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隨著我國國民經(jīng)濟快速增長和人們生活方式的改變，糖尿病患者迅速增加，隨著糖尿病患者病程的延長，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。DR是工作年齡人群第一位的致盲性疾病。

“糖尿病眼部病變的防治問題是一個非常重大和復雜的工程，不僅需眼底科醫(yī)生、也需眼科各專業(yè)醫(yī)生的重視，而且需要內(nèi)科醫(yī)生共同完成，更需要全社會的重視?！痹谝呻y眼底病診斷治療及玻切手術(shù)學習班上，北京同仁醫(yī)院眼科張風教授這樣說。張教授用一個多小時的時間詳細講解了增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，全面詳細地總結(jié)了理論知識，毫無保留地分享了臨床經(jīng)驗。

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最要命的——心、腦病變

最難受的——周圍神經(jīng)病變

最困難的——下肢病變

最費錢的——腎病

最隱私的——性功能障礙

最可怕的——眼病

美國眼科學會和國際眼科學會2003年推薦分期標準:

DR-0:無眼底病變

DR-I:輕度NPD,眼底僅有微血管瘤

DR-Ⅱ:中度NPDR,病變介于輕度和重度NPDR之間

DR-Ⅲ:重度NPDR,眼底病變滿足下列條件之一者

4個象限中緯部視網(wǎng)膜較多視網(wǎng)膜出血

2個象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈呈串珠樣改變

1個象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)

DR-IV: PDR（增殖性視網(wǎng)膜病變）

出現(xiàn)NVD/NVE/玻璃體出血/視網(wǎng)膜前出血

A期:新生血管膜形成,沿血管弓和圍繞視盤附近,但無視網(wǎng)膜脫離

B期:新生血管膜形成沿血管弓和圍繞視盤附近,視網(wǎng)膜脫離但黃斑區(qū)未脫離

BN:視網(wǎng)膜脫離在鼻側(cè)

BT:視網(wǎng)膜脫離在顳側(cè)

C期:包括黃斑區(qū)在內(nèi)的牽拉性視網(wǎng)膜脫離

C1~4:代表視網(wǎng)膜脫離的象限數(shù)

視網(wǎng)膜脫離是DR晚期并發(fā)癥之一，70年代之前是“不治之癥”，Machemer首開先河開展玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（R-V）治療DR。但R-V手術(shù)不是病因治療，即使視網(wǎng)膜復位，并不意味視力必定提高。

適應癥選擇？

術(shù)前準備？

手術(shù)原則？

術(shù)中操作技巧？

光凝與手術(shù)的選擇---醫(yī)生經(jīng)驗

光凝：單純玻璃體出血,但無纖維血管增殖

限局纖維血管增殖,遠離黃斑區(qū)

限局視網(wǎng)膜脫離,遠離黃斑區(qū)

不吸收的或反復的玻璃體積血

牽引性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑

牽引孔源混合性視網(wǎng)膜脫離

進行性纖維血管增殖

新生血管青光眼

黃斑前致密的出血等

單純的玻璃體積血不是R-V手術(shù)的絕對指征

全身情況控制：血糖血壓、心腦血管病、腎功能情況、白蛋白、血紅蛋白、抗凝藥物

眼部情況：清潔、瞳孔、虹膜、IOL情況、彩超+A超

術(shù)前視功能--非常重要

交代手術(shù)目的：控制病變進展、使病情穩(wěn)定

可能發(fā)生的問題:意外情況

手術(shù)效果及預后：經(jīng)手術(shù)可使視網(wǎng)膜復位，但視力難以預測（術(shù)前視功能、電生理檢查）

手術(shù)眼的選擇：雙眼患者，選擇差眼還是相對視力好的眼別?

全身麻醉：

手術(shù)時間長,患者耐受力差者

全身情況評估

局部麻醉：

球周麻醉、表面麻醉

全身給予安定鎮(zhèn)痛

監(jiān)測血糖、避免低血糖發(fā)生

切除玻璃體積血,恢復屈光間質(zhì)清晰；

切斷、切除增殖膜,解除對視網(wǎng)膜尤其對黃斑區(qū)的牽引,使視網(wǎng)膜復位

進行眼內(nèi)激光光凝,以完成有效的PRP、減少出血復發(fā)

•  清除屈光間質(zhì)的混濁：

視力恢復

實現(xiàn)全視網(wǎng)膜光凝的前提

• 對病變發(fā)展的影響:

新生血管、玻璃體皮質(zhì)的被清除一解除牽引

新生血管被清除一一缺血加重(盡快光凝)

盡快完成激光治療(PRP)

• 改變眼的內(nèi)環(huán)境:玻璃體被平衡液、房水替代

氧及營養(yǎng)易擴散

細胞因子離開視網(wǎng)膜/玻璃體

加速白內(nèi)障發(fā)生

玻璃體后脫離不完全、甚至無

玻璃體基底部粘稠

增殖膜為纖維血管膜:

視網(wǎng)膜血管處粘連緊密,不易徹底分離

兩根血管間有間隙,可剪開

纖維血管膜、視網(wǎng)膜血管易出血

增殖膜硬度高于視網(wǎng)膜

應注意DR患者常有玻璃體劈裂和不完全的玻璃體后脫離,術(shù)中分清組織結(jié)構(gòu)，減少對視網(wǎng)膜損傷

• 切除玻璃體及積血

無周邊部裂孔、無周邊部RD:可保留基底部減少鋸齒緣的損傷

• 徹底剝除增殖膜、玻璃體后界膜,松解對視網(wǎng)膜的牽引、視網(wǎng)膜復位-殘余膜不能跨越2根血管

從后極開始——借助于重水,便于操作

膜剝除的方法：分割式(蠶食式)和整體式(雙手操作)

