專業(yè)小問(wèn)題，同行快捷解答！

廣受歡迎的麻醉有獎(jiǎng)問(wèn)答已經(jīng)開(kāi)放，助人者，人助之，一起參與答疑解惑??

我們將每周整理部分問(wèn)題，供大家一起參考學(xué)習(xí)。如有不同想法或者更好的解答方法，也歡迎大家積極參與其中！

問(wèn)：剖宮產(chǎn)行腰硬聯(lián)合麻醉，腦脊液流出和回抽順暢，給藥順暢，但是麻醉效果差，患者仍感疼痛且下肢可活動(dòng)，一般是因?yàn)槭裁矗?/strong>

其他給同樣藥量的患者麻醉效果都良好

戰(zhàn)友：六顆巧克力

答：

原因一、局麻藥溢出。這個(gè)原因估計(jì)大家普遍都能接受，但有時(shí)候新手們還是會(huì)納悶，我明明看到腦脊液流出來(lái)了，而且回抽也很通暢啊。但是，作為老同志，我實(shí)在不敢否認(rèn)，有時(shí)候我們的手真沒(méi)那么穩(wěn)當(dāng)，再加上有時(shí)候穿刺針的位置又賊詭異，那出現(xiàn)藥物沒(méi)有進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的情況也就不足為奇了。藥液溢出到硬膜外腔；藥物注射到硬膜下間隙。

原因二、椎管內(nèi)脊膜囊腫。脊膜囊腫通常起源于脊髓的被膜，多見(jiàn)于腰骶段，其內(nèi)部同樣含有腦脊液。所以，有可能你的布比卡因，或者羅哌卡因都打到這囊腫里了，自然也就沒(méi)什么效果。不要以為這是一種罕見(jiàn)病，自從核磁共振檢查在臨床上廣泛應(yīng)用以來(lái)，其發(fā)現(xiàn)率也是越來(lái)越高，國(guó)外甚至有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率在（1.5-4.5%）。所以，建議如果多次穿刺都有腦脊液流出（據(jù)說(shuō)，有最多打過(guò)3次都沒(méi)效果的），但確實(shí)無(wú)效果的，可以建議病人術(shù)后做做相關(guān)檢查。

原因三、脊柱解剖異常。腰麻起效需要兩個(gè)必要條件：首先你要把要打到蛛網(wǎng)膜下腔；其次，藥物在里頭必須能夠擴(kuò)散。因此，即便你很確定把藥都推進(jìn)蛛網(wǎng)膜下腔了，但是，患者可能因?yàn)榧怪鶄?cè)彎、椎管狹窄或者粘連等因素的存在，導(dǎo)致藥物無(wú)法自由擴(kuò)散，那也很有可能導(dǎo)致單側(cè)阻滯，甚至完全無(wú)效的情況。

原因四、藥物的比重。藥物和腦脊液的相對(duì)比重，跟局麻藥的擴(kuò)散也有很大的關(guān)系。假設(shè)你使用的是重比重的布比卡因，穿刺間隙是L3/L4，那一般沒(méi)問(wèn)題，藥物會(huì)順著脊柱的弧度往上擴(kuò)散。但是，如果定位有所偏差，穿刺的間隙是L4/L5，甚至是L5/S1，那很有麻醉平面就一點(diǎn)也上不來(lái)。

原因五、局麻藥抵抗。有時(shí)候也會(huì)聽(tīng)到患者說(shuō)“醫(yī)生，麻藥對(duì)我不管用，你給我多用點(diǎn)”。通常這時(shí)候，我只會(huì)給他一個(gè)鄙視的眼神，然后來(lái)一句“是大象都給你麻倒咯”。但是，還別說(shuō)，真有文獻(xiàn)報(bào)道因?yàn)槁樽硭幍挚箤?dǎo)致腰麻失敗的病例。作者認(rèn)為，這些患者的鈉離子通道可能發(fā)生了變異，導(dǎo)致局麻藥對(duì)他不起作用。但這個(gè)東西目前還有爭(zhēng)議，而且沒(méi)有在細(xì)胞水平得到證實(shí)。而大多數(shù)專家認(rèn)為，無(wú)癥狀的鈉離子通道變異是不存在的（已知的Nav1.1突變伴隨難治性癲癇；Nav1.7突變合并慢性疼痛）。

（采納解答 獎(jiǎng)勵(lì)：10金幣）

戰(zhàn)友： 輿愛(ài)

答：

1.穿刺間隙要選好，L2-3或L3-4；

2.腰麻針進(jìn)針?lè)较颍?/span>

3.藥物濃度和劑量要按照說(shuō)明書(shū)上的配比好；

4.試負(fù)壓的時(shí)候看你給的是空氣還是生理鹽水，如果是生理鹽水，有負(fù)壓，腰麻針沒(méi)有突破感，蛛網(wǎng)膜張力大應(yīng)該未進(jìn)針，可退針重新調(diào)整后進(jìn)腰麻針；或者有突破感，有液體回流給藥時(shí)為固定好腰麻針，藥液在硬膜外（給藥的側(cè)口距離針尖兒有一定距離）；

