許多患者感冒后，常遺留咳嗽，纏綿不愈。對(duì)此該如何辨證分析呢？我們從三則醫(yī)案中一起來(lái)學(xué)習(xí)一下邢斌老師的診治思路
文/邢斌
案一
鄭某，男，52歲，2009年11月19日初診。
主訴：咳嗽兩周。
病史：兩周前感冒，惡寒發(fā)熱伴咳嗽、便秘?？滔掳l(fā)熱已退，咳嗽近幾天也略有好轉(zhuǎn)，咽癢即咳，痰少而薄，易咯。素有咽炎病史。舌根白膩，脈弦。
玄參利咽湯加味。
處方：玄參60g，僵蠶15g，蟬衣15g，生甘草9g，桔梗9g，木蝴蝶12g，薄荷（后下）3g，冬瓜子20g，5劑。
2009年11月26日二診
服藥1天咳即除，大便一天1次，略薄，精神振（之前很乏力）。
案二
梅某，女，56歲，2009年11月26日初診。
主訴：咽痛咳嗽兩周。
病史：兩周以來(lái)，咽癢咽痛，干咳不止，痰少，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)頭痛，無(wú)四肢酸楚。平時(shí)納可、眠安、二便調(diào)。有頭暈頭脹、胸悶口苦、四肢麻木等宿疾。有高血壓病史多年。舌質(zhì)偏紫，胖，邊有齒印，苔剝少津，薄白而膩，脈弦細(xì)略數(shù)。
玄參利咽湯加味。
處方：玄參30g，僵蠶15g，蟬衣15g，生甘草9g，桔梗9g，薄荷（后）5g，木蝴蝶12g，天麥冬各9g，7劑。
2009年12月3日二診：服藥3劑，咽癢、咽痛、咳嗽即除。舌如前，脈弦。
以后以小柴胡湯加味治其宿病。
案三
張某，女，40歲，2010年11月22日就診。
病史：初以胃脘痛就沴，服藥后病情緩解。一周前罹患感冒咳嗽，咽癢則咳，痰少，咳較劇。二便睡眠正常。舌淡紅，脈細(xì)。
玄參利咽湯原方。
處方：玄參90g，僵蠶15g，蟬衣15g，生甘草9g，桔梗15g，薄荷（后）3g，木蝴蝶15g。
一劑咳止。
按語(yǔ)：有的患者患感冒咳嗽，感冒癥狀雖愈，但遺留咳嗽，纏綿不愈。辨證的關(guān)鍵一在咽，一在痰。
咽，主要看有沒有咽癢。
痰，首先看有沒有痰，如果有痰，再問多少，痰是否容易咯出，以及痰色。
如果咽癢則咳，無(wú)痰，或極少的痰，我稱之為咽燥咳嗽，治療應(yīng)以利咽為主。
自擬玄參利咽湯有較好效果。此方由玄參、僵蠶、蟬衣、生甘草、桔梗、薄荷、木蝴蝶等7味藥組成。
其中，玄參宜用較大劑量，常用30?90g。本方證之痰，應(yīng)為無(wú)痰，或有極少的痰，或易咯，或難咯。若難咯，尚宜加入利咽化痰之品，即轉(zhuǎn)向玄參潤(rùn)痰湯意。
如果痰少，很難咯出，以致咳嗽，咳聲連連，把痰咯出方舒，我稱之為燥痰咳嗽。此證咽或癢，或不癢，選用清燥救肺湯或玄參潤(rùn)痰湯（我的自擬方：玄參、天冬、麥冬、生地、熟地、南沙參、北沙參、當(dāng)歸、桔梗、甘草）。
咽燥咳嗽、燥痰咳嗽，為燥咳的兩種類型。
這兩種咳嗽，往往咳得比較劇烈。臨床可見，患者要么不咳，咳起來(lái)要連續(xù)咳上一陣子，要把嗓子咳舒服了，或把痰咳出來(lái)了，方罷休。
如果相反，痰較多，但易咯，且色白，清稀，或咽癢，或無(wú)咽癢，多有寒象，如怕冷，或背冷，可選用小青龍湯。
如果有咽喉不適感（這不同于咽癢，但也可以有咽癢，最主要是多數(shù)患者并不是醫(yī)生，所以多數(shù)會(huì)說是咽癢），有痰（痰量不拘），痰易咯，色白（是否清稀不拘），口膩，舌苔白膩，選用半夏厚樸湯。
