉促、個人之言，難免于“失之偏頗”，懇請各位同行批評、指正。）
新版歐洲高血壓指南的特色和主要更新點：
第一：“小百科全書式”的指南。98頁、13章、引用文獻629篇的新版歐洲新高血壓指南，從高血壓的定義開始到隨訪，所有高血壓涉及的問題幾乎都可以從中找到相關的答案和解決辦法，是基層醫(yī)生、全科醫(yī)生、心血管專業(yè)醫(yī)生“高低兼宜”的“小百科全書式”指南。
第二：高血壓的診斷標準。新版指南仍然堅持以 ≥ 140/90mmHg為高血壓的標準，并保留了原有高血壓分級。
周鵬大夫快語：在高血壓的定義上，新版歐洲指南與美國指南迥然不同：盡管也拼湊了幾百篇文獻，美國指南過度放大了SPRINT臨床試驗結果，最終淪為“由一個入選9千多人臨床試驗主要指導者來撰寫的、由一個入選9千多人臨床試驗結果來定義美國成年人中45%以上、數(shù)千萬人高血壓的指南”；——臨床試驗和臨床流行病學的一個非常簡單的概念：“樣本和總體”，一個區(qū)區(qū)萬人的臨床試驗結果，能否代表數(shù)千萬、數(shù)億人的總體？當然不能。
在注重循證醫(yī)學新證據(jù)的前提下，歐洲的新版高血壓指南并不偏倚于單個臨床試驗結果，延續(xù)了歐洲指南一如既往的“阿爾卑斯式”風格——穩(wěn)健，高度的原則性。
新版歐洲指南同時也指出：這個分類標準適用于所有成人（16歲以上）——在穩(wěn)健和原則性之下，也給予了臨床一線醫(yī)生很大的靈活性：在140/90mmHg這條線下，為患者找個最佳的“風險-得益”比解決辦法。
第三：高血壓的診斷。在高血壓的診斷問題上，新版歐洲高血壓指南同時也把診所外動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭自測血壓（HBPM）與診所所測血壓的診斷價值并列（請見下圖）。
周鵬大夫快語：這不僅僅是“白大衣高血壓”和“霍桑效應”的問題，而是為“大數(shù)據(jù)時代”高血壓的評估、遠程管理、高血壓診療和隨訪的最佳“費用-用效益比”埋下伏筆。
第四：強調早期藥物治療
對心血管疾病危險因素高、特別是合并了冠狀動脈疾病的“正常高值”即血壓在(130–139/85–89mmHg）患者，開始藥物治療的推薦級別由III級上升到IIb；
對中低危無高血壓相關靶器官損害的I期高血壓（140–159/90-99 mmHg）患者，經過一段時間生活方式改善后血壓仍然高者，Ia類推薦藥物治療；
對健康的老年患者（(> 65 歲但不適用于> 80 歲的患者）I期高血壓患者（收縮壓：140–159 mmHg），如果能夠耐受，Ia類推薦藥物和生活方式治療。
周鵬大夫快語：藥物治療前移。
第五：高血壓治療的靶標
在140/90mmHg這條線下：
對大多數(shù)患者，只要能夠耐受，收縮壓的目標值應該在130/80mmHg水平或者更低；
對年齡小于65歲的大多數(shù)患者，收縮壓應該降到120-129mmHg水平；
對年齡介于65到80歲之間的患者，收縮壓應該在130-139mmHg之間；
對80歲以上的老人患者，如果能夠耐受，也推薦降壓的靶標在130-139mmHg之間；
獨立于危險因素和并發(fā)癥，對所有高血壓患者，應考慮舒張壓的靶標小于80mmHg（IIa類推薦）；
周鵬大夫快語：在140/90mmHg這條線下，也重視SPRINT臨床試驗的結果。歐洲高血壓指南與美國高血壓指南不同，美國指南要拿SPRINT臨床試驗結果定義一個影響15%成人人群特別是中青年成人人群的病。
第六：初始藥物治療
除體弱的老年患者和低危I期高血壓患者（特別是收縮壓低于150mmHg的患者），推薦聯(lián)合應用兩種藥物，特別是單片復方制劑開始初始治療。
