這是一例高齡心衰患者，在啟動(dòng)沙庫巴曲纈沙坦治療并滴定后，心衰癥狀得到明顯緩解，提示高齡老人應(yīng)用ANRI仍有獲益，值得臨床借鑒。
點(diǎn)評專家
高平進(jìn) 教授
研究員教授博士生導(dǎo)師、上海瑞金醫(yī)院高血壓科主任、教授。上海市高血壓研究所副所長、上海市高血壓重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任、醫(yī)學(xué)基因組學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室PI、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國醫(yī)促會(huì)高血壓分會(huì)副主任委員、中國老年學(xué)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長。
老年心衰，有何診治要點(diǎn)？
心衰的發(fā)病率和患病率隨著年齡的增加而升高，老年人群也是心衰的高風(fēng)險(xiǎn)人群。研究提示，＞80歲的人群中，心衰患病率可近12%[1]。
與較年輕人群相比，老年心衰具有以下特點(diǎn)[2]：
①癥狀更不典型，容易發(fā)生肺水腫、低氧血癥、重要器官灌注不足等情況；
②射血分?jǐn)?shù)保留的心衰比例更高，可達(dá)半數(shù)以上，常合并冠心??；
③老年人群常一人多病，由于合并疾病多，所需要服用的藥物也更多，需要注意藥物相互作用和不良反應(yīng)；
④胸片、超聲心動(dòng)圖、腦鈉肽（BNP）等輔助檢查特異性降低；
⑤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，藥物治療時(shí)更需考慮風(fēng)險(xiǎn)及獲益。
血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世給老年心衰患者帶來了更優(yōu)藥物治療的希望。眾多研究已提示，目前唯一上市的ARNI沙庫巴曲纈沙坦可以較傳統(tǒng)藥物依那普利顯著降低患者心衰住院、心血管死亡、心臟性猝死等硬終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)。
更值得關(guān)注的是，沙庫巴曲纈沙坦具有獨(dú)特藥代學(xué)特點(diǎn)，通過肝腎雙通道排泄，安全性更高。而且，藥物極少通過常用的藥物代謝途徑——肝細(xì)胞色素P450酶（CYP）代謝，因而與其他老年人常用藥物相互作用較少，更適合老年心衰患者。
老年心衰患者的治療，沙庫巴曲纈沙坦療效如何？
病 例
（本病例由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院張琳琳醫(yī)生提供）
張琳琳
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院干部保健科，副主任醫(yī)師，博士。第一作者發(fā)表SCI及核心期刊文章7篇；參與國家級省部級科研項(xiàng)目4項(xiàng)，參與其它國內(nèi)國際科研項(xiàng)目10余項(xiàng)；參與組織籌備“經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療”論壇、老年危重癥論壇等10余項(xiàng)學(xué)術(shù)會(huì)議；多次在國內(nèi)國際學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)言及壁報(bào)展示；參編《心血管介入操作并發(fā)癥》、《心房顫動(dòng)—現(xiàn)代認(rèn)識(shí)與策略》等5部著作。曾于美國芝加哥大學(xué)心血管疾病診療中心/心血管疾病研究室訪學(xué)1年，參與多項(xiàng)ROCK信號通道與心血管疾病相關(guān)研究。
★病例資料
▎ 基本情況：患者，男性，85歲。
▎ 主訴：活動(dòng)后胸悶10年，加重并氣促1年。
▎ 現(xiàn)病史：10年前因“活動(dòng)后胸悶，快步走時(shí)出現(xiàn)”就診，行冠脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（CTA）確診冠心病、冠脈三支病變、中度狹窄、冠脈廣泛鈣化，由于冠脈介入治療或冠脈搭橋均存在難度，采取強(qiáng)化冠心病藥物治療策略。此后患者每于活動(dòng)量大時(shí)有心絞痛發(fā)作，日?；顒?dòng)無明顯心絞痛癥狀。
1年前組織家庭活動(dòng)后出現(xiàn)輕微活動(dòng)胸悶、氣促、喘憋，休息后有好轉(zhuǎn)，夜間睡眠呼吸困難，坐起后逐漸好轉(zhuǎn)。門診考慮“心力衰竭”并給予相應(yīng)診治，癥狀有反復(fù)，納差，夜眠差，體重變化不明顯，為進(jìn)一步診治收入院。
▎ 既往史：高血壓病史30年，血壓控制情況不詳，1年前診斷為心力衰竭后血壓降至90/45 mmHg，停用降壓藥。糖尿病史1年。
▎ 個(gè)人史：無特殊。
▎ 體格檢查：心率55~95次/分，血壓90/45 mmHg。雙肺呼吸音略粗，雙下肺未聞及明顯干、濕啰音。心律齊，二、三尖瓣聽診區(qū)間斷聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音，2/6級。腹軟，無壓痛。雙下肢輕至中度浮腫。