當(dāng)然，以上辨治方法主要針對(duì)患者的局部表現(xiàn)為主，患者的全身表現(xiàn)當(dāng)不明顯。如果患者的全身表現(xiàn)明顯，則應(yīng)比較、權(quán)衡局部與全身表現(xiàn)，再作出判斷。
案一患者系感冒后咳嗽不愈，咽癢而咳，痰少易咯，符合玄參利咽湯用方指征，患者服藥1劑，咳即除，可見此方療效確切。
案二患者感冒的主要表現(xiàn)為咽癢、咽痛、干咳，符合玄參利咽湯用方指征，服藥3劑即愈。
案三患者亦為感冒后咳嗽，咽癢則咳，痰少，咳較劇，用玄參利咽湯，重用玄參90g，亦獲1劑咳止的效果。
玄參利咽湯利咽治咳，對(duì)感冒后咳嗽、急慢性咽炎、喉源性咳嗽均有較好效果。有關(guān)本方的運(yùn)用及與其他相關(guān)方劑的鑒別應(yīng)用，請(qǐng)繼續(xù)閱讀接下來(lái)的一些醫(yī)案，并請(qǐng)參看本書下篇有關(guān)玄參運(yùn)用的專文。
附：學(xué)生李文珍醫(yī)案一則
學(xué)生李文珍之母，52歲?？人园朐?，自服頭孢、急支糖漿，效果不佳。
咳嗽聲頓促，比較“悶”，痰難咯，痰色白而黏?？人詴r(shí)顛頂痛，感到胸悶，胸口像是壓著。舌暗，苔根膩，脈滑。
李文珍開了處方：
玄參30g，桔梗9g，甘草9g，木蝴蝶12g，僵蠶9g，蟬衣9g，薄荷（后下）3g，冬瓜子12g，萊菔子12g，前胡9g，牛蒡子6g，象貝12g，杏仁12g，橘核9g，橘絡(luò)6g。3劑，停服其他藥物。
服藥第一天，下午開始就不再聽見咳嗽聲。第二天早上稍微咳幾下，之后就不再咳了。
附：中藥雜談一束之玄參
多年前曾有位患者自覺咽喉上半部分有痰黏滯，咯吐不出，因?yàn)樗彝ゲ恍?，心情抑郁，我認(rèn)為她是梅核氣，屬心理障礙。但給與半夏厚樸湯等治療均無(wú)效。
記得龔士澄先生曾以情志療法治療梅核氣。
患者王某，病癆二十余年，近因老母病危，家人慮其憂傷，移至妹婿處隔離休養(yǎng)，昨晚忽覺咽間堵塞，衣被圍頸時(shí)益感窒息難忍。自訴呼吸困難，飲食不下，異常悲觀，査咽喉并無(wú)病變，脈舌尚應(yīng)癆證。
喻為精神作用，弗信。因久置少動(dòng)，兩足發(fā)麻，疑是“血脈已?！保爨嵵馗嬷弧叭暧夷_心將起‘涌泉疽’，三日不消，則毒氣攻心立死”。促盡快撮藥與服，又給“藥粉”，令以蛋清調(diào)敷腳心，隨干隨換不可停。
病者及親屬聞皆惶恐。
處方：北沙參10g，綠梅花5g，老蘇梗6g，木蝴蝶12片，1劑。
第2天復(fù)診，見患者倚坐床上，盤膝，全神貫注右腳，云仍麻，慮“涌泉疽”惡化致死，不訴咽窒。
龔老又鄭重其詞曰：若想得救，除內(nèi)服、外敷之藥，還須多進(jìn)飲食，扶助正氣。仍書前方，囑服二劑，竟忘咽間之事。
另一則醫(yī)案，龔老則囑患者用皮內(nèi)針剌留足三里，用膠布固定，囑勿摩落或移位，左右輪刺，二日一換。如此，則舉步維艱，唯恐有誤。
復(fù)診時(shí)故意挑剔，責(zé)其將針走形，重申“戒律”，如此十余日，梅核氣消失于不知不覺中。
于是，我也想依樣畫葫蘆，采取移情的方法以期勝病。不料，一周后患者咽喉的癥狀依然如故。
正好當(dāng)時(shí)我在讀《南鄭醫(yī)案選》—書。書中收錄了李光發(fā)醫(yī)生用黑虎湯治療前額部癤腫、伏骨結(jié)毒的醫(yī)案。引人矚目的是，方中用玄參達(dá)500g。
