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胸部損傷在創(chuàng)傷中很常見，也是創(chuàng)傷致死的重要原因。目前學術界對胸部創(chuàng)傷沒有統(tǒng)一的分類，國內(nèi)胸心外科一般按照成因和傷情分為以下兩種:

一、閉合傷:胸壁完整，無創(chuàng)口貫通胸腔，但可有胸壁挫傷、胸廓骨折、胸腔內(nèi)部臟器損傷。多由高墜、沖擊、爆震等所致。

二、開放傷:指胸壁的完整性被破壞，有創(chuàng)口貫通胸腔，可伴或者不伴有胸腔內(nèi)部臟器的損傷。多由銳器、火器所致。

第一節(jié)   心臟損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

1.心臟破裂包括心壁穿透傷、室間隔破裂、瓣膜撕破、腱索斷裂等，多因前胸受銳器或火器穿透胸壁傷及心臟，少數(shù)由鈍性外力如重擊、高墜、爆炸等猛烈震蕩心臟所致，可致迅速出血、心包填塞、傳導障礙、瓣膜功能異常、室壁瘤形成等，嚴重危及生命，需要緊急手術治療。

心臟挫傷主要表現(xiàn)為胸前區(qū)疼痛，類似心絞痛，但應用擴冠狀血管藥物不能緩解，可有心動過速和早搏，心電圖檢查可有竇性心動過速、室性早搏、短暫房室阻滯或者束支阻滯，S-T段抬高，T波低平或者倒置，有時類似心肌梗死圖形，但恢復正常的時間遠比心肌梗死要快。可借助經(jīng)食管的超聲心動圖檢查，血生化檢查可見磷酸肌酸激酶及其同工酶(CPK-MB)增高以及心肌肌鈣蛋白增高。

2.心臟損傷經(jīng)過治療仍遺留心功能不全的，達到IV級(也稱III度或者重度心衰)既不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心紋痛癥狀，任何體力活動后加重的，評定為重傷一級;心功能不全達到III級(也稱II度或者中度心衰)，即體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀的，評定為重傷二級;心臟破裂或者心包破裂的，評定為重傷二級;心臟挫傷致心包積血經(jīng)保守治療痊愈的，評定為輕傷一級。

第二節(jié)   胸腔大血管損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

1.胸部大血管是指主動脈、主動脈弓分支、胸主動脈、肺動脈、肺靜脈、上腔靜脈和下腔靜脈。

2.胸腔大血管破裂，需手術治療的屬本條款范疇。

第三節(jié)   肺、氣管、支氣管損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

1.胸部嚴重損傷，為了挽救傷者生命，常需手術治療。急診開胸的適應征:(1)進行性血胸，連續(xù)3小時所引流的血性液體>200ml/h，血紅蛋白(Hb)進行性下降，脈搏(P)增快，血壓下降;凝固性血胸:生命體征繼續(xù)惡化，胸管內(nèi)無血性胸液或僅引流出少量血性胸液，胸部X線檢查顯示胸腔陰影不斷增大，表明可能為凝固性血胸。(2)置胸管引流后，大量氣體逸出，呼吸困難，提示有氣管或支氣管裂傷，或廣泛的肺裂傷。(3)心臟損傷、心包填塞。(4)胸內(nèi)殘留異物較大，子彈穿過縱隔、子彈栓塞和全身性空氣栓塞。(5)食管破裂。

2.肺嚴重撕裂、支氣管創(chuàng)傷病例，管腔部分閉塞，且已并發(fā)嚴重感染者，需作肺切除術。肺切除術尤其是一側肺或三葉肺切除直接導致了心臟血管并發(fā)癥(術后腳腔大出血、術后心律失常、術后心肌梗死、術后心力衰蝎、術后肺水腫、術后肺栓塞)、肺部并發(fā)癥(術后呼吸衰竭、術后肺不張、術后肺部感染、術后余肺扭轉、術后余肺壞死)、胸膜腔并發(fā)雇(胸腔積液、術后漏氣、術后膿胸、支氣管胸膜痰)、上消化道出血等并發(fā)癥，極易危及生命，故定為重傷一級。