5.掌握給藥速度，詢問(wèn)患者臀部及雙下肢感覺(jué)，沒(méi)有感覺(jué)，就不在；

6.建議置管，便于硬膜外給藥和術(shù)后鎮(zhèn)痛。

戰(zhàn)友：教父12345

答：有效藥液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔不夠，最大原因是針尖蛛網(wǎng)膜騎跨，什么濾泡啊，可能性比較小，不是沒(méi)有，是你遇到的可能比較小。預(yù)防，穿刺技術(shù)過(guò)硬，回流、推藥一定要通暢，一定要問(wèn)病人臀部的感覺(jué)，上限是18毫克，15-16毫克都可以，一定要及早的測(cè)平面，發(fā)現(xiàn)效果不好，硬膜外腔盡早加藥，測(cè)平面按照美國(guó)產(chǎn)科麻醉標(biāo)準(zhǔn)，T4，判斷標(biāo)準(zhǔn)，腳踝、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，3個(gè)關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，疼痛平面，雙手同時(shí)測(cè)，對(duì)比，因?yàn)樘弁词侵饔^感覺(jué)，只能做為參考，3大關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)才是客觀標(biāo)準(zhǔn)

戰(zhàn)友： 王忠 

答：看很多老師說(shuō)推藥太慢，平面不夠。我認(rèn)為正好相反，可能是推藥太快，很多時(shí)候麻醉平面足夠的但是下肢可以動(dòng)并且疼，我理解的是藥物分散到頭側(cè)太多，我們需要的下腹得到有效濃度太低了。先朝天給藥再朝頭給藥和先朝頭給藥再朝天給藥，效果是不一樣的。先朝天給藥跟少發(fā)生你說(shuō)的這種情況，先朝頭給藥就要特別注意給藥速度了。還有就是身高的問(wèn)題。

戰(zhàn)友：lshuao

答：搞了十多年的產(chǎn)科麻醉，時(shí)不時(shí)的會(huì)遇見(jiàn)這樣的情況，什么都非常順利，就是麻醉效果不好甚至非常的差，就只有硬膜外追加了，甚至重新穿刺或改全身麻醉！還是考慮腰穿針的針尖出藥位置不完美，藥進(jìn)入軟/硬脊膜夾層了！所以我每次腰穿后都盡量置好硬膜外導(dǎo)管，以彌補(bǔ)萬(wàn)一！還有用羅哌卡因不是每一個(gè)人在推藥的時(shí)候下肢就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱發(fā)麻的情況！

戰(zhàn)友：yq0220

答：因?yàn)檠獒樀膫?cè)孔問(wèn)題，騎跨在硬脊膜上，有時(shí)候回抽腦脊液通暢，推注的時(shí)候藥液進(jìn)入了硬膜外腔，這時(shí)候沒(méi)有效果已經(jīng)不是你要考慮腰麻的問(wèn)題，而是可以通過(guò)硬膜外導(dǎo)管去實(shí)現(xiàn)麻醉效果，腦脊液通暢，突破感從來(lái)不是腰麻的金標(biāo)準(zhǔn)

戰(zhàn)友：flf781208 

答：可能原因

1、腰穿針可能在硬膜外腔，回抽的不是腦脊液，而是前面行硬膜外穿刺時(shí)測(cè)試使用的生理鹽水等；

2、腰穿針剛過(guò)蛛網(wǎng)膜回抽有腦脊液，但在推藥過(guò)程中穿刺針固定不好退出部分，導(dǎo)致藥液推在硬膜外腔，藥量少，平面不明顯；

3、也存在病人個(gè)體差異，腰麻就是效果不好的或者起效特別慢的。

戰(zhàn)友： Mili 

答：原因1.腰麻針孔有一半在硬膜外腔，藥沒(méi)有全進(jìn)去，原因2.特殊體質(zhì)，硬膜外置管配合局麻好用?。ㄖ坝龅竭^(guò)一個(gè)特殊體質(zhì)，本以為是原因1.又重新腰麻，但是仍然不好使，最后就是硬膜外加局麻做完的手術(shù)，效果可以）

戰(zhàn)友：微風(fēng)拂面2

答：最大可能性是腰麻針針口騎跨在兩個(gè)腔隙間，回抽時(shí)部分腦脊液流暢，推藥時(shí)由于壓力大了，部分藥物在硬膜外內(nèi)。還有一個(gè)可能是硬膜外實(shí)驗(yàn)劑量容量過(guò)多，回抽時(shí)可能不是腦脊液，注藥時(shí)不在蛛網(wǎng)膜下腔