作者簡(jiǎn)介：劉成軍，男，43歲，大專(zhuān)學(xué)歷，中級(jí)職稱(chēng)，從事醫(yī)美麻醉20余年，實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)特別豐富，擅長(zhǎng)各類(lèi)醫(yī)美手術(shù)的麻醉，先后在四川悅好醫(yī)學(xué)美容醫(yī)院、成都錦江大觀醫(yī)院（腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院）、成都鵬愛(ài)悅己、成都佳人匯、成都尼斯泊尚、成都艾尚博雅、成都奎恩復(fù)麗等多家醫(yī)美機(jī)構(gòu)擔(dān)任麻醉科負(fù)責(zé)人。
要點(diǎn)：
1.脂肪栓塞的認(rèn)識(shí)和診斷指標(biāo)
2.整形手術(shù)的脂肪栓塞分為動(dòng)脈系栓塞和靜脈系栓塞，發(fā)生機(jī)制和臨床表現(xiàn)以及預(yù)防和處理方式各不相同。
3.整形手術(shù)靜脈系統(tǒng)栓塞發(fā)生后的治療包括靜脈注射肝素、右旋糖酐、激素等治療方式。
4.整形手術(shù)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞中腦栓塞是極為嚴(yán)重的惡性并發(fā)癥，預(yù)后不良，需要早期診斷，早期處理；治理措施包括肝素、右旋糖酐、激素等；早期的診斷和第一時(shí)間顱腦CT、MRI等明確診斷，4-6小時(shí)內(nèi)介入下取栓有助于減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，改善預(yù)后。
脂肪栓塞綜合征有一系列的診斷指標(biāo) ，但當(dāng)這些指標(biāo)一一滿(mǎn)足時(shí) ，患者往往已失去最佳治療時(shí)間 。因此 ，脂肪栓塞綜合征的診斷方法仍在探索研究之中。為探討臨床表現(xiàn)在脂肪栓塞綜合征診斷上的價(jià)值 ，作者回顧性分析了創(chuàng)傷后(包括 骨科手術(shù)和整形手術(shù) )出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)患者的臨床資料 ，報(bào)告如下 。
脂肪栓塞綜合征是骨折創(chuàng)傷( 括骨科手術(shù)創(chuàng)傷)所造成的嚴(yán)重并發(fā)征之一。由于其一經(jīng)發(fā)生，尤其是爆發(fā)型者 ，后果嚴(yán)重 ，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張?jiān)缙谠\斷早期早期治療。主要臨床癥狀有
我們歸納脂肪栓塞綜合征的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 ，制定了一系列診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是當(dāng)臨床上這些診斷標(biāo)準(zhǔn)得到滿(mǎn)足時(shí)，患者往往已經(jīng)非常危重，失去了最佳治療時(shí)間。
因此 ，該病的診斷方法仍在探索研究之中。分析以上很多例患者 ，我們發(fā)現(xiàn)大多患者均出現(xiàn)低氧血癥及腦部癥狀 ，正是這些癥狀引起了臨床醫(yī)生的注意，從而考慮有脂肪栓塞綜合征的可能，然后及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查。
但是，大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)診斷指標(biāo)在時(shí)間上明顯滯后于臨床表現(xiàn)。而入院后如常規(guī)進(jìn)行脂肪栓塞的實(shí)驗(yàn)室檢查，則需要采血連續(xù)觀察 ；同時(shí)多次搬動(dòng)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查。而許多化驗(yàn)結(jié)果可由于創(chuàng)傷并發(fā)的其他疾病而引起 ，同時(shí)又是造成脂肪栓塞的原因，這無(wú)疑又延誤了對(duì)脂肪栓塞的早期診斷治療。
針對(duì)脂肪栓塞早期診斷的重要性及實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)檢查的局限性，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者探索出許多新方法。有醫(yī)生認(rèn)為 MRI對(duì)于脂肪栓塞的診斷非常敏感 ，有醫(yī)生則發(fā)現(xiàn)肺脂肪栓塞患者的肺部 HRCT大多顯示異常，并對(duì)其特點(diǎn)進(jìn)行了描述及鑒別診斷。