★輔助檢查
▎ 實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP多次檢查波動(dòng)于524-1716 pg/ml，糖化血紅蛋白波動(dòng)于6.7%~7.6%。血紅蛋白120-145 g/L。估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）87.87 ml/（min·1.73m）。
▎ 心電圖：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，V1~V6導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)ST-T改變，Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)qr型，II導(dǎo)聯(lián)qR型，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯。
▎ 心超（圖1）：全心增大，節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常（左室下后壁基底段至心尖、左室前壁前間隔、側(cè)壁下1/2）。
圖1患者數(shù)次心超檢查參數(shù)
▎ 入院診斷：冠心病、慢性穩(wěn)定性心絞痛、缺血性心臟病、慢性心衰（心功能Ⅱ~Ⅲ級）；高血壓；2型糖尿病。
▎ 治療經(jīng)過及隨訪情況：
①診療過程：考慮患者心力衰竭癥狀時(shí)有反復(fù)，間斷并發(fā)心肌缺血心絞痛癥狀，與心功能惡化相互作用，呈現(xiàn)心功能惡化后逐漸出現(xiàn)的多臟器衰退，不能通過介入或外科手術(shù)給予積極干預(yù)，先后給予如下藥物治療，并根據(jù)病情調(diào)整劑量。
表 患者初始治療方案
②隨訪過程。1.5個(gè)月隨訪時(shí)，患者體力改善，日常活動(dòng)及適量運(yùn)動(dòng)時(shí)無明顯心絞痛癥狀，無明顯心衰癥狀。BNP下降至803 pg/mL，血紅蛋白上升至146 g/L，心超表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)，沙庫巴曲纈沙坦加量至100 mg bid。1年隨訪時(shí)，患者血壓保持于110/80 mmHg，心功能Ⅰ級，癥狀改善明顯，無胸悶乏力癥狀，恢復(fù)日常生活。
③心得體會(huì)，本例為老年冠心病并心力衰竭重癥患者，無手術(shù)治療機(jī)會(huì)，心臟功能持續(xù)惡化，同時(shí)并發(fā)多臟器功能衰退，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與生命。給予沙庫巴曲纈沙坦治療，改善心功能效力大于致低血壓風(fēng)險(xiǎn)，逐漸滴定至大劑量，患者血壓呈現(xiàn)上升趨勢，且心衰癥狀改善。檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)改善，并進(jìn)一步達(dá)到緩解心絞痛、多臟器衰退狀況，是老年慢性心衰患者的福音。
★專家點(diǎn)評
高平進(jìn)對本病例做出點(diǎn)評：
該患者的基礎(chǔ)疾病是高血壓（30年病程），20年以后發(fā)生冠心病，近一年發(fā)展為心衰，其中高血壓是最危險(xiǎn)的因素，應(yīng)描述心血管分層（高/很高危）。患者發(fā)生心衰后，循環(huán)障礙導(dǎo)致血壓下降，雖描述停用了降壓藥，但需要考慮β阻滯劑及利尿劑對血壓的影響。
患者屬于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），在治療上選擇沙庫巴曲纈沙坦是明智的。但該患者由于心功能不全導(dǎo)致心臟不能有效收縮與舒張，射血分?jǐn)?shù)下降，循環(huán)障礙，血壓下降，此時(shí)使用沙庫巴曲纈沙坦應(yīng)注意血壓進(jìn)一步下降的風(fēng)險(xiǎn)，幸運(yùn)的是該患者經(jīng)過治療后心衰控制，血壓回升。建議應(yīng)補(bǔ)充沙庫巴曲纈沙坦確切啟動(dòng)時(shí)間、滴定加量理由、當(dāng)時(shí)生命體征情況、利尿劑的劑量變動(dòng)等。
從這一高齡老人慢性心衰患者，我們看到了沙庫巴曲纈沙坦治療的有效性和安全性，如果長期治療，還要密切監(jiān)測血壓、腎功能及BNP。建議可以適當(dāng)減少利尿劑，例如托拉塞米可以從10 mg減量至5 mg。
參考文獻(xiàn)
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2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì),中華心血管痛雜志編輯委員會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2018.中華心血管病雜志,2018,46(10):760-789.
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