摘要：子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的婦科疾病，臨床表現(xiàn)最常見為異常陰道流血。無癥狀婦女因其他癥狀體檢意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉。年齡增長與激素補(bǔ)充治療是其高發(fā)主要原因。子宮內(nèi)膜息肉惡變并不常見，但是隨著年齡的增長、絕經(jīng)后陰道流血常預(yù)示惡變的可能性。通過保守治療，高達(dá)25%子宮內(nèi)膜息肉可以消退，特別是直徑<10 mm。宮腔鏡下息肉切除術(shù)是治療的主要方式，而宮腔鏡息肉切除方式的不同，結(jié)果沒有顯著差異。有癥狀的絕經(jīng)后息肉患者需病理取材進(jìn)行評估，不孕癥患者去除子宮內(nèi)膜息肉可以提高生育能力。若可在引導(dǎo)式操作下進(jìn)行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，盲刮是不被推薦的。宮腔鏡下切除息肉手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)低。
子宮內(nèi)膜息肉是子宮局部內(nèi)膜過度生長，數(shù)量可單個(gè)或多個(gè)，直徑從數(shù)毫米到數(shù)厘米，可分無蒂或有蒂[1]。息肉由子宮內(nèi)膜腺體，間質(zhì)和血管組成[2]。其發(fā)展的高危因素包括年齡，高血壓，肥胖和他莫昔芬的使用[3,4]。子宮內(nèi)膜息肉可無癥狀[5]，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，通常包括異常(包括絕經(jīng)后)子宮出血[5,6]以及不孕[7]。子宮內(nèi)膜息肉惡變是罕見的，通常發(fā)生率為0%~12.9%，且取決于研究人群[6]。
【證據(jù)的鑒別與評估】
AAGL實(shí)踐指南制定包括以下檢索方法；電子資源，包括MEDLINE，PubMed，CINAHL，Cochrane圖書館(包括Cochrane系統(tǒng)評價(jià)數(shù)據(jù)庫)，當(dāng)前目錄和文摘進(jìn)行了全面檢索有關(guān)子宮內(nèi)膜息肉的出版物(1951年至2010年)。醫(yī)學(xué)主題詞包括所有副主題詞，關(guān)鍵詞包含“子宮內(nèi)膜息肉”、“宮腔內(nèi)病變”、“子宮內(nèi)膜息肉及其惡變”、“子宮內(nèi)膜息肉的診斷”、“子宮內(nèi)膜息肉的治療”、“宮內(nèi)手術(shù)”和“宮腔內(nèi)病變和不孕”。
檢索語言并不局限于英語，委員會成員精通非英語的文獻(xiàn)出版物，通過翻譯成英文相關(guān)信息提供給委員會。所有出版物的全文已檢索，提取，并制成表格。審查相關(guān)出版物，手工檢索參考文獻(xiàn)并將其附加到表1中。對所有研究進(jìn)行了方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性評估，并根據(jù)表1末尾列出的分類系統(tǒng)進(jìn)行分級。
表1 根據(jù)美國預(yù)防服務(wù)工作組概述的方法，對研究進(jìn)行了審查并評估其質(zhì)量
【臨床表現(xiàn)】
子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的婦科疾病，因?yàn)樵S多息肉可無癥狀導(dǎo)致其發(fā)病率不確切[8-11]。據(jù)報(bào)道子宮內(nèi)膜息肉患病率為7.8%~34.9%，取決于所研究的人群[5，12-14]。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)展高危因素包括年齡，高血壓，肥胖及他莫昔芬的使用[3，4]。年齡的增加似乎是子宮內(nèi)膜息肉成文的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。子宮內(nèi)膜息肉的患病率似乎在生育年齡期婦女中有所上升，但目前尚不清楚絕經(jīng)后其患病率是否繼續(xù)上升或下降[5,14-18]。眾所周知，證實(shí)上述問題的可靠證據(jù)是很難獲得的。子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)現(xiàn)似乎與其他良性疾病包括子宮肌瘤、宮頸息肉及子宮內(nèi)膜異位癥有所聯(lián)系[11,18-20]。