周鵬大夫快語：初始治療就開始單片復方制劑（兩種藥物成分），是慢病時代危險因素干預的大趨勢：一開始就力求把危險因素控制在理想的、正常的范圍內，簡化用藥、大大增加患者的依從性——長期、平穩(wěn)把血壓、血脂和血糖控制在正常、理想范圍內，才正是我們追求的目標。
第七：高血壓抵抗
常規(guī)高血壓治療抵抗，加螺內酯；如果對螺內酯不耐受，加依普利酮或阿米洛利、較大劑量的噻嗪類利尿劑或袢利尿劑或比索洛爾或多沙唑嗪。
周鵬大夫快語：價廉物美的螺內酯，幫助了我好多心衰患者，今天，又給高血壓抵抗患者帶來了福音。——醫(yī)改該來改去，真擔心把這些價廉物美、有非常好“費用-效益比”的藥都改沒啦！
螺內酯的主要副作用之一，是引起男性乳房的發(fā)育，依普利酮可以克服這個副作用。
第八：高血壓的器械治療
在有進一步安全性和有效性臨床證據(jù)以前，除非臨床研究或隨機臨床試驗，不推薦器械用于高血壓的治療（推薦級別：III類。）。
周鵬大夫快語：醫(yī)學科學是在探索中前行的，但讓入選患者充分知情了嗎？器械治療是新指南中唯一降級的推薦（由IIb級降為III類推薦。）
第九：特別注重心血管疾病危險因素的全面防控
歐洲新版高血壓指南從高血壓患者心血管疾病其它危險因素開始、到高血壓的危險分層和SCORE評分等等，字里行間通篇在為我們強化一個概念：“心血管危險因素的全面防控”。
周鵬大夫快語：秉承著以石化為基礎從工業(yè)革命浪潮、以硅基為基礎的信息技術革命浪潮和以碳基為基礎的生命科學技術革命浪潮的驚人成就，我們的人均壽命在大大延長。當今，在“人均壽命大大延長的慢病時代”這個平臺期上，理論上心血管疾病危險因素的干預幾乎已經發(fā)揮到了極致，單獨的“他汀+強力降低LDL-C的PCSK9抑制劑”、單獨的降壓治療、單獨的血糖控制，也只不過就是2%左右的絕對得益。心血管疾病的危險因素，有1 + 1 > 2的協(xié)同作用，但危險因素的全面干預，也具有協(xié)同作用——這是我們當今的路：心血管疾病防控的前移和危險因素的全面干預。
第十：指南的通俗性和可讀性
新版歐洲高血壓指南的第一作者是來自于聯(lián)合王國的BryanWilliams，賦予了新指南優(yōu)美的語言和通俗易懂的可讀可理解性。
周鵬大夫快語：我在倉促間要湊夠十個問題，有很大困難?；杌栌g發(fā)現(xiàn)了新版指南的一點暇齜——涉及到藥物，本文通篇用了一個單詞“Drug”，Drug這個單詞，更接近“Recreational Drug（就是歌廳舞廳等娛樂場所里失足青年們用的那種Drug）”里的那個Drug的意思，感覺用Medicine或Medication更好吧？
2017年11月14日，在ACC年會期間，發(fā)布了ACC/AHA牽頭、等多家民間行業(yè)協(xié)會參與的新高血壓指南。
ACC/AHA新高血壓指南的最閃光點，就是把“高血壓的防控前移”。
ACC/AHA 2017高血壓指南的硬傷：
這個指南之所以受到包括美國內科醫(yī)生協(xié)會（ACP）和美國全科醫(yī)師協(xié)會（AAFP）的抵制、受到包括許多美國醫(yī)生在內的詬病，在于它把一個入選區(qū)區(qū)9千多人的臨床試驗結果，類推到幾乎占成人15%左右的人群，定義為高血壓——ACC/AHA新高血壓指南定義：血壓≥130/80 mmHg即診斷為高血壓。
周鵬大夫快語：“血壓從115/75mmHg開始，每增加20/10mmHg，心腦血管病危險增加一倍或更多，隨著血壓的升高心血管事件增加——這是事實，也可以認為是定理，也是強力干預血壓的主要證據(jù)?！保珱]有充分的證據(jù)證明存在以上定理的限制性逆定理：即目前沒有充分的證據(jù)證明“從140/90mmHg水平，血壓每降低20/10mmHg，心血管病危險就能減少一倍或者更多”這個命題成立。入選9千多患者、對患者有嚴格入選要求的SPRINT臨床試驗根本就沒有也不能證明以上命題。
