《醫(yī)苑雜談》之四
熊光明
中醫(yī)看病時，首先用三個指頭按摸病人手腕的撓動脈，叫做把脈、摸脈、診脈或號脈，行話叫切脈。而西醫(yī)看病則先用聽診器去聽病人的胸部，叫做聽診。行外人也許會問，這把脈究竟是怎么回事，到底有多玄？如果讓把脈和聽診PK，誰贏誰輸？不要急，聽我慢慢道來。
自古至今，民間對中醫(yī)把脈有太多的神奇?zhèn)髀劇騽∥枧_上，太醫(yī)給娘娘看病，名醫(yī)給貴小姐看病時，只用一根絲線系在病人的手腕上，牽出一丈多遠(yuǎn)，醫(yī)生用手指觸線把脈，稱為“彈脈”。如此一彈，就能知病情，決生死。越劇“三看御妹”里，才子封家進(jìn)假扮醫(yī)生揭榜去給御妹劉金定看病，也用絲線彈脈。御妹將線系在床架上，引出兩人相見，私定終身，結(jié)為連理的佳話。小說《紅樓夢》中也有很多診病把脈的精彩場面，都是一摸就準(zhǔn)，病情全知。真有這么靈嗎？
我是中醫(yī)學(xué)徒出身，十二歲就參加工作，被政府安排在一家中醫(yī)聯(lián)合門診部學(xué)中醫(yī)。最早讀的是李時診的《瀕湖脈學(xué)》，知道有26種脈象，死背“浮脈如木水中浮，浮大中空乃是芤，沉幫筋骨自調(diào)勻，伏則推筋著骨尋”等脈學(xué)口決。前面背得好，后面太多背不了。我發(fā)現(xiàn)老中醫(yī)們也背不全。就問老師，這診脈到底是怎么一回事，要怎樣才能學(xué)好。豈料老師說，我也胸中了了，指下難明。脈學(xué)沒有捷徑，也沒玄機(jī)，書也不要死背，只要認(rèn)真看，用心領(lǐng)會，到時候你自然會明白。
出師臨床以后，我又去省級醫(yī)院進(jìn)修了西醫(yī)內(nèi)科，學(xué)了西醫(yī)診病“視、觸、叩、聽”的基本技能，學(xué)會了用聽診器聽診。在以后的長期臨床中，我堅持中西醫(yī)結(jié)合，慢慢地把脈少了，但聽診器卻不離手。四十多年過去了，我成了主任中醫(yī)師，江西省名中醫(yī)，把過千千萬萬的脈?；仡^一看，并沒有發(fā)現(xiàn)和體驗到民間傳說中的那些玄妙，也沒發(fā)現(xiàn)同行中誰有特異的切脈功夫。獲得的乃是不斷積累的診療經(jīng)驗，以及診脈時與病人一次次的心靈交流和臨床體會。
三年前的一天，有一位農(nóng)村中年婦女來我診室候診，我診畢先來的三位患者后，才給她把脈。病人和家屬還沒開口，我把脈不到一分鐘就告知她患的是右下肢血栓靜脈炎，血塊堵住了股靜脈，使全腿腫脹不消，如血栓脫落，隨血流動有可能栓肺栓心栓腦，后果嚴(yán)重。我話沒說完，病人及家屬都說我是神醫(yī)，說我把脈最靈。訴此病已二月，先后去縣、市醫(yī)院住院，均誤診。后去省級醫(yī)院住院一月余，做了彩超、核磁等多項檢查才查出此病，但療效不顯，病仍加重。管她的住院醫(yī)師無信心，叫她來找我診治，她在我院住了半月。采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，用西藥溶栓減壓、抗炎，用中藥活血化瘀，行氣通脈。出院時腿腫已消除三分之二，回家繼續(xù)服用中西藥一個月后，獲得治愈。病人到處講我把脈最神奇，治療最靈驗。我也不說破，由他傳去，多多益善。其實(shí)此病我并非因把脈診出，而是望見她進(jìn)診室不能自主行走，由家屬攙扶而入，坐下候診時，又見她右褲管繃緊，大小腿重度腫脹，且無流水又無呻吟，已看出是此病。所以一把脈就告知診斷結(jié)果，讓病人稱奇，樹立治病信心。此為望診和經(jīng)驗所得，非把脈之功也。像我這樣故弄玄虛的大有人在。一傳十，十傳百，添油加醋，也就越說越神了。