他莫昔芬的使用是婦女子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生發(fā)展的特定風(fēng)險(xiǎn)因素，II類研究報(bào)告指出其患病率高達(dá)30%~60%[17，21-23]。關(guān)于激素治療和子宮內(nèi)膜息肉之間的最終關(guān)系的數(shù)據(jù)結(jié)果是矛盾的，正如一些研究報(bào)告指出使用激素治療的婦女子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率較高[24，25]，然而其他研究結(jié)果剛好相反[26，30]。一種具有高抗雌激素活性的孕激素以及使用口服避孕藥可能對子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生保護(hù)作用[24，31]。在低風(fēng)險(xiǎn)群體中左旋炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育器的使用作為子宮內(nèi)膜息肉治療或防止其發(fā)展的療效尚未進(jìn)行評估。
出現(xiàn)癥狀的子宮內(nèi)膜息肉婦女大多數(shù)表現(xiàn)為子宮異常出血，對于絕經(jīng)前婦女近期這種情況已被分類為AUB-P(息肉因素性子宮異常出血)并被FIGO所認(rèn)可[32]。絕經(jīng)前子宮異常出血的婦女中10-40%可發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉[14，16，,20]，并且癥狀輕重與息肉的數(shù)量，直徑及位置無關(guān)[33]。
不孕婦女子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)病率似乎增加。一個(gè)大型的前瞻性試驗(yàn)中包括1000例進(jìn)行體外受精不孕婦女，子宮內(nèi)膜息肉患病率為32%[7]。不孕婦女中子宮內(nèi)膜息肉的高患病率表明子宮內(nèi)膜息肉與不孕存在因果關(guān)系。然而，子宮內(nèi)膜息肉與不孕的因果關(guān)系似乎在一個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)中已經(jīng)被證實(shí)[34]。
非典型增生和子宮內(nèi)膜癌起源于子宮內(nèi)膜息肉的情況雖然少見。但是前期的病例系列研究結(jié)果表明子宮內(nèi)膜息肉的惡變率在0%~12.9%[14，35-41]。
多數(shù)學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而增加，而絕經(jīng)前婦女息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)似乎很低。癥狀(異常子宮出血)的出現(xiàn)已被確定為子宮內(nèi)膜息肉可能惡變的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[37,39,42-44]。息肉大小也似乎是子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一[36，37]。報(bào)道指出其他已知的子宮內(nèi)膜癌高危因素諸如肥胖，糖尿病，高血壓能夠增加子宮內(nèi)膜息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)，盡管報(bào)道結(jié)果并不一致[14，40，45]。他莫昔芬的使用提高了內(nèi)膜不典型增生及子宮內(nèi)膜息肉惡變的風(fēng)險(xiǎn)[3，45，46]。
對未經(jīng)治療的子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)展過程和臨床預(yù)后的認(rèn)識是有限的。在II類研究中，經(jīng)過1年的隨訪子宮內(nèi)膜息肉自然消退率為27%[11]。能夠自然消退的息肉往往比持續(xù)存在的息肉要小一些[11，47]。
識別子宮內(nèi)膜息肉存在的指南
1.年齡增長是發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉最常見的危險(xiǎn)因素(B級)。
2. 對于患有子宮內(nèi)膜息肉婦女，子宮異常出血是最常見的癥狀(B級)。
3.不孕的婦女更有可能存在子宮內(nèi)膜息肉(B級)。
4. 子宮內(nèi)膜息肉自然消退率高達(dá)25%，小的息肉更容易自發(fā)消退(A級)。