在制定新版指南、定義高血壓前，美國指南的協(xié)作者顯然沒有顧及以下證據(jù)的眾多證據(jù)，導致新版高血壓指南對高血壓的定義方面，存在非常嚴重的錯誤、偏倚，以下華中科技大學協(xié)和醫(yī)院盧永昕教授的兩個解讀，為新版高血壓指南的嚴重偏倚提供了非常好的腳注。
現(xiàn)有的臨床研究不足以支持收縮期血壓在140mmHg 以下藥物干預獲益。2017年JAMA子刊雜志上最新研究表明：通過對74 項研究、30多萬名參加者、追蹤1.2百萬參加者人/年、51項研究一級預防性研究、含192275參入者的薈萃分析結果表明：收縮壓≥140mmHg ，降壓治療降低死亡和心血管事件的風險；收縮壓低于140mmHg,降壓治療對于 一級預防（沒有高血壓和心臟病的普通人）沒有任何獲益，對于存在冠心病的患者，降壓伴有主要心血管事件的減少，并無生存獲益。
HOPE-3 研究是另一個一級預防的研究，其中1/3來自中國。21個國家12,705名參入者，無心血管疾病的中危人群，多中心安慰劑對照的雙盲研究，驗證降壓（ARB/DHCT）聯(lián)合降脂（他?。┑寞熜?，平均隨訪5.6 年，基線血壓在138/81-82mmHg 左右，聯(lián)合降壓降脂降低主要心血管事件風險，單純降壓治療并無獲益，該研究中收縮壓大于143.5mmHg 患者降壓治療獲益。
周鵬大夫快語：在談SPRINT臨床試驗結果時，總免不了談強化降壓帶來的益處。和標準治療組（目標血壓140/90mmHg）相比，強化降壓組（目標血壓120/80mmHg）的主要終點事件減少了25%，全因死亡減少了27%。
以上數(shù)據(jù)，說明的都是相對風險的降低——相對風險，一般都是藥廠比較喜歡的數(shù)據(jù)。但含金量大的，是絕對風險的降低。
空軍總醫(yī)院王新宴教授的以下解讀十分精辟到位：SPRINT研究中強化降壓只能將發(fā)生主要終點事件、全因死亡和心血管死亡的絕對風險分別降低1.6%、1.2%和0.6%。換句話說：對61例患者強化降壓3.26年才能避免1例主要終點事件的發(fā)生；對90例患者強化降壓3.26年才能避免1例死亡的發(fā)生；對172例患者強化降壓3.26年才能避免1例心血管疾病死亡的發(fā)生。
SPRINT研究中強化降壓可使發(fā)生慢性腎病的發(fā)生可能或肯定與干預有關的嚴重不良事件的絕對風險分別增加2.7%和2.2%；即37例患者強化降壓3.26年即會導致1例慢性腎病的發(fā)生；46例患者強化降壓3.26年即會導致1例可能或肯定與干預有關的嚴重不良事件的發(fā)生。
周鵬大夫快語：在SPRINT以前，還有ACCORD研究。在ACCORD研究中，研究對象分為強化降壓組（目標值：收縮壓小于120 mmHg）和正常降壓組(目標值：收縮壓小于140mmHg)。到試驗結束時，雖然強化降壓組的平均收縮壓值比正常降壓組低14mmHg，但主要的心血管結局（心血管死亡、心梗和卒中）在兩組之間沒有明顯差異。同時值得注意的是，在強化降壓組中，受試者還表現(xiàn)出更強的藥物副作用。提示強化降壓的目標值可能不是降壓的合理目標值。
正如美國華裔心血管疾病專家、美國明尼蘇達大學醫(yī)生團執(zhí)業(yè)心臟科醫(yī)師李華貴醫(yī)生所述：“美國心臟協(xié)會2017 年更改高血壓診斷的標準沒有足夠的科學證據(jù)，它將會帶來巨大的社會影響，其醫(yī)學意義有待研究。在沒有更多證據(jù)之前，醫(yī)生應該知道并告訴病人已知的研究結果，根據(jù)病人的個體情況而做出決定”。
周鵬大夫快語：SPRINT臨床試驗結果是美國新版高血壓指南直接、主要依據(jù)和“鋼性”證據(jù)之一。不顧ACCORD等其它臨床試驗結果，用入選9千多患者的SPRINT臨床試驗作為直接、主要依據(jù)，用一個簡單的數(shù)字將成年人群中近15%的人一夜間粗暴地劃入高血壓行列，失之偏頗。這，也是ACC/AHA2017年新版高血壓指南的硬傷。