中醫(yī)的脈學(xué)源遠(yuǎn)流長，自中醫(yī)問世，就有了脈診?！饵S帝內(nèi)徑》和《難徑》論述頗多，至魏晉名醫(yī)王叔和著《脈徑》十卷，脈學(xué)理論和技能己基本完備。經(jīng)后世不斷充實(shí)，至明朝李時珍著《瀕湖脈學(xué)》，將脈理推高到極致。且將其編成歌訣，朗朗上口，易學(xué)易記，成為中醫(yī)入門的必讀課本。脈學(xué)最早是“三部九候”法，見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》的“三部九候論”。其方法要觸摸頭，手、足三個部位，每個部位要摸上中下三段的脈搏。后來業(yè)者嫌把三處脈太麻煩，就改為新的“三部九候法”。其方法是僅觸摸手腕部的撓動脈，并將腕撓動脈分為“寸、關(guān)、尺”三段，以掌后高骨（即撓骨莖突）為中點(diǎn)，定為“關(guān)”部位，關(guān)的下方定為“寸”部位。關(guān)的上方定為“尺”部位，每部位寬約1.5厘米。醫(yī)生三指并攏，用中指按住關(guān)，食指和無名指按的就分別是寸和尺的部位了。每部位要測出“浮、中、沉”三種脈象征候，這就是第二個版本的“三部九候法”。
此后，經(jīng)王叔、李時珍等歷代醫(yī)家不斷探索體驗，確立了有診斷意義的二十六種脈象，簡稱二十六脈，命名為“浮、沉、遲、數(shù)、滑、澀、虛、實(shí)、長、短、洪、微、緊、緩、芤、弦、革、牢、濡、弱、散、細(xì)、伏、動、促、結(jié)代”脈，沿用至今。每種脈象能診出某些病證。如浮脈能診出外感病表證，沉脈診出病深的里證，遲脈診出虛證，數(shù)脈診出實(shí)證……。如果是沒病的健康人，就會診出|“平”脈，平脈是最好的脈象。
按照中醫(yī)脈理，左右雙手的寸關(guān)尺三段脈象。分別代表著心、肝、脾、肺、腎、小腸、膽、胃、大腸、膀胱、三焦等臟腑、經(jīng)絡(luò)的各種病證，醫(yī)生把脈時，除了要觸摸病人雙手的寸、關(guān)、尺共六處（二個三部九候）的脈象外，還要從每處區(qū)分二十六種脈象。也就是說，每一次診脈時，要測試六乘以二十六，共計156種脈象。還要根據(jù)各段各種脈象所關(guān)聯(lián)的臟腑經(jīng)絡(luò)，去綜合分析病情。得出最后最佳的診斷，診出是什么病，辨出是什么證，查出其病變在何臟何腑何部位。
如此說來，把脈可真復(fù)雜，人腦非電腦，手指也非鼠標(biāo)鍵盤，中醫(yī)把脈能做到嗎？我說根本不能！實(shí)際上醫(yī)生把脈只能觸感到橈動脈搏動的強(qiáng)弱、深淺和節(jié)律的齊亂快慢，脈管的粗細(xì)軟硬，但對寸關(guān)尺各段的細(xì)微差別，二十六脈共一百五十六種脈象的精細(xì)區(qū)分，那根本做不到！更談不上聯(lián)系到各臟各腑各經(jīng)絡(luò)去精確定位了。
若問，照你說的這么難，那當(dāng)今中醫(yī)是怎樣把脈的呢？把脈的作用到底有多大呢？對此，行內(nèi)人一般不愿回答，為了讓大眾了解中醫(yī)，重視中醫(yī)，我來回答。
我早年診脈時，只能體驗到?。\波），沉（深波）遲（慢律）數(shù)（快律）洪（強(qiáng)波）微（弱波）弦（血管過硬）結(jié)代（節(jié)律不齊）的脈象，其他如伏、濡、促等很難與沉、微、結(jié)代等相似脈象區(qū)分。在診病時我不會單憑把脈下結(jié)論，每診都會與望診、聞診、問診相結(jié)合，全面診查辨證。至進(jìn)修了西醫(yī)，能熟練用聽診器聽診后，對脈象的理解更好，領(lǐng)會更深。
眾所周知，脈搏是由心臟收縮向動脈射血而產(chǎn)生的血管跳動，心跳的快慢強(qiáng)弱齊亂都會直接影響脈象。還有動脈的軟硬厚薄，全身血容量的多少，血壓的高低也都會反映在脈象中。脈象的形成來源于心臟和動脈的搏動。而西醫(yī)用聽診器聽心音，用血壓計量血壓，做心電圖檢測，測的是脈象的源頭。因此，聽診和把脈是異曲同工。以下我從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度，簡要介紹診脈的作用。