• 完成全視網(wǎng)膜光凝

• 無PVD者

切除切口附近玻璃體、中部玻璃體

從后極部以負壓吸引做PVD，區(qū)域性逐步進行,不能勉強地強硬分離

注意玻璃體與視網(wǎng)膜緊密粘連處,出現(xiàn)醫(yī)源性裂孔、視網(wǎng)膜血管、新生血管出血

術(shù)前進行了PRP者,形成PVD較為困難動作輕柔

增殖膜為纖維血管膜:

視網(wǎng)膜血管處粘連緊密,不易徹底分離

兩根血管間有間隙,可剪開,再切除

• 有不完全PVD者

從中軸部切斷玻璃體后界膜,解除對視網(wǎng)膜前后方向的牽引

剝除后部的增殖膜使黃斑復位(必要時重水使用)

剝除前部膜組織

做PRP

檢查周邊部有否醫(yī)源性裂孔發(fā)生

• 3D優(yōu)點:安全、高效

切除中部大流量一一省時

切除PVD膜時,減少對基底部視網(wǎng)膜的牽引一一鋸齒緣離斷或裂孔

貼近視網(wǎng)膜,減少對視網(wǎng)膜牽引——清除膜根時減少出血及裂孔

23、25G切割頭代替剪刀、膜鉤、笛針——減少更換器械

• 膜剝除的方法

判斷待切除的膜是“橋”還是“墻”---制造“橋”

兩根血管間有間隙,可剪開再切除

更多使用23G/25G玻切頭,可替代剪刀

將膜組織喂進切割口內(nèi),不是用負壓吸入

更少使用鑷子

切膜方法：分割式(蠶食式)、整體式(雙手操作)

• 雙手剝膜

雙手剝膜的適應癥：

合并大范圍RD

合并裂孔的RD

緊密粘連的、較大面的增殖膜

優(yōu)點:方便操作、減少醫(yī)源性裂孔、縮短手術(shù)時間

雙手操作：大面積RD表面有增殖膜時雙手操作剝膜

• 減少出血--輕柔+果斷

盡量減少損傷視網(wǎng)膜血管

減少對膜的牽扯

血管表面保留孤立膜根

切斷NV前盡量凝固血管——電凝,激光光凝

• 手術(shù)不能順利進行的原因

術(shù)中發(fā)生較大的醫(yī)源性裂孔

持續(xù)的出血

• 減少手術(shù)中出血

術(shù)前:控制血糖、停服強抗凝劑、術(shù)前止血劑、抗VEGF藥物使用

術(shù)中注意保護視網(wǎng)膜的血管更為重要！

• 保護視網(wǎng)膜的血管

• 剝膜關鍵:看清楚,層次到位

• 眼內(nèi)光凝的應用

眼內(nèi)光凝:視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)的重要步驟

封閉裂孔一一減少RPE游離,孔緣貼附好

治療病變——血管性疾病,腫瘤

止血(綠光)

• 眼內(nèi)光凝方法

要點:視網(wǎng)膜完全平復,無視網(wǎng)膜下液存在

方法:

灌注液下光凝

氣體下光凝

重水下光凝

硅油下光凝

• 眼內(nèi)光纖類型

彎形光纖可凸度向后可避開晶體后囊

照明與激光一體光纖：鞏膜壓迫器協(xié)助下，光凝可達鋸齒緣及睫狀體

• 眼內(nèi)光凝注意事項

1.視網(wǎng)膜下液排除不干凈,不要勉強光凝

2.避免過量光凝:導致視網(wǎng)膜新裂孔或出血

3.避免激光頭接觸視網(wǎng)膜

4.顯微鏡加保護鏡片——激光濾光片的顏色使觀察眼底變暗,勿激光過量

5.鞏膜嵴上光凝能量應小—嵴處相對缺血

6.全視網(wǎng)膜光凝時注意保護黃斑,避免意外損傷

• 高眼壓-組織水腫、睫狀體、氣體或硅

• 白內(nèi)障-璃體前界膜切除、操作、填充物

• 出血-膜根、損傷血管凝固塊的開放

•  血影細胞性青光眼

• 孔源性視網(wǎng)膜脫離-切口附近、遺漏

• 玻璃體前皮質(zhì)纖維血管增生

• 神經(jīng)膠質(zhì)復發(fā)

• 新生血管性青光眼

• 發(fā)生白內(nèi)障的年齡早,進展快

• 白內(nèi)障摘除術(shù)后,血視網(wǎng)膜屏障破壞或炎癥刺激,使DR加重

• DR加重發(fā)展程度與手術(shù)質(zhì)量有關——手術(shù)盡量選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生實施

• 手術(shù)時機:

先行PRP治療,盡可能選擇較長波長的激光：(紅、黃光)

待眼底病變穩(wěn)定后行白內(nèi)障手術(shù)

• 手術(shù)注意:

盡量撕大前囊孔,選擇直徑較大的人工晶體

注意保護角膜內(nèi)皮(術(shù)前查角膜內(nèi)皮計數(shù))

囊袋內(nèi)植入

術(shù)中應盡量保持晶體后囊完整和清亮

不恰當?shù)闹踩肴斯ぞw給眼底的觀察、激光治療、R-V手術(shù)帶來困難

• 糖尿病患者手術(shù)耐受力差,盡量縮短一次手術(shù)時間

•  R-V手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障易虹膜后粘連

——無菌性炎癥反應重

（操作多、術(shù)中PRP）

• 在能夠操作情況下盡量留在二期處理晶體

• 取硅油聯(lián)合白內(nèi)障摘除手術(shù)

參考文獻：

中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組. 我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年) [J] . 中華眼科雜志,2014,50( 11 ): 851-865.