多年來，劉力生教授等前輩和同事，做了大量卓有成效的高血壓流行病學調查和臨床試驗工作。
但目前我國高血壓的防控仍然面臨極其嚴峻的形勢：按照140/90mmHg標準，我國高血壓患者數(shù)正在穩(wěn)穩(wěn)3億俱進。高血壓的知曉率、治療率和控制率偏低是我國高血壓防控存在的主要嚴重問題之一。
根據(jù)Wang J等對5萬多人的抽樣調查結果顯示：高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為42.6%、34.1%和9.3%。
蔣立新教授等“自2014年起實施、已覆蓋全國31個省市區(qū)市、累計篩查超過170萬人的《心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目》”顯示，截至2017年6月，高血壓檢出率為37%。在檢出的高血壓患者中，知曉率、治療率、控制率分別為36%、23%、6%。
高潤霖教授王增武教授等在18歲及以上人群中共抽取45,1755例分析高血壓的最新流行特點進行的我國“十二五”高血壓抽樣調查結果顯示，我國高血壓患者的知曉率、治療率及控制率均有大幅提高，分別為46.9%、40.7%和15.3%。
王文教授講課時指出：2105年我國高血壓的知曉率、治療率及控制率均有大幅提高，分別為51%、45%和17%。
周鵬大夫快語：以上流行病學調查，因為設計不同、調查的人群不同、納入調查的人數(shù)不同，差異較大，但都共同直指一個比較嚴酷的事實：我國目前高血壓的控制率很低，距離2020年控制率要達到25%這一目標還有很大距離。
加拿大高血壓的知曉率、治療率及控制率已經分別達到82.5%、79%和64.6%，在高血壓防控領域，我們有非常巨大的進步空間。這，才是我們制定中國新高血壓指南的出發(fā)點。
在高血壓的臨床試驗方面，我國已經進行了Stone、CNIT、Syst-China和FEVER等臨床研究。入選1萬3千多患者的CHIEF研究已經公布的結果顯示：高血壓起始聯(lián)合治療的達標率高達80%，可以明顯改善我國高血壓患者的血壓達標率——我們可以有本土化的、高質量的循證醫(yī)學證據(jù)。
截止2018年7月25日，國內高血壓領域共有535項臨床試驗研究。其中，處于1期的有76項試驗；處于2期的有23項試驗；處于3期的有16項試驗；處于4期的有55項試驗；其他階段的有365項試驗。
周鵬大夫快語：我們喜歡追求數(shù)目，但更希望整合資源，多些CHIEF這樣大規(guī)模、多中心、高質量的臨床研究。
無論是在中國還是美國，入選區(qū)區(qū)萬人左右的臨床試驗和納入數(shù)萬、數(shù)十萬人的流調結果，放到龐大的高血壓人群和成人人口中，只不過是“滄海一粟”，制定指南時候對數(shù)據(jù)的解釋應該格外慎重——美國ACC/AHA的高血壓指南對高血壓的定義，之所以淪落，就是過度武斷解釋了SPINT臨床試驗的結果。
高血壓的干預核心是：長期、平穩(wěn)把血壓控制在正常范圍內。
周鵬大夫快語：“費用-效益比”是當今之中國心血管疾病特別是“三高”防控面臨的最大難題之一。對高血壓群體血壓的長期、平穩(wěn)控制而言，我國自己研發(fā)的、價廉物美的復方制劑，在“費用-效益比”方面，比“普利”、“沙坦”等有很好很強大的優(yōu)勢。——“費用-效益比”，往往決定我國不少患者的服藥依從性。
一句話，中國新的高血壓指南，要盡量向下圖中右邊那個老人那樣的患者傾斜（見下圖），大力推薦他們能夠長期吃得起的我們自己開發(fā)的復方制劑?！覈哐獕旱姆揽兀绻麤]有基層醫(yī)生和廣大基層和農村高血壓人群的積極參與，這種防控進程就猶若建立在沙灘上的大廈，躺在這種大廈中的“健康夢”，最終只能是一個支離破碎的、憔悴的、蹉跎的夢。