李先生謂黑虎湯出自《辨證錄》。查閱原書，卷十三之無(wú)名腫毒門有“收黑虎湯”一首，方由玄參一斤、柴胡三錢、生甘草一兩組成。此方又為《瘍醫(yī)大全》所收錄，更名為“黑虎湯”。
陳士鐸在方后說：“玄參最善退浮游之火”。我曾翻閱過陳十鐸的幾部著作，玄參“退浮游之火”的字眼，屢屢瞥見。
那么，什么是“浮游之火”呢？
陳氏《本草新編》玄參一節(jié)大談此藥能“退浮游之火”，并說“多用始易成功，少用反致僨事，不妨自一兩用至五六兩，以出奇制勝”。
“夫浮游之火，正下焦之火，非上焦之火?！陆怪?，非出之于肝木，即出之于腎水。肝、腎之火，皆龍雷之火也，忽然上騰，忽然下降，其浮游無(wú)定之狀，實(shí)予人難以捉摸，非大用玄參，乃水不足濟(jì)火，其焚林劈木之威，有不可言者矣?！?/p>
顯然，此浮游之火就是人們常說的虛火上炎，需要引火歸原。
虛火上炎，緣于下元腎陽(yáng)腎陰的不足，其表現(xiàn)且不論。只說虛火上炎的癥狀，應(yīng)該是面色潮紅、咽喉腫痛之類。
我想既云玄參善能“退浮游之火”，那么應(yīng)該是對(duì)面色潮紅、咽喉腫痛等癥狀有較好療效吧。
査《辨證錄》咽喉痛門，所收方中的確多用玄參?！妒颐劁洝贰昂硗础币还?jié)，所收引火湯，亦用玄參。
《辨證錄》鼻淵門還收有一張“取淵湯”。此方由辛夷二錢、當(dāng)歸二兩、柴胡一錢、炒梔子三錢、玄參一兩、貝母一錢組成，主治鼻淵。
陳士鐸認(rèn)為膽熱移于腦，腦之竅通于鼻，辛夷最能入膽，引當(dāng)歸以補(bǔ)腦之氣，因玄參以解腦之火，加柴胡、梔子以舒膽中之郁熱，則膽不來(lái)助火，而自受補(bǔ)氣之益也。此不止涕而正所以止之也。
此方今人凌云鵬先生曾用之，并視為效方?！杜R診一得錄》中收錄其驗(yàn)案，并稱歷年所遇鼻淵患者，均以此取淵湯加減治療都能獲效。
凌老認(rèn)為，此方主藥為玄參，臨床觀察頭痛濁涕的迅速消失，殆與重用本品有莫大關(guān)系。
由此可見，玄參是治療咽炎、鼻炎的良藥。
前述患者，自覺咽喉上部有痰黏滯，咯吐不出，其實(shí)是慢性鼻咽炎的表現(xiàn)。此病可能因慢性鼻炎、鼻竇炎分泌的膿涕向后流，感染鼻咽黏膜所致。
遂以半夏厚樸湯合取淵湯治療，不料一周即效。
此后我開始試著重用玄參30?120g治療這類疾病，漸漸獲得一些經(jīng)驗(yàn)。
最近一二年來(lái)，我逐步試驗(yàn)，組成玄參利咽湯，此方主要用于感冒后咽喉不利引起的咳嗽，一般叫喉源性咳嗽，效果不錯(cuò)。
其組成為：玄參、僵蠶、蟬衣、木蝴蝶、薄荷、桔梗、生甘草。
輕癥患者往往在一二劑內(nèi)見效。
說到這里，必須要提的是玄參的通便作用。讀者可能會(huì)想，用玄參30-120g是否會(huì)引起滑腸的副作用。
雖然玄參被視為潤(rùn)腸通便之品，增液湯、增液承氣湯皆用玄參，但我實(shí)踐體會(huì)，玄參通便效果并不好。
大便正常之人，服30g玄參多不影響大便，有的人服60?120g玄參都沒對(duì)大便產(chǎn)生影響，少數(shù)人不過是大便增多一二次而已；便秘之人服玄參60~120g，對(duì)大便影響也不大；唯便溏之人需稍加注意，疏方時(shí)應(yīng)先跟患者打個(gè)招呼。
文摘自邢斌《半日臨證半日讀書》
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