5. 如他莫昔芬類藥物可能誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉形成(B級)。
年齡增加導(dǎo)致息肉惡變的情況是罕見的；子宮異常出血癥狀和使用他莫昔芬卻增加息肉惡變的可能性(B級)。
【診斷】
經(jīng)陰道超聲檢查(TVUS)提示典型子宮內(nèi)膜息肉通常顯示為在子宮腔內(nèi)可見常規(guī)形狀的高回聲病灶其周圍環(huán)繞弱的強(qiáng)回聲暈[10]。息肉內(nèi)可見囊腔[48]，宮腔內(nèi)息肉表現(xiàn)為一種非特異性子宮內(nèi)膜增厚或局部腫塊[49]。這些超聲學(xué)檢查不具有特異性，在肌瘤等其他疾病中均有類似結(jié)果[50]。在月經(jīng)周期增生期陰道超聲檢查結(jié)果可能更具有可靠意義[51]。月經(jīng)期后重復(fù)超聲檢查可能有助于區(qū)分“息肉狀子宮內(nèi)膜”與子宮內(nèi)膜息肉，但是最終以病理診斷為準(zhǔn)。
在診斷子宮內(nèi)膜息肉方面TVUS與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，其敏感性為19%~96%，特異性為53%~100%，陽性預(yù)測值為75%~100%(PPV)，和陰性預(yù)測值(NPV)為87%~97%[13，52-58]。I級證據(jù)的缺乏可能解釋這種大范圍的數(shù)據(jù)，以及描述少數(shù)患者的研究。在一個(gè)單一的，大范圍的，II-2級水平的研究中已被報(bào)導(dǎo)的TVUS的敏感性，特異性，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為86%，94%，91%和90%[55]。
彩色或能量多普勒的應(yīng)用可分別提高陰道超聲的診斷能力。彩色多普勒可顯示典型的單一供應(yīng)子宮內(nèi)膜息肉血管的血流信號[49]。據(jù)報(bào)道功能多普勒提高有無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者敏感性分別為91%和97%[59]。彩色多普勒應(yīng)用到灰度TVUS 以確定供應(yīng)血管的存在，特異性和陰性預(yù)測值(NPV)可分別增至為95%和94%[60]。基于阻力指數(shù)、搏動指數(shù)或尺寸的基礎(chǔ)上，有限的數(shù)據(jù)支持彩色或功能多普勒有助于增生分化和惡變息肉的檢出[61-63]，其對于息肉的組織學(xué)分級檢出率無差異[64]。因此，懷疑息肉惡變時(shí)，多普勒檢查是不能代替息肉術(shù)后病理的。
通過注射生理鹽水超聲(SIS)或凝膠超聲[65]提高宮內(nèi)對比性可以顯示灰階陰道超聲(TVUS)未檢出的子宮內(nèi)膜息肉，可能提高診斷的準(zhǔn)確性[14，54，66-69]。當(dāng)與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，SIS敏感性為58%~100%，特異性為35%~100%，陽性預(yù)測值為70%~100%，陰性預(yù)測值為83%~100%[50，54，56，57]。許多II級研究指出SIS和宮腔鏡之間在診斷子宮內(nèi)膜息肉方面沒有顯著差異[54,71]。SIS的優(yōu)點(diǎn)包括評估宮腔、子宮及盆腔其他結(jié)構(gòu)[71]和潛在評估不孕癥患者輸卵管通暢情況[10]。SIS的缺點(diǎn)包括無法最終確定子宮內(nèi)膜疾病性質(zhì)[50]，較于非對比陰道超聲掌握較慢[67]及檢查期間可能有液體側(cè)漏或造成患者疼痛等不適[65]。
較2D陰道超聲而言，研究表明非顯影的3D超聲有限改善診斷的敏感性為100%，特異性為71%~99%，陽性預(yù)測值為89%~99%，和陰性預(yù)測值為100%。加入鹽水溶液對比的3D超聲較單一的3D超聲檢查可以提高子宮內(nèi)膜息肉檢出的特異性為88%~99%，陽性預(yù)測值為97%~100%，合理的高敏感性92~95%和陰性預(yù)測值為97%[58,72]。看來，宮內(nèi)顯影較非顯影3D超聲而言其有著較高的診斷準(zhǔn)確性。
盲檢
盲目擴(kuò)張、刮宮或子宮內(nèi)膜活檢對于診斷子宮內(nèi)膜息肉是不準(zhǔn)確的，即其特異性和陽性預(yù)測值為100%[73]。與宮腔鏡引導(dǎo)下活檢相比，盲檢的敏感性低至8%~46%，陰性預(yù)測值為7%~58%[56，74，75]，因此該項(xiàng)技術(shù)不應(yīng)用于診斷。盲檢也可導(dǎo)致息肉破碎并且難于組織學(xué)診斷。
