編者按：
今天的文章來自于湖南湘雅三院的徐勇醫(yī)生。做為伍錕醫(yī)生團隊的一員，徐醫(yī)生在長期的臨床工作中，積累了很多的經(jīng)驗，尤其是血管通路領(lǐng)域方面，有著自己的獨到的見解。
今天的分享來自于徐勇醫(yī)生昨天早晨發(fā)表在“美篇”中的一篇文章，主要對中國特色的動脈直穿方式做為血液透析通路進行了分析和吐槽。雖然部分觀點我個人并不太同意，比如最后一段關(guān)于特殊情況下可以考慮動脈直穿的觀點，但總的來說，動脈直穿的危害要遠遠大于其可能的優(yōu)勢。而且，此文圖文并茂，尤其圖片的沖擊力極強，讀后印象非常深刻。
本文經(jīng)徐勇醫(yī)生授權(quán)全微信首發(fā)，因此，已標(biāo)明原創(chuàng)，并開通贊賞功能。照例，贊賞所得的所有金額，卡卡會一分不少地轉(zhuǎn)發(fā)給徐勇醫(yī)生的。
好了，廢話不多說，直接上文章。點擊文章最后的“閱讀原文”，可以直接跳轉(zhuǎn)到徐勇醫(yī)生發(fā)在“美篇”里的原文。
原題：中國特色透析通路方式有感
作者：湘雅三院徐勇
記得一年前，聽北醫(yī)金其莊教授分析DOPPS研究統(tǒng)計中國維持性血液透析患者血管通路的使用情況，結(jié)果是百分之多少是內(nèi)瘺，百分之多少是導(dǎo)管，再百分之多少是人工血管。
國外的百分比的數(shù)據(jù)就被這三種方式瓜分完了，但在咱中國，似乎多了一種方式:叫其他通路方式，占百分比是百分之四（具體數(shù)值記不太清了，有待進一步考證）。
呵呵，我給這百分之四不叫其他方式，起個特有名稱：中國特色通路方式?。?！再說明白一點，就是江湖中幾乎失傳的絕技：動脈直穿！
這種中國特色的通路方式在國內(nèi)大城市的大透析中心可能很少見到，然而在基層的老牌透析中心，估計采用中國特色通路方式的病患，可能遠遠不只百分之四。
記得上個月到某家縣級醫(yī)院去巡講，他們那八十多個透析病人，有十幾個是采取的正是咱中國特色透析通路方式——動脈直穿?。。。?/p>
直穿動脈對血透?？谱o士是一門非常有技術(shù)含量的技術(shù)活，在過去的一二十年里，相信很多的血透專科護士都必須要掌握這門絕技，然而隨著目前國內(nèi)內(nèi)瘺水平和導(dǎo)管技術(shù)的提高，現(xiàn)在掌握這門絕技的護士越來越少......
