慢性阻塞性肺病并自發(fā)性氣胸診治體會
陳紹平 劉力興 唐萬清 陳小兵
文章編號：1005-3697(1999)04-0017-02 中圖分類號：R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
慢性阻塞性肺病(COPD)發(fā)展至中、晚期，常伴有肺大泡的形成，而一旦肺大泡破裂，空氣從臟層胸膜破口進(jìn)入胸膜腔，就形成自發(fā)性氣胸；癥狀險(xiǎn)惡，如不及時(shí)正確診斷，給予恰當(dāng)處理，可危及患者生命。我院1990年1月至1998年12月共收治該類患者43例，現(xiàn)將其診治體會報(bào)告如下。
1 臨床資料和結(jié)果
1.1 一般資料 43例患者中男34例，女9例，年齡34～72歲，平均53.6歲 。
1.2 基本疾病 均符合慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中診斷為慢性支氣管炎5例，慢性支氣管炎合并肺氣腫26例，發(fā)展為肺心病6例，支氣管哮喘6例。
1.3 起病誘因 無明顯誘因者7例(16%)，慢性阻塞性肺病急性加重36例(84%)。
1.4 臨床表現(xiàn) 急性起病者5例(12%)，表現(xiàn)為呼吸困難突然加重，端坐呼吸，大汗淋漓，伴瀕死感。緩慢起病38例(88%)，表現(xiàn)為肺部基礎(chǔ)疾病的癥狀逐漸加重，以呼吸困難、喘息、紫紺最為突出。
氣胸體征3例患者氣管移向健側(cè)，6例患者胸部局部出現(xiàn)鼓音和呼吸音消失，34例(80%)患者雙側(cè)呼吸音改變不一致，如不仔細(xì)聽診或雙側(cè)胸部對稱聽診，則雙側(cè)呼吸音改變的體征易被漏掉。
1.5 氣胸類型 閉合型18例，交通型6例，張力型19例。
1.6 氣胸部位 左側(cè)23例，右側(cè)20例。
1.7 診斷 本組43例患者僅有8例(20%)在門診就診時(shí)疑診慢性阻塞性肺病并自發(fā)性氣胸而行X光胸片檢查確診，肺受壓程度為30～70%。31例慢性阻塞性肺病、4例支氣管哮喘按急性加重收住院經(jīng)短時(shí)間處理，呼吸困難、喘息等癥狀無明顯緩解或漸加重，而病人病情重，不宜搬動而未行X光胸片檢查，再次仔細(xì)查體明確雙側(cè)呼吸音改變不一致，在病變側(cè)鎖骨中線第2肋間處用2ml玻璃制注射器試穿胸腔抽出氣體后確診。誤診時(shí)間為初診至確診時(shí)間6～24h。
1.8 治療及轉(zhuǎn)歸 6例閉合性氣胸，積氣量少(20～40%)，經(jīng)多次胸穿抽氣后好轉(zhuǎn)。33例行胸腔閉式引流術(shù)，引流氣體時(shí)間28～168h，平均72h；胸引管留置時(shí)間56～194h；平均124h；其中31例順利撥出胸引管，痊愈出院；1例并發(fā)胸部切口感染，膿胸而死亡；1例經(jīng)引流1wk后仍漏氣，轉(zhuǎn)入胸外科行胸膜破口修補(bǔ)術(shù)，效果良好。有4例患者入院未及時(shí)正確診治，以致病情危重時(shí)才經(jīng)胸腔診斷性穿刺而抽出氣體確診，雖經(jīng)搶救，但最終死亡。
2 討 論
慢性阻塞性肺病并自發(fā)性氣胸，如不及時(shí)處理，死亡率極高，這就需要早期識別，部分病人臨床表現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病加重相同，易造成誤診。本組43例患者中僅有8例(20%)在門診X光胸片作出診斷，有近80%的患者未及時(shí)診斷，其中有4例(10%)延誤診斷、未及時(shí)治療而死亡。其誤診原因有：(1)嚴(yán)重慢性阻塞性肺病并自發(fā)性氣胸時(shí)，其臨床表現(xiàn)為呼吸困難、喘息再現(xiàn)或加重，而慢性阻塞性肺病急性加重的表現(xiàn)亦與其雷同，特別是緩慢起病的慢阻肺并發(fā)氣胸，兩者極易混淆，造成誤診。本組緩慢起病者占整個(gè)病例的80%。(2)缺乏典型的氣胸體征：氣管移位，呼吸音減弱，聽診鼓音等是氣胸的主要體征，而慢阻肺并發(fā)氣胸的病人，由于慢阻肺存在著氣流受限，本身呼吸音低，如不仔細(xì)對比檢查，易漏掉呼吸音減弱這一體征，本組中僅有3例氣管移向健側(cè)，6例出現(xiàn)鼓音和呼吸音消失，而有34例(80%)患者表現(xiàn)為雙側(cè)呼吸音改變不一致，可見仔細(xì)胸部查體的重要性。