但它們的及時(shí)性和可靠性在臨床工作中有待觀察，需搬動(dòng)患者而加重病情往往是臨床癥狀促使此項(xiàng)檢查有關(guān)。也有麻醉醫(yī)生認(rèn)為臨床癥狀是診斷脂肪栓塞的金標(biāo)準(zhǔn) 。
筆者認(rèn)為，臨床表現(xiàn)是脂肪栓塞的最有價(jià)值診斷指標(biāo) ，正如臨床癥狀是脂肪栓塞發(fā)病機(jī)理的直接結(jié)果，因此較為可靠。
國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為患者出現(xiàn)脂肪栓塞臨床癥狀時(shí)即應(yīng)該給與適當(dāng)?shù)闹委?/span> ，也正是基于臨床表現(xiàn)在診斷方面的重要價(jià)值 ，而其后的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查 ，往往進(jìn)一步證實(shí)了脂肪栓塞的診斷，說(shuō)明臨床表現(xiàn)在診斷方面特異性相對(duì)較高；而且臨床表現(xiàn)作為診斷指標(biāo)靈敏 ，迅速。如腦部癥狀，既使易感患者的輕度嗜睡也會(huì)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視，這時(shí)如給與及時(shí)的治療，往往預(yù)后良好。
一、發(fā)病機(jī)理
（一）病因
整形手術(shù)脂肪類(lèi)手術(shù)，骨折，嚴(yán)重軟組織損傷（血腫大，內(nèi)部張力高） 擠壓，隨即脂肪滴析出，進(jìn)入破裂的靜脈內(nèi)。
（二）病機(jī)
１、機(jī)械說(shuō)
脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，聚集成較大脂肪球，栓塞肺部毛細(xì)血管床，肺組織壞死。
２、化學(xué)說(shuō)
創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，血脂乳化狀態(tài)紊亂，聚集成較大脂肪球 栓塞肺部毛細(xì)血管床，最后肺組織壞死 。
我們來(lái)看兩個(gè)國(guó)內(nèi)發(fā)生的和脂肪栓塞相關(guān)的病例一例搶救失敗，另外一例搶救成功，第一例：28歲的護(hù)士張某在某診所接受整容手術(shù)的過(guò)程中死亡。10月8日，根據(jù)法醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定中心出具的司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，認(rèn)定楊某系行脂肪填充術(shù)中因肺脂肪栓塞致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。
根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會(huì)10月28日出具的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)”，楊某于2019年8月18日經(jīng)朋友介紹到該診所脂肪注射移植手術(shù)。手術(shù)于15時(shí)30分左右開(kāi)始，麻醉執(zhí)業(yè)醫(yī)師首次用丙泊酚110mg靜注，進(jìn)行全身麻醉，二次用微量泵每小時(shí)20-25mL丙泊酚維持，用麻醉呼吸機(jī)輔助呼吸。
手術(shù)過(guò)程：首先由手術(shù)醫(yī)生在患者大腿內(nèi)側(cè)抽脂70mL，進(jìn)行部位脂填充，當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到17時(shí)30分左右，患者出現(xiàn)嗆咳，血壓下降、血氧飽和度下降等異常情況。
麻醉醫(yī)師緊急靜推阿托品0.5mg，地塞米松10mg，但患者上述體征仍持續(xù)下降，麻醉醫(yī)師隨即給予腎上腺素1mg靜注，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，患者生命體征一度恢復(fù)，但又在一分鐘左右患者生命體征消失。
同時(shí)，在搶救過(guò)程中，護(hù)士撥打“120”急救中心電話(huà)，當(dāng)?shù)氐谝蝗嗣襻t(yī)院醫(yī)護(hù)人員和診所人員現(xiàn)場(chǎng)又緊急搶救約30分鐘左右，患者生命體征消失。