長期的直穿有什么不良后果呢？？
下面我以幾張圖片展示......圖片稍血腥，勿怪！
這是前天處理的一個病例，中年女性，維持性透析8年，從未建立過內(nèi)瘺，也從未插過導(dǎo)管，從做透析的第一天開始就是直穿動脈透析，2個月前橈動脈穿刺處假性動脈瘤形成，改穿足背動脈。目前動脈瘤越來越大伴明顯疼痛來就診。接診后可見左橈動脈假性動脈瘤搏動明顯，其頭靜脈充盈得非常好，擬切除假性動脈瘤修補橈動脈，近心端重建內(nèi)瘺。
先游離出近心端及遠心端橈動脈備牽引帶欲阻斷。
切開皮膚皮下，可見血凝塊以及未凝的新鮮血。
清除血凝塊，尋找到此處纖維化的橈動脈，可見穿刺破口，予修補。
近心端游離橈動脈和頭靜脈，行自體內(nèi)瘺。
這個病人透析10年后終于有了自己的第一條內(nèi)瘺！
或許有些朋友會覺得直穿8年的病例是少數(shù)，然而我碰到的確實有一些，剛在手機里隨便翻了下圖庫，挑幾張再分享。
這也是一個直穿了5年的病例，動脈瘤感染，潰爛，最后只能切除加橈動脈結(jié)扎。
這個是直穿7年的病例，動脈瘤形成。當(dāng)時來的時候還沒有破，我打開一看，感覺很不對，感覺立馬就要破了，什么檢查也沒有做，準(zhǔn)備直接切除結(jié)扎。
可惜還是晚了一步，剛走到手術(shù)室門口，最終是沒有堅持住，，，呵呵，破了，血濺白大褂，立馬按住破口，上血壓計加壓止血，局麻下切除。
從上面幾個病例可以看出，直穿動脈危害還是比較嚴(yán)重的。相較于動靜脈內(nèi)瘺，直穿的缺點在于：
1.直接穿刺動脈，患者疼痛癥狀明顯強于動靜脈內(nèi)瘺，每次看到這些患者穿刺時痛苦的表情就知道。讓本來就情緒不佳的尿毒癥病患更加排斥血透治療，長期以往降低生活質(zhì)量和生存時間。
2.因位置較深，直穿動脈成功率明顯低于位置表淺的內(nèi)瘺靜脈，多次穿刺更易損傷動脈也更易導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。
3.穿刺動脈易導(dǎo)致動脈痙攣，有些時候血流量會不夠，往往有些動脈摸上去感覺還好，但是流量不足可能就是這個原因。
4.穿刺動脈更易導(dǎo)致出血或者動脈瘤的形成。這與動脈的壓力大，位置深，壓迫不佳有關(guān)。特別是糖尿病或者動脈硬化鈣化患者，穿刺后更不易止血，更難愈合，更易導(dǎo)致動脈瘤形成。
5.穿刺動脈后更易導(dǎo)致動脈的狹窄甚至閉塞，從而影像遠端供血。此外也浪費了寶貴的血管資源！
由于上述的這些原因，國外發(fā)達國家或者國內(nèi)大部分透析中心現(xiàn)在已遺棄這種特殊的通路方式。
然而按照佛教道義：存在即有理！直穿真的就應(yīng)當(dāng)一棍子打死嗎？？？或許也不盡然。對于一些特殊應(yīng)急情況或者一些特殊病例，直穿動脈可能確實也是一種特殊的通路方式。
見的最多的是有些基層透析室急診透析的病人，一是病人死活拒絕插管透析，而是有些透析中心沒有專業(yè)的通路醫(yī)生，不會做深靜脈置管。此時，考驗我們護士老師的時候就到了，直接穿刺動脈吧......穿著穿著穿習(xí)慣了，就一直穿下去了，呵呵。
據(jù)我可解，在湖南存在這一問題的地方絕不是個案。
此外對于一些血管條件不太好，沒有經(jīng)濟條件做人工血管或者介入治療，而其動脈位置表淺易穿刺的病人，直接穿刺動脈或許也是一種沒有辦法的辦法。不是目前還有一種特殊通路方式叫動脈表淺化嗎??？
為了不打擊現(xiàn)在還在動脈直穿的兄弟姐妹，我也發(fā)張直穿6年還在繼續(xù)使用的病例給點正能量。
這個患者直穿6年，反復(fù)多次穿刺，局部形成固定的穿刺通道，穿刺時基本沒有什么感覺，血流量也較好。或許原理就像目前提倡的扣眼穿刺吧?。?/p>
呵呵，只能說高手在民間..... 有時候想想，相比于長期深靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的中心靜脈狹窄而言，直穿還真有點優(yōu)勢......
然而最終我們還是要提倡盡量減少直穿的使用，讓這種中國特色的通路方式只在某些特定的時候，或者特定的人群中使用。畢竟社會在進步，生活質(zhì)量在提高。 個體化通路方式，任重而道遠！
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