高血壓的定義：高血壓，是專家根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)認為界定的；高血壓，是一個可以影響全球10億-15億、中國接近3億-4.5億人的危險因素和疾病定義。
周鵬大夫快語：和平時期，身體是父母給我們的人生真正的“不動產”，除飛行員、航天員、高鐵司機、公交汽車司機等等掌握著很多人安全的特種職業(yè)外，健康狀況應該是一個人除了保險公司可以知道外的高度的隱私。既往，用心電圖的早搏、心電圖的左室高電壓和高血壓等亂七八糟的體檢項目剝奪一個人就業(yè)、當干部、當公務員、當城管的悲劇太多。當今，血壓仍然是我國入職體檢的項目之一。如果我們根據(jù)一個入選9千多患者的SPRINT臨床試驗研究結果就來定義成人中15%左右的高血壓，“邯鄲學步”、“東施效顰”跟從美國ACC/AHA的指南定義，太荒唐！
——美國ACC/AHA的指南出來后，不少專家缺乏定力，“歡呼雀躍”，很“激動”……
——很好，歐洲新版高血壓指南，對我國撰寫新高血壓指南的少數(shù)專家們，起了“鎮(zhèn)靜、安眠和抗焦慮”作用。
——欣喜，從目前國內高血壓專家們價值取向主流的角度看，基本上我國的高血壓標準不會變。
期盼：我國自己的新高血壓指南盡早發(fā)布。
期盼：制定我們自己高血壓指南的時候，各位撰寫者身邊少些廠家的代表。期盼：血壓是隨心臟搏動和血管張力而時刻波動的，同一個醫(yī)生、同一個患者、同一個地點和環(huán)境，每次血壓的測量值相差10/6mmHg，不少見；血壓是隨年齡、季節(jié)和個人的生理周期而波動的，比如，同一個人，上午8、9點和下午4、5點鐘的血壓水平，相差是比較大的——這些，基層醫(yī)生、臨床一線醫(yī)生是最有發(fā)言權的。期盼，我國的新版高血壓指南的制定，有基層和一線醫(yī)生參加。
期盼：按照國際慣例，每個參與新高血壓指南的專家首先做個“利益沖突聲明”。
期盼：未來我們有更多本土化的、品質高的臨床試驗證據(jù)，制定出“穿中國鞋、走中國路、圓中國健康夢”的指南。
有人問我：周鵬大夫，你為什么不說H型高血壓？——這是對我長期以來默默念書、沉默寡言和寧靜性格的最大褒揚。
關于H型高血壓，我不在行，但當然有話要說。
周鵬大夫快語：H型高血壓是國內胡大一教授率先提出的、霍勇教授等竭力推進的一個很有可能存在的、對我國高血壓防控意義目前還無法下結論的、中國的、新的高血壓亞型。
有人說：美國高血壓指南、加拿大高血壓指南、歐洲高血壓指南等都沒有“H型高血壓”一說，根本沒提。
周鵬大夫快語：中國的情況，與美國、加拿大和歐洲不一樣，“他山之石”可以，義和團精神不可取。我們?yōu)槭裁匆蜌W美一樣？。打些很簡單的比方：日本的胃癌發(fā)病率遠高于歐美國家和世界其他各國；中國由于“加碘精鹽”使得我們的甲狀腺結節(jié)高于任何國家。
地溝油的芬芳、抗生素的泛濫……這是每個民族、我們民族在現(xiàn)代化道路上狂奔而必須付出的代價，因此，我們的病譜包括心血管疾病病譜非?？赡芎推渌缫呀浉冻龃鷥r的民族不一樣。
“H型高血壓”的提出和研究的推進，沒有錯。
周鵬大夫快語：“H型高血壓”目前錯在——廠商趁虛而入，個個患者都要基因檢測，個個患者都要用價格不菲的“ACEI+ 葉酸”——證據(jù)在哪里？“急功近利”、“中成藥殺中醫(yī)”，一個道理。
和周鵬大夫一家人一起肩并肩慢步在悠長、悠長的阿爾卑斯山下慕尼黑的街頭、品味著原汁原味的德國啤酒之芬芳、在ESC這世界規(guī)模最大的心血管疾病學術年會中徜徉……
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