根據(jù)尸檢報(bào)告，結(jié)合鑒定材料，患者楊某符合行脂肪填充手術(shù)中因脂肪栓塞致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。
第二例 一名28歲病人在某診所接受全身多處吸脂，自體脂肪移植豐胸術(shù)，手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)病人無(wú)法復(fù)蘇同時(shí)伴有中樞神經(jīng)缺氧癥狀。
據(jù)麻醉醫(yī)生訴整個(gè)過(guò)程為：該病人為一體健年輕女性，術(shù)前有常規(guī)體檢，無(wú)異常。擬行手術(shù)為多處吸脂，自體脂肪移植豐胸術(shù)，ASA都按1~2級(jí)。
吸脂腫脹麻醉液為生理鹽水500ml+0.5腎上腺素+200毫克2%鹽酸利多卡因，自體脂肪移植豐胸也用的同樣腫脹液，總量在3000毫升到4000毫升之間，麻醉選擇靜脈復(fù)合麻醉，用藥舒芬+丙泊酚+咪達(dá)，常規(guī)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，吸脂量在3000毫升~3500毫升，吸脂手術(shù)過(guò)程順利，麻醉平穩(wěn)，無(wú)特殊。
自體脂肪移植豐胸術(shù)一側(cè)有明顯淤青，手術(shù)醫(yī)生操作稍粗暴，麻醉醫(yī)生也沒(méi)有引起重視。
手術(shù)結(jié)束麻醉醫(yī)生在收監(jiān)護(hù)儀的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)消失，心率下降，氧飽和下降，立即行喉罩正壓通氣，病人出現(xiàn)肌張力增加，雙重瞳孔等大等圓，眼球上翻等中樞神經(jīng)癥狀，麻醉醫(yī)生及時(shí)控制呼吸，正壓通氣，對(duì)癥處理后，半小時(shí)后病人生命體征平穩(wěn)給予氟馬西尼催醒未成功。
3小時(shí)后未能成功復(fù)蘇，中樞神經(jīng)癥狀未能緩解，轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院ICU進(jìn)一步治療，CT未發(fā)現(xiàn)明顯異常（脂肪的密度和腦組織密度差不多），兩天后未能蘇醒，轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU治療，做MRI，診斷為：腦栓塞，腦損傷。在華西醫(yī)院綜合治療（包括高壓氧艙治療）一周左右后蘇醒，大概半個(gè)月后沒(méi)有腦損傷癥狀及并發(fā)癥，病人康復(fù)出院。
對(duì)于術(shù)后蘇醒延遲并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人，要高度懷疑各種栓塞，及時(shí)的送大醫(yī)院進(jìn)行治療。
自體脂肪填充和吸脂減肥術(shù)是門(mén)診經(jīng)常進(jìn)行的手術(shù)方式，目前在國(guó)內(nèi)的幾乎所有的整形醫(yī)院都在開(kāi)展。而隨著這類(lèi)手術(shù)的的增多，脂肪栓塞的發(fā)生率日漸增加，脂肪栓塞是目前整形手術(shù)經(jīng)常遇到的嚴(yán)重并發(fā)癥。上面的案例就是典型的脂肪栓塞，我們可以發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞后果非常嚴(yán)重；為了更好地提高圍術(shù)期安全，提高整形麻醉的安全性，本章將就脂肪栓塞的發(fā)生機(jī)制、預(yù)防、處理等做一下闡述。
脂肪栓塞綜合征本是多見(jiàn)于多發(fā)性骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前由于脂肪填充手術(shù)等手術(shù)的增多，目前同樣多發(fā)于脂肪填充、大面積吸脂類(lèi)的整形手術(shù)。如果是靜脈系統(tǒng)的栓塞，患者大多于傷后24 ~ 48 h (潛伏期)出現(xiàn)呼吸困難、意識(shí)障礙和瘀點(diǎn)、如果不經(jīng)過(guò)有效治療，發(fā)生癥狀的脂肪栓塞死亡率10%~15%，是創(chuàng)傷外科最重要的急癥之一。
如果是動(dòng)脈系統(tǒng)的栓塞，可以導(dǎo)致相應(yīng)臟器栓塞癥狀，比如眼球動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為視力下降、甚至失明，如果是嚴(yán)重的顱內(nèi)栓塞，患者可以在第一時(shí)間表現(xiàn)出相應(yīng)神經(jīng)癥狀和生命體征的不穩(wěn)定，甚至死亡。因此無(wú)論是靜脈系統(tǒng)還是動(dòng)脈系統(tǒng)的脂肪栓塞都是極為嚴(yán)重的并發(fā)癥。