宮腔鏡引導(dǎo)下活檢
較其他診斷息肉的方法而言，宮腔鏡引導(dǎo)下活檢是最常見的，因?yàn)樗蔷哂凶罡呙舾行院吞禺愋缘谋Ｊ卮胧?span style="BACKGROUND-COLOR: white; TEXT-INDENT: 105px; FONT-FAMILY: Verdana, sans-serif; FONT-SIZE: 12px; VERTICAL-ALIGN: super">[77]。單獨(dú)診斷性宮腔鏡只允許主觀評價(jià)病變的大小和特性，據(jù)報(bào)道相較于宮腔鏡引導(dǎo)下活檢而言，其敏感性為58%~99%，特異性為87%~100%，陽性預(yù)測值為21%~100%，陰性預(yù)測值為66%~99%[13，54，56，72，78，79]。住院或門診患者診斷(和治療)方法的選擇依賴于儀器的可用性，病人的選擇和醫(yī)生的技術(shù)水平。
其他診斷方法
較于宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉而言[70]子宮輸卵管碘油造影具有較高的敏感性98%，但特異性低(34.6%)。電離輻射，含碘顯影劑和該項(xiàng)檢查導(dǎo)致患者的不適限制此項(xiàng)檢查用于子宮內(nèi)膜息肉的診斷。磁共振成像系統(tǒng)，子宮內(nèi)膜息肉可以顯示為宮腔內(nèi)低信號強(qiáng)度影被高信號強(qiáng)度液所包繞，子宮內(nèi)膜由T2加權(quán)磁共振成像顯示。較于超聲而言，其非常高的成本，有限的可用性及有限優(yōu)勢妨礙這個(gè)技術(shù)常規(guī)應(yīng)用。與陰道超聲相比，計(jì)算機(jī)斷層掃描甚至對比度增強(qiáng)的CT,由于其53%低靈敏性，臨床應(yīng)用是有限的[82]。
子宮內(nèi)膜息肉診斷指南
1.陰道超聲為子宮內(nèi)膜息肉的檢測提供可靠的信息，并應(yīng)選擇其中適合應(yīng)用的(B級)。
2.彩色或能量多普勒提高陰道超聲診斷子宮內(nèi)膜息肉的能力(B級)。
3.宮內(nèi)對比超聲的應(yīng)用(有或無3D成像)提高了子宮內(nèi)膜息肉的診斷能力(B級)。
4.盲目擴(kuò)張、刮宮或活檢不宜用于子宮內(nèi)膜息肉診斷(B級)。
【治療】
保守治療
鑒于大多數(shù)息肉是不惡變的，一種方法就是不加干預(yù)的期待療法。II類證據(jù)顯示約25%息肉可自發(fā)消退，并且與長度大于10毫米息肉相比，較小的息肉更容易消退[11，47，83]。絕經(jīng)后無癥狀息肉是不太可能惡變的[37]，與患者討論并告知后，可以選擇觀察保守治療。
藥物治療
藥物治療對子宮內(nèi)膜息肉的作用有限。雖然促性腺激素釋放激素類似物可作為宮腔鏡切除術(shù)前輔助治療[84]，但這必須考慮藥物成本、其副作用及單獨(dú)切除手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。在這種情況下沒有數(shù)據(jù)支持使用促性腺激素釋放激素類似物治療。
使用某些類型的激素治療可能對息肉形成起到預(yù)防作用[31]。據(jù)報(bào)道稱服用他莫昔芬婦女使用左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器可以降低子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率。然而其用于息肉治療目前僅限于研究領(lǐng)域[85]。
保守手術(shù)治療
在一項(xiàng)II類研究中，據(jù)報(bào)道稱盲目擴(kuò)張和刮宮可以去除子宮內(nèi)膜息肉為4/51(8%)，而息肉鉗去除率提高到21/51(41%)。II-2和II-3類的研究表明，通過盲刮去除子宮內(nèi)膜疾病的成功率少于50%，并且在許多情況下去除是不完全的[74，75，86-88]。當(dāng)宮腔鏡治療可行時(shí)，盲目刮宮不應(yīng)該作為診斷或治療性干預(yù)措施。當(dāng)子宮內(nèi)膜息肉確診或被懷疑時(shí)，且宮腔鏡不可行，病人應(yīng)轉(zhuǎn)換給予適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/span>
宮腔鏡電切術(shù)
宮腔鏡息肉切除作為診斷和治療性干預(yù)是有效和安全的。宮腔鏡去除息肉的方法各式各樣；但是，這些方法卻沒有基于療效或成本的比較研究，方法的選擇與臨床醫(yī)生的培訓(xùn)和熟練度有關(guān)。