3.氣管或者支氣管破裂多見于嚴重擠壓或撞擊胸部等閉合性損傷，也可見于槍彈、銳器等穿透傷。①穿透性氣管、支氣管破裂X線檢查顯示一側或雙側氣胸，縱隔氣腫。閉合性氣管、支氣管破裂X線檢查可以看到廣泛皮下氣腫、縱隔氣腫、張力性氣胸、血胸。若一側主支氣管從根部斷裂，胸膜腔無枯連，萎陷的全肺并不向肺門退縮，由于肺組織失去支持結構，肺組織常下垂于胸腔底部心腸角處，在立位X線片上呈肺墜落征;CT見一側腳腔被氣體占據(jù)，僅見少星肺組織島被氣體包圍，三維重建可見支氣管斷裂的部位。頸椎、胸椎包括顱底的X線側位相，若脊椎前緣呈現(xiàn)透光帶是頸縱隔氣腫的表現(xiàn)，為氣管、支氣管外傷的最早、最可靠的X線征象。②纖維支氣管鏡檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)支氣管斷裂部位，還可以判斷裂口大小，對早期診斷本病及治療均有幫助。裂口小于氣道周徑三分之一的損傷可嚴密觀察、采用保守治療，對于裂口大于氣道周徑三分之一的損傷，若嚴重漏氣，呼吸困難，則符合手術指征。

第四節(jié)    血、氣胸

一、鑒定標準條款

二、釋義

1.氣體或血液聚集于胸膜腔稱氣胸或血胸，二者兼具則為血氣胸。應注意外傷性氣胸與白發(fā)性氣胸的鑒別。

外傷性氣胸往往有:(1)胸部外傷史;(2)肋骨骨折或銳器砍、刺致胸膜腔破裂等病理基礎。

2.氣胸壓迫肺致其萎縮，其體積測量方法有目測法、面積與體積法、平均胸膜間距離法、三線法和CT測量法。

其中尤以CT測量法最為準確，局限性在于需用多層螺旋CT進行掃描和相應的軟件。

3.血胸、氣胸或者血氣胸，伴一側肺萎陷70%以上，雙側肺萎陷均在50%以上;進行性血胸、凝固性血胸須手術治療;上述情形評定為重傷二級。單純因肺部挫傷而致液體滲出于胸腔，CT見少量積液，不評定為輕傷。

第五節(jié)   縱膈損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

1.氣管、食管破裂后氣體可經(jīng)破裂口進入縱隔，頸部外傷后氣體由于胸腔負壓的抽吸作用可進入縱隔，空氣由胸壁進入造成的縱隔氣腫比較少見。縱隔血管破裂,血液積聚于縱隔內(nèi)，形成縱隔血腫。張力性縱隔氣腫或者血腫不斷增大，壓迫縱隔器官，引起呼吸、循環(huán)衰竭，須手術減壓。

2.后前位胸片上顯示縱隔胸膜向兩側移位?？v隔器官之間有細條狀氣體陰影。CT顯示縱隔內(nèi)有氣體影或高密度之血腫。

3.縱隔血腫或者氣腫,須手術治療的定為重傷二級;經(jīng)保守治療，縱隔血腫或者氣腫自行吸收的，定為輕傷一級。

第六節(jié)   食管損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

1.胸段食管位于胸腔深部，多因刺器刺擊或火器傷形成但少見。臨床主要表現(xiàn)為胸痛、縱隔氣腫、縱隔炎，食管穿破人胸腔則表現(xiàn)為氣胸、胸腔積液和感染等。

2.胸部X線檢查見頸部或縱隔氣腫，縱隔陰影增寬，有時縱隔內(nèi)可見液平面，造影檢查見造影劑自破裂口滋出食管外?？诜×棵捞m可從胸腔引流管中排出。因食管鏡檢查易加重創(chuàng)傷而不提倡。

3.確診的食管穿孔或者全層破裂，易引起急性化膿性炎癥和食管胸膜腔瘺，如不及時手術可導致死亡，故應評為重傷二級;食管挫裂傷未達致全層，可評為輕傷一級。

第七節(jié)   胸部骨骼骨折、關節(jié)脫位

一、鑒定標準條款

二、釋義

1.肋骨骨折的診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和影像學檢查。體檢發(fā)現(xiàn)胸廓擠壓試驗陽性，或直接壓痛陽性時需要引起注意。鑒定實踐中應注意區(qū)分肋骨骨折是否為病理性、陳舊性及發(fā)育變異等因素，尚要排除醫(yī)療性骨折，如胸外按摩。X線平片是診斷肋骨骨折的常規(guī)和首選檢查方法，多數(shù)肋骨骨折易確診，但平片密度分辨率低，受體位影響等因素往往導致漏診，對于肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯位或肋骨中段骨折在胸片上因兩側的肋骨相互重疊處，均不易發(fā)現(xiàn)，有時雖確定有骨折，但骨折數(shù)量不能確定。一般傷后2周左右骨痂開始形成或者出現(xiàn)骨膜反應時骨折線能夠比較清晰地顯現(xiàn)，建議復攝平片，有條件的加以多層螺旋CT(MSCT)檢查，MSCT既可確定骨折的發(fā)生.也可顯示肋骨全貌、走形，既可對肋軟骨骨折進行診斷，也能通過骨癡形態(tài)和愈合情況，進行新鮮與陳舊性的骨折鑒別。