脂肪栓塞的預(yù)防和治療措施
在自體脂肪填充過(guò)程中，注意回抽，避免入血。
在大面積吸收手術(shù)過(guò)程中，適當(dāng)?shù)哪[脹液會(huì)收縮血管，減少出血，減少脂肪直接注射入血的機(jī)會(huì)，減少局部高壓導(dǎo)致的脂肪微粒進(jìn)入循環(huán)。當(dāng)然術(shù)后早期下地活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間臥床減少下肢靜脈血栓的發(fā)生也是非常有益的。外科醫(yī)生的操作和熟練程度也很重要。
呼吸支持療法
脂肪栓塞死亡率最高的病因是肺栓塞，可高達(dá)50%，脂肪栓子堵塞在肺循環(huán)中發(fā)生低氧血癥，引起呼吸系統(tǒng)的衰竭，故糾正低氧血癥、保持呼吸順暢是最重要、最基本的預(yù)防措施。盡管有些脂肪栓塞的患者并無(wú)呼吸急促等癥狀，但也應(yīng)該立即鼻導(dǎo)管持續(xù)給予40%的氧氣。如果簡(jiǎn)單的氧療無(wú)法維持正常的血氧分壓，及早明確診斷，必要時(shí)行機(jī)械呼吸支持。
糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用
在創(chuàng)傷早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可使脂肪滴顆粒變小，降低FFA濃度，從而減少FFA對(duì)肺泡的炎性損害，抑制肺內(nèi)皮細(xì)胞水腫，改善毛細(xì)血管通透性，維持肺的氣體交換功能。有研究對(duì)40例行單側(cè)骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者研究發(fā)現(xiàn)，注射地塞米松后術(shù)后脂肪滴的數(shù)量及直徑均減少，明顯降低發(fā)生FES的風(fēng)險(xiǎn)，證實(shí)地塞米松對(duì)骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后 FES有預(yù)防作用。聯(lián)合運(yùn)用低分子右旋糖酐與地塞米松能有效的預(yù)防高危病人FES發(fā)生，增加血容量，降低血管內(nèi)物質(zhì)的粘滯性，早期應(yīng)用地塞米松可以減輕肺小血管機(jī)械性栓塞，可降低血漿FFA，減輕肺小血管中毒性炎癥，提高動(dòng)脈血氧分壓，故低分子右旋糖酐加地塞米松也具有防治FES的作用。
改善血液循環(huán)藥物的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，口服腸溶阿司匹林片降低血小板的粘附性，抑制血小板的聚集，降低血液粘度，阻止脂肪栓子或血栓的形成。低分子肝素鈉即硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽，分子量大約 3500 ~ 5500 道爾頓，帶有大量負(fù)電荷，作用原理主要是通過(guò)與抗凝血酶I結(jié)合，增強(qiáng)抗凝血酶的作用，滅活絲氨酸蛋白酶，從而阻止凝血酶的形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集等多種抗凝作用。研究發(fā)現(xiàn)，患者在發(fā)生脂肪栓塞的12 h內(nèi)治療效果不佳，人血白蛋白可以很好地維持血漿膠體滲透壓，防止重要器官的水腫，有利于脂肪栓塞的預(yù)防及治療。煙酸又稱(chēng)維生素B，可明顯降低血清膽固醇及甘油三酯的濃度，煙酸可降低輔酶A 利用，通過(guò)抑制環(huán)磷酸腺苷的合成而影響膽固醇的形成，血中甘油三酯分解減少，降低血中的游離脂肪栓，減少脂肪栓子的形成。
對(duì)血容量充足、血壓平穩(wěn)的脂肪栓塞患者應(yīng)用地高辛、呋塞米、甘露醇等藥物可以很好地保護(hù)心、腎、腦等重要器官，維持生命體征。血液中的脂肪栓子回心，心肌受損，心臟負(fù)荷增加，周?chē)h(huán)血流量減少，肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血，導(dǎo)致充血性心衰，在失代償?shù)那闆r下出現(xiàn)心臟泵血功能不足，臨床表現(xiàn)為呼吸困難，咳嗽、咯血，皮膚紫紺，倦怠乏力等癥狀。應(yīng)用地高辛可以增強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心臟的輸出量，改善心臟泵血，提高心功能。呋塞米是一種快速利尿劑，廣泛應(yīng)用于治療充血性心力衰竭和水腫，主要通過(guò)抑制腎小管髓袢對(duì)氯離子與鈉離子的重吸收，腎小管內(nèi)的氯離子與鈉離子與髓質(zhì)間液的滲透壓差減少，腎小管濃縮能力下降，排尿增加，減輕腎臟與心臟的負(fù)擔(dān)。甘露醇是一種高滲性的組織脫水劑，是臨床上常見(jiàn)降低顱內(nèi)壓的常用藥物，機(jī)制是提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓。