一、測心率。中醫(yī)脈象的“遲、數(shù)”，測的就是是心跳頻率的快慢，中醫(yī)認(rèn)為正常的脈率是“一息四至”，折算為每分鐘八十次左右，與西醫(yī)聽診心率的正常值相同，心率慢就是遲脈，快就是數(shù)脈。
二、測節(jié)律。脈象的長、短、動、促、結(jié)代，測的是心搏的節(jié)律，也就是測每次心跳的間隔期，脈搏的“來去”，測的是心搏收縮期和舒張期的時限。出現(xiàn)長、短、動、促、結(jié)代脈就是心律失?；蛐穆晌蓙y。有的是房性或室性早搏，有的是心房纖顫，有的是二聯(lián)或三聯(lián)律，有的是陣發(fā)性心動過速，有的是心動過緩等等，其準(zhǔn)確性比西醫(yī)聽診、做心電圖或心電監(jiān)護(hù)要差很多。
三、測血壓。中醫(yī)沒有高血壓的病名，也不知此病是血管的病變，但對高血壓的病癥有認(rèn)知，稱為“肝陽上亢“證。其脈象為弦脈，描述脈搏象弓弦一樣，實(shí)際是血管變硬，管腔變小，血流受阻，壓力增高的狀況，與西醫(yī)所指高血壓病理完全相符。但把脈診察高血壓根本達(dá)不到用血壓計測量的精確度。
四、測血容量。人體因急慢性失血會使血容量減少，發(fā)生急性休克或慢性貧血，還有其他原因引起貧血使血氧減少，都會使血流發(fā)生變化，中醫(yī)診脈會測出“虛、微、緩、濡、弱“的脈象，但不如西醫(yī)測血壓、驗血精確。
五、測四肢動脈病變。如病人雙手橈動脈或雙足背動脈脈搏強(qiáng)弱相差太大，甚至一側(cè)脈微弱而對側(cè)脈正常。弱的一側(cè)，可把摸出“微、弱、澀、伏“脈象，這是該側(cè)肢體患動脈硬化性閉塞癥，血流減少所致，常伴有靜息痛，甚至發(fā)生肢端缺血性壞死 ，形成壞疽。把脈時兩側(cè)對照即可確診。西醫(yī)則需要驗血脂，做血管彩超或核磁共振才能確診。
六、診查病危。中醫(yī)脈象的微、促、散脈都是病重病危的脈象。促脈可能是陣發(fā)性心動過速，微脈可能是休克，而散脈乃是心室顫動，病已瀕死，如脈由散而停搏，則可判為死亡。診查危重病脈象雖不如聽診和心電監(jiān)護(hù)精確，但不需器核，便捷易行，有很大優(yōu)勢。
講了這么多，讀者會問，你所說的都是把脈不如聽診，中醫(yī)不如西醫(yī)，豈非貶低中醫(yī)，自毀門庭。其實(shí)并非如此。應(yīng)該看到，中醫(yī)的脈學(xué)形成于二千年之前，成熟于一千年前，在沒有現(xiàn)代科技的條件下，能發(fā)明診脈，確實(shí)了不起。因為不需任何器材工具，僅用三個指頭就能大致診測病人的心搏、心率、血壓、血容量、血流速、血管狀態(tài)和心肺功能。通過測血流加快增多的浮、數(shù)、滑、實(shí)、洪、緊等陽性脈象，能診出傷風(fēng)、上感、發(fā)熱和感染性等疾病。通過測芤脈，能診出急性失血性疾病，通過測弦脈能診出高血壓病，測兩側(cè)脈不等能診出血管硬化性閉塞癥，測動、促、結(jié)代脈能診出心律不齊、早搏、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯等病。測弱、微、散脈，能診出病重病危征兆。再結(jié)合望診、問診和聞診，四診結(jié)合，大多能作出正確的臨床診斷。有多用途，大范圍，簡便快捷，隨時隨處可行的診斷特點(diǎn)，比起西醫(yī)需借助聽診器、血壓計、心電圖機(jī)等設(shè)施，有其不可替代的特點(diǎn)，特別是在無醫(yī)療條件的場地更具有優(yōu)勢。
