產(chǎn)后出血有什么治療方法？
作者：王蕾蕾
來源：“李輝產(chǎn)科工作室”微信號(hào)
（《醫(yī)學(xué)界》轉(zhuǎn)載本人已獲得授權(quán)）
什么是產(chǎn)后出血？
產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血≥500ml，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計(jì)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血容易受到重視，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。
估計(jì)出血量的方法
常有的估計(jì)出血量的方法有：
1.稱重法或容積法；
2.休克指數(shù)法，休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg），<0.9相當(dāng)于出血<500ml，1.0相當(dāng)于1000ml，1.5相當(dāng)于1500ml，2.0相當(dāng)于≥2500ml；
3.血紅蛋白水平測定，血紅蛋白每下降10g/L，出血量為400-500ml。
產(chǎn)后出血的治療方法
非手術(shù)治療：
產(chǎn)后出血的治療關(guān)鍵是病因治療，針對子宮收縮乏力的處理包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療主要措施有：
1. 子宮按摩或壓迫；
2. 應(yīng)用宮縮劑，縮宮素、卡貝縮宮素、卡前列素氨丁三醇、米索前列醇、卡前列甲酯栓等；
3.止血藥物；
4. 糾正貧血、DIC。
手術(shù)治療：
子宮收縮乏力的相關(guān)手術(shù)治療是產(chǎn)科醫(yī)生必須掌握的基本技能，也是每次技能培訓(xùn)的重點(diǎn)，手術(shù)治療主要措施有：
宮腔填塞術(shù)之一：
宮腔紗條填塞法：
行宮腔填塞術(shù)時(shí)術(shù)者一手固定宮底，一手持卵圓鉗填塞紗條，應(yīng)自宮底開始逐漸填塞不留死腔以避免宮腔積血，下段伸出宮頸口以方便術(shù)后取出陰道內(nèi)紗布。針對兇險(xiǎn)性前置胎盤也可以只填塞子宮下段，宮體以強(qiáng)有力的宮縮劑讓其收縮止血。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血。
宮腔填塞術(shù)之二：
宮腔水囊壓迫法：
除紗條填塞外還有宮腔水囊填塞。其優(yōu)點(diǎn)為水囊可以按照宮腔大小及形態(tài)加入適量生理鹽水，除壓迫止血的作用外，還可以起到宮腔引流的作用以避免宮腔積血，此外還可以準(zhǔn)確記錄宮腔出血量。水囊可以在術(shù)中經(jīng)腹放置，也可以術(shù)后經(jīng)陰道放置。水囊或紗條放置24~48 h后取出，注意預(yù)防感染。
局部縫合術(shù)
局部“8”字“U”字縫合止血法：
在剖宮產(chǎn)術(shù)中可以將視野內(nèi)所有活動(dòng)性出血點(diǎn)進(jìn)行8字、U字縫合止血；子宮前壁下段行全層貫穿縫合，后壁胎盤附著活動(dòng)出血處行粘肌層縫合。
血管結(jié)扎術(shù)
盆腔血管結(jié)扎法：
包括供應(yīng)子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)尤其適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。子宮動(dòng)脈結(jié)扎縫合位置選擇子宮下段橫切口下方2-3cm處，必要時(shí)可下推膀胱，以避免損傷膀胱和輸尿管。將子宮向?qū)?cè)牽拉，摸清子宮動(dòng)脈上行支位置，于距宮旁2cm處宮壁進(jìn)針，旁邊闊韌帶無血管區(qū)出針，打結(jié)。對側(cè)同法處理。如縫扎效果不佳，可于第一針下發(fā)3cm的位置再次縫合第二針。髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)適用于子宮頸或盆地滲血，子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈。
子宮壓迫縫合術(shù)
適用范圍：
最經(jīng)典的子宮壓迫縫合術(shù)是B-Lynch縫合術(shù)。B-lynch縫合術(shù)適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。對于嚴(yán)重的前置胎盤出血，在實(shí)施B-Lynch縫合術(shù)前，應(yīng)先在前后壁將活躍出血點(diǎn)做8字縫合止血。在凝血功能障礙的病例中，如果壓迫子宮可控制出血，那么縫合也可達(dá)到相同的效果，但B-Lynch縫合術(shù)不能代替糾正凝血功能障礙。術(shù)前先試用兩手加壓，以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)潛在成功幾率，加壓試驗(yàn)有效方可繼續(xù)以可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見，但仍需交待有感染和組織壞死、術(shù)后腸梗阻等可能。
操作過程：取出子宮，下推膀胱，助手應(yīng)持續(xù)雙手壓迫子宮，于子宮切口下方3cm距宮旁3cm處進(jìn)針，切口上方3cm距宮旁4cm處出針，縫線于距宮角4cm繞過宮底部，子宮后壁與前壁對應(yīng)處由左側(cè)進(jìn)針穿透宮腔，右側(cè)出針，再繞至前壁，對側(cè)同樣縫合，于子宮切口下方拉緊縫線，打結(jié)。
除上述經(jīng)典B-lynch縫合術(shù)外，還有兩種改良式B-lynch縫合方式。
1. Hayman縫合法：
使用2號(hào)外科直針可吸收線在膀胱腹膜反折線的上方、切口下方3cm距子宮下段左側(cè)緣2cm處由前至后垂直貫穿縫合前后壁，在后壁向右1cm處平行進(jìn)針自后貫穿到前壁并打結(jié)，右側(cè)同樣縫合。在兩個(gè)縫合的區(qū)域間保留兩把切口鉗以確保宮頸管未被閉合。然后用2-0的縫合線在前壁切口下方兩側(cè)原B-lynch進(jìn)針處分別垂直進(jìn)針貫穿前后壁，再在宮底處分別打結(jié)，達(dá)到壓迫宮體止血的效果。根據(jù)子宮的寬度，可以在任何部位縫合2-5針，隨后閉合子宮切口。
2.Cho縫合法：
使用7號(hào)或8號(hào)的外科直針，直接從子宮前壁漿膜層進(jìn)針，貫穿出血活躍處的子宮前后壁，直達(dá)后壁漿膜層穿出，然后在第一進(jìn)針點(diǎn)上側(cè)方或下側(cè)方2-3cm處選擇第二進(jìn)針點(diǎn)，由后壁貫穿到前壁，再在第二進(jìn)針點(diǎn)的上側(cè)方或下側(cè)方2-3cm處出血活躍區(qū)域進(jìn)針，這次由前壁貫穿到后壁，然后從第三縫合點(diǎn)可選擇第四進(jìn)針點(diǎn)再次從后壁縫合至前壁，形成一個(gè)四邊形。最后抽緊線打結(jié)。
經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)：
介入下血管栓塞術(shù)可用于減少子宮出血。適用于各種難治性產(chǎn)后出血。禁忌癥為合并有DIC、生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)者、對造影劑過敏者。分為術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù)及術(shù)后子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。
子宮切除術(shù)：
適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。大量產(chǎn)后出血，常常很快發(fā)生DIC，故經(jīng)處理不見好轉(zhuǎn)或出血洶涌迅速出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定等往往需要當(dāng)機(jī)立斷行子宮切除術(shù)。
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