抗休克及對(duì)癥治療
由于嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血，創(chuàng)傷性休克的發(fā)生率很高，多數(shù)患者伴有失血性休克 ，需要補(bǔ)充血容量。脂肪栓塞的病人一般都有低氧血癥，最主要的死亡原因是呼吸衰竭，需要采取吸氧等支持呼吸對(duì)癥治療。也需要采取利尿劑、脫水劑降低腦組織水腫，改善神經(jīng)癥狀。所以有效的抗休克及對(duì)癥治療，保護(hù)肺、腦部等多個(gè)臟器，是預(yù)防脂肪栓塞的重要措施。
選擇合適的手術(shù)方式及時(shí)機(jī)
鑒于脂肪栓塞的嚴(yán)重后果，對(duì)脂肪栓塞的預(yù)防尤為重要，靜脈系統(tǒng)脂肪栓塞導(dǎo)致肺栓塞，動(dòng)脈系統(tǒng)脂肪栓塞導(dǎo)致相應(yīng)臟器缺血，顱內(nèi)脂肪栓塞是整形手術(shù)中的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，進(jìn)展快，常常危及生命，早期診斷和有效的預(yù)防措施對(duì)降低創(chuàng)傷后的死亡率具有重要意義。但就目前研究現(xiàn)狀來(lái)說(shuō)尚無(wú)一種機(jī)制可以完全解釋脂肪栓塞的發(fā)生，也沒(méi)有有效藥物可以直接消除脂肪栓子，因此臨床上均以對(duì)癥治療為主，其更有效地預(yù)防措施有待于進(jìn)一步的研究與發(fā)現(xiàn)。
A脂肪栓塞72小時(shí)后，出現(xiàn)彌漫性肺陰影，但心臟輪廓沒(méi)有擴(kuò)大，患者同時(shí)伴有呼吸困難，意識(shí)水平改變和彌漫性瘀點(diǎn)C圖。B CT圖像(當(dāng)天)顯示雙肺磨玻璃樣陰影的地理表現(xiàn)，與非心源性肺水腫一致。
這是兩張術(shù)后核磁共振的圖片，A圖是繼發(fā)于脂肪栓塞的彌散加權(quán)信號(hào)中彌散的高信號(hào)點(diǎn)。正常T2信號(hào)排除出血性損傷。
高壓氧艙治療
高壓氧（hyperbaric oxygen，HBO）治療是指在高于一個(gè)大氣壓的環(huán)境下吸純氧的治療方法。應(yīng)用高壓氧成功搶救心臟驟停后昏迷的患者迄今已有五十余年的歷史，高壓氧在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用日漸增多，并取得了一定進(jìn)展。
為規(guī)范高壓氧在自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后腦復(fù)蘇中的應(yīng)用，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇學(xué)組、高壓氧醫(yī)學(xué)，以及高氣壓醫(yī)學(xué)專(zhuān)家等組成的專(zhuān)家組對(duì)高壓氧在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用從基礎(chǔ)理論到臨床證據(jù)推薦等進(jìn)行撰寫(xiě)了高壓氧治療共識(shí)。
高壓氧治療是促進(jìn)心臟驟停后腦復(fù)蘇一項(xiàng)有力措施，積極、及時(shí)心肺復(fù)蘇，盡早恢復(fù)自主循環(huán)是腦復(fù)蘇高壓氧治療取得成功的最關(guān)鍵因素。高壓氧治療對(duì)腦部脂肪栓塞肯定有積極意義的，同時(shí)不應(yīng)忽視其他治療，根據(jù)栓塞部位等綜合治療。
高壓氧在腦復(fù)蘇中的應(yīng)用缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，共識(shí)主要基于病例系列研究及專(zhuān)家意見(jiàn)提出，但這是對(duì)高壓氧在腦復(fù)蘇中的標(biāo)準(zhǔn)化治療的探索之一，隨著艙內(nèi)監(jiān)護(hù)、急救處置能力大力提高，心臟驟停后腦損傷患者能夠在早期甚至超早期進(jìn)入高壓氧艙進(jìn)行安全治療，必將為心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以便在心肺腦復(fù)蘇中更加正確的及時(shí)運(yùn)用。
聯(lián)系客服