宮腔鏡息肉電切術(shù)是常用且成本相對較低的。據(jù)報(bào)道稱，與息肉鉗利用視覺清除息肉相比，其可視化和直接清除是有效的并且降低了復(fù)發(fā)率[89]。其他設(shè)備包括雙極系統(tǒng)[90，91]和宮腔鏡粉碎器[92，93]，基于這些技術(shù)可用性、一次性使用成本和專用設(shè)備，其可利用性是有限的。
很少前瞻性研究評估息肉切除術(shù)對于癥狀改善的療效。關(guān)于這一問題I類研究表明，患有子宮內(nèi)膜息肉的150名婦女接受宮腔鏡切除術(shù)并觀察6個(gè)月。盡管息肉切除后癥狀顯著改善[83]，如月經(jīng)間期出血，但各組間月經(jīng)失血量沒有明顯差異。
由于息肉切除術(shù)不累及子宮肌層，宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)很低[94]。I類研究報(bào)告指出宮腔鏡下息肉切除后宮腔無粘連[95]。
根治性手術(shù)治療方式
子宮切除術(shù)后無息肉復(fù)發(fā)及惡變可能性；但它是一個(gè)成本較高，有著某種潛在發(fā)病可能性的重要外科手術(shù)。只有與病人討論該手術(shù)臨床預(yù)后。
絕經(jīng)前或絕經(jīng)后婦女應(yīng)切除有癥狀息肉，因?yàn)樽C據(jù)表明75%~100%病例通過宮腔鏡息肉切除術(shù)改善子宮異常出血的癥狀[83，96，97]。因?yàn)榻^經(jīng)后出血婦女有著高危癌前病變和惡變的可能，因此尤其重要的是要排除組織學(xué)診斷,[39，42-44]。
在II-3類的研究中，宮腔鏡息肉切除術(shù)后在長達(dá)9年的隨訪中，病理證實(shí)息肉的復(fù)發(fā)率介于2.5%~3.7%[88,98]。復(fù)發(fā)率的研究需要進(jìn)一步建立在長期的、高質(zhì)量的研究基礎(chǔ)上。
息肉切除后可以有效提高低生育力婦女的生育能力，據(jù)報(bào)道稱妊娠率可以在43%~80%之間變化[89,99,100]。據(jù)報(bào)道自然懷孕率增加，也與輔助生殖技術(shù)的協(xié)助有關(guān)。I類研究表明宮腔內(nèi)人工授精前切除息肉可以顯著提高再次妊娠成功幾率(RR2.1，95%CI1.5-2.9，P<0.001)，并且65%切除息肉婦女在輔助生殖技術(shù)協(xié)助前可以自然受孕[34]。
子宮內(nèi)膜息肉治療指南
1.特別是對于小的、無癥狀的息肉，保守治療是合理的(A級)。
2.目前不推薦藥物治療息肉(B級)。
3.宮腔鏡息肉切除術(shù)仍然是治療黃金標(biāo)準(zhǔn)(B級)。
4.不同的宮腔鏡息肉切除術(shù)臨床預(yù)后沒有顯著差異(C級)。
5.絕經(jīng)后有癥狀婦女應(yīng)切除息肉并進(jìn)行組織學(xué)評估(B級)。
6.宮腔鏡切除術(shù)好于子宮切除術(shù)，基于其微創(chuàng)性，低成本及相對低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(C級)。
對于患有息肉的不孕婦女，手術(shù)切除息肉有助于自然受孕或輔以輔助生殖技術(shù)更大的成功機(jī)會(A級)。
【對深入研究的建議】
鑒于子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生的常見病理項(xiàng)目領(lǐng)域缺乏高質(zhì)量的數(shù)據(jù)。提出深入研究的以下建議：
1.婦女子宮異常出血的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，以評估息肉切除術(shù)的臨床預(yù)后。
2.不同方法的宮腔鏡息肉切除術(shù)成本比較，包括住院部和門診。
3.對于息肉婦女藥物治療的隨機(jī)研究(包括左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng))。
4.包括有或沒有臨床癥狀的絕經(jīng)后婦女，及評估子宮內(nèi)膜息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性多中心研究。
宮腔鏡息肉切除后長期隨訪前瞻性研究以評估子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率的情況。
參考文獻(xiàn)：
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