5.6.3c和5.6.4b中的骨折不包括肋軟骨骨折，兒童除外。

2.胸骨骨折多為創(chuàng)傷性，極少數(shù)為病理性，多系直接暴力作用，如拳擊、擠壓、墜落等作用所致。也有因背部壓傷使軀干呈過伸位所致。胸骨骨折多發(fā)生在接近胸骨角的胸骨體部，有些則為胸骨柄和胸骨體交界的軟骨連接部的完全離斷。胸骨骨折主訴為胸骨前痛和壓痛，咳嗽和深呼吸時疼痛明顯加重，影像學診斷較為容易，鑒定時要注意排除醫(yī)療性損傷，外傷導致的胸骨骨折不管何種形態(tài)均評定為輕傷二級。

3.鎖骨骨折以間接暴力造成骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊;肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。間接暴力造成的骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中外1/3處。直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫行。鑒定時注意骨皮質砍(刺)痕不屬于輕傷范疇。

4.肩腳骨體部骨折是肩腳骨骨折的常見類型，肩押骨體部骨折線可為斜行、縱行或星形，亦可貫通至肩腳崗。由于肩腳骨被肌肉、筋膜緊緊包裹，骨拆移位多不明顯。鈍器打擊所致的肩腳骨骨折均屬于輕傷范疇，銳器砍切所致的肩腳骨骨皮質砍(刺)痕不屬于輕傷范疇。

5.胸鎖關節(jié)及肩鎖關節(jié)均為參與肩關節(jié)運動的關節(jié)，其中肩鎖關節(jié)脫位十分常見，多見于年輕人，暴力是引起上述關節(jié)脫位的主要原因，以直接暴力為多，間接暴力常見于摔跌，肩部著力所致。

肩鎖關節(jié)脫位分為三型，I型為肩鎖關節(jié)囊、韌帶挫傷，尚未斷裂，臨床為肩鎖關節(jié)處疼痛、腫脹、肩部活動時加重，局部壓痛明顯，但CR片拍攝常不能發(fā)現(xiàn)明顯移位，治療僅為固定制動2一3周，均可恢復，應不屬于輕傷范圍。II型為肩鎖關節(jié)囊破裂，部分韌帶損傷或者斷裂，關節(jié)半脫位，在具備I型臨床癥狀體征外，手指按壓鎖骨外端有彈性感，CR片拍攝時可見鎖骨外端向上翅起，為半脫位，治療考慮到手法復位、外固定不理想，可選擇手術治療，應屬于本條文規(guī)定的情形，定輕傷。III型為完全脫位，定輕傷。

關節(jié)習慣性脫位的概念一直在法醫(yī)鑒定實踐中進行應用，常見于關節(jié)結構先天的缺陷或后天損傷未治愈遺留的后遺癥。關節(jié)習慣性脫位不屬于本條中脫位的情形，除非影像學明確診斷有關節(jié)囊破裂、部分韌帶損傷等情形存在，可以評定為輕傷二級。

第八節(jié)   女性乳房損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

乳房的損傷主要以損害乳房的外觀和哺乳功能的程度來鑒定其損傷程度。

1.女性的乳房系重要的第二性征和副性器官。其結構是由皮膚、纖維組織、脂肪組織和乳腺構成。損傷致女性一側乳房大部分缺失，是指相比較健側乳房而言，一側乳房形態(tài)結構上的缺失達到75%，評定為重傷二級;女性兩側乳房缺失累計達到一側乳房健全時的75%，也評定為重傷二級;女性一側乳房部分缺失達5U%而未達75%的，評定為輕傷一級;女性一側乳房部分缺失未達50%的，評定為輕傷二級。

損傷致女性乳房的缺失，本意指的是乳房組織結構即休積上的缺失，但在法醫(yī)學鑒定實踐中，要準確測定乳房缺失的體積非常困難，為便于操作和統(tǒng)一把握，建議按照以下方法進行測量:

被檢查女性取仰臥位平躺，以健側乳房作為參照，置乳頭于乳房基底的中心點，以乳頭為圓心、以乳房基底為周徑設定為360°圓周，減去傷側乳房缺失組織所占的弧度數(shù)，再除以360°，即為傷側乳房缺失百分比。

兩側乳房部分缺失時，比照上述方法推算;部分乳房連同乳頭缺失時，取乳房基底的中心點為圓心進行計算。

2.乳房的哺乳功能決定于產(chǎn)生乳液即乳腺的結構和功