若有人問，把脈能知身孕否？我說能。因女子懷孕后，血容量增多，血流速度加快，心率會增至每分鐘100次左右，出現(xiàn)滑數(shù)脈。如測得滑數(shù)脈，并排除發(fā)燒、甲亢病，即可診斷有孕無疑。若問把脈能決生死否？我說能。如遇久病瀕危之人，測得散脈，乃已出現(xiàn)心室顫動，無效心搏，血流和呼吸將停，可判斷速死無疑。若問能診出慢性病否？我說有些能，有些不能。如切得弦脈能診出高血壓，切得結(jié)代脈能診出心臟病，切得數(shù)洪脈能診出外感發(fā)熱病，切得虛弱脈能診出貧血病等。但如要求把脈查出體內(nèi)某處小腫瘤，查出是否有乙肝大小三陽，是否有腎結(jié)石，是否有眩暈癥那就難不可及了。至于傳聞中的某些中醫(yī)把脈判病屢說屢驗，這是否真實(shí)?我說這不太難，我也能做到。因為把脈時，醫(yī)者會用眼望診，看出病人的神態(tài)面容，表情步伐，肥瘦膚色，會聞到病人的氣味，還會用耳聽病人的咳聲、喘聲和氣息，聽病人未問先訴的病情訴說。此時醫(yī)者雖未開口發(fā)問，卻已完成了望聞問切四診。四診合參，說準(zhǔn)病也就不難了。即使第一步?jīng)]押準(zhǔn)，醫(yī)者還可用中醫(yī)術(shù)語繞回來，舉例如錯將胃病說成肝病，醫(yī)者可以說肝屬木，脾胃屬土，木能克土，這胃病是肝木太旺，克土所致，其病源在肝，治病求本，宜平肝養(yǎng)胃，才能見效。于是，患者會認(rèn)為醫(yī)師不但看準(zhǔn)了胃病，連病根源頭的肝病也查清楚了。如果再查二對半和肝功能，只要有少許差異，那就更佩服醫(yī)者診脈的神奇了。
在臨床中，我最反對單用診脈判病，更討厭患者考醫(yī)生，伸手讓醫(yī)生診脈猜病。那樣做很象算命、卜卦、求巫、問神的勾當(dāng)。但只要在認(rèn)真切脈時，暗中結(jié)合望、聞、問診，都能押準(zhǔn)八九不離十，萬一說錯也能用彎彎繞的中醫(yī)術(shù)語繞準(zhǔn)來。把脈猜病還有很多技巧，必須隨機(jī)應(yīng)變。有些病能一猜就準(zhǔn)的（如結(jié)代脈診為心臟病，洪數(shù)脈診為發(fā)熱?。涂伤僭\速決，讓病家信服。萬一猜錯，繞回來也很不錯。但這都是四診合參的結(jié)果，并非單獨(dú)診脈之功。
說了這么多，讀者對真實(shí)的診脈已近有了很多了解，至于中醫(yī)把脈和西醫(yī)聽診PK的結(jié)果如何呢，我的答案是各有所長，各有所短，兩者結(jié)合才能全面?？上驳氖切乱淮闹嗅t(yī)都會用聽診器、血壓計，都會看心電圖報告，結(jié)合應(yīng)用不難。對傳說中的診脈神話，不能不信，但不能全信，更不能迷信。如果有誰自吹他診脈多么神奇，那千萬別信，保準(zhǔn)是個騙子。除此，也有一些醫(yī)生，脈學(xué)幾乎不懂，但也裝模作樣把脈，盡說不合脈理的外行話，這種醫(yī)生不能算中醫(yī)，只能是庸醫(yī)或者劣醫(yī)了。
此外，還有另一種聲音，說是中醫(yī)把脈憑感覺，不能數(shù)字化，不如西醫(yī)聽診，量血壓、做心電圖精確，認(rèn)定中醫(yī)不科學(xué)。早年曾有人去研究什么脈象儀，讓機(jī)械光電來代替把脈，以求所謂的診脈現(xiàn)代化。其樣機(jī)早已問世，可惜效果極差，無人推廣。其實(shí)這正是緣木求魚，舍本求末。因為中醫(yī)的脈診不僅是把脈，更多的是醫(yī)患雙方心靈的交流和信息的溝通，這是任何儀器都代替不了的。
李時珍在《瀕湖脈學(xué)》中告誡說“世之醫(yī)病兩家，咸以脈為首務(wù)，不知脈乃四診之末，謬之巧者爾。上士欲會其全，非備四診不可”，當(dāng)代中醫(yī)必須牢記前賢的教導(dǎo)，堅持四診合參，并結(jié)合應(yīng)用西醫(yī)的聽診和其他各項檢測，盡量看準(zhǔn)病看好病，使診脈和中醫(yī)的綜合診療技能邁上更高的臺階，不負(fù)世人的厚望。