(3)臨床醫(yī)師查體不仔細(xì)：患者有多年慢阻肺病史，反復(fù)發(fā)作，本次因呼吸困難、喘息、紫紺等入院，查體不仔細(xì)，草率地作出慢阻肺急性加重的診斷，本組中因臨床醫(yī)師查體不仔細(xì)而漏掉雙側(cè)呼吸音改變不一致這一體征者占80%。(4)對于出現(xiàn)局限性氣胸時(shí)，僅攝正位胸片而未加攝側(cè)位胸片或放射科醫(yī)師閱片不夠仔細(xì)而極易造成誤診，前或后胸腔內(nèi)局限性氣胸可與肺、縱隔影像重疊。程德云等［1］報(bào)告的41例慢阻肺并局限性氣胸占59%，而本組43例患者大部分均未攝X光胸片，不知道本組病例是否有類似情況。
避免誤診的措施：(1)慢性阻塞性肺病患者出現(xiàn)呼吸困難再發(fā)或加重時(shí)，除首先考慮慢阻肺急性加重的診斷外，還要想到慢阻肺最常見的并發(fā)癥——?dú)庑?；我們樹立了這個(gè)觀念后，查體時(shí)就可能更仔細(xì)，并有針對性地進(jìn)行X光胸片檢查，(2)注意氣胸體征：它包括病側(cè)胸部起伏受限，語顫減弱或消失，叩診過清音或鼓音，心臟或氣管移向健側(cè)，聽診呼吸音減弱或消失。在這些體征中最重要的具有診斷意義的體征是病側(cè)呼吸音減弱［2］。有報(bào)道對肺結(jié)核病人行萎縮療法時(shí)，初次接受人工氣胸，注入300ml空氣后，病側(cè)胸部可出現(xiàn)呼吸音減弱，可見胸腔少量積氣就可導(dǎo)致呼吸音之改變。這要求我們在查體時(shí)，一定要左、右、上、下胸部對稱部位進(jìn)行聽診，以免造成漏診。(3)無原因可解釋的慢阻肺病人雙側(cè)呼吸音改變不一致者。(4)呼吸困難或喘息癥狀，經(jīng)短時(shí)間治療，癥狀改善不明顯或有加重趨勢時(shí)，要想到并發(fā)氣胸之可能。如病人病情不嚴(yán)重，可護(hù)送病人到放射科作正側(cè)位X光胸片檢查以利確診。如病人病情重，不容許搬動，則應(yīng)在病變可疑側(cè)胸部用2ml玻璃注射器試穿胸腔，不但可判定自發(fā)性氣胸的存在，而且可判定氣胸類型，即從胸腔抽吸1ml左右氣體后觀察針?biāo)ㄔ谧⑸淦鲀?nèi)的移動，如空針內(nèi)氣體隨病人呼吸又至胸腔則為閉合型；如針?biāo)S呼吸在原部位來回移動則為交通型；針?biāo)ㄔ谧⑸淦鲀?nèi)隨呼吸外移則為張力型氣胸［3］。當(dāng)然，穿刺操作不當(dāng)，可能會使未并發(fā)氣胸的慢阻肺病人由于刺傷肺大泡而造成氣胸。建議穿刺時(shí)用玻璃空針，摩擦阻力小，胸腔內(nèi)有少量氣體致胸內(nèi)壓增高，就可使針?biāo)ㄒ苿?；同時(shí)操作要干脆利落，并囑病人盡量摒氣，在呼氣末進(jìn)針。
慢性肺并發(fā)氣胸的處理，由于該類病人基礎(chǔ)疾病存在，肺大泡形成，肺組織纖維化對胸膜破口的牽拉而影響破口的愈合，病人肺功能較差，故即使少量胸腔積氣，亦可產(chǎn)生壓迫癥狀而致呼吸困難，該類患者并發(fā)張力型及交通型氣胸較多(兩者共占60%)。故慢阻肺并發(fā)氣胸診斷成立后，應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，待肺復(fù)張后撥管。
總之，提高對慢阻肺并發(fā)氣胸的認(rèn)識，對于慢阻肺病人出現(xiàn)呼吸困難、喘息等癥狀，除要考慮慢阻肺急性加重外，還要想到并發(fā)自發(fā)性氣胸之可能，應(yīng)及時(shí)行正、側(cè)位X光胸片檢查，并仔細(xì)閱片、體檢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)局限性氣胸。對于住院病人，病情較重不宜搬動時(shí)可行診斷性胸腔穿刺抽氣，以利及時(shí)診斷，減少誤診。對于慢阻肺并發(fā)自發(fā)性氣胸病人，根據(jù)情況盡早行胸腔閉式引流術(shù)，以降低死亡率，提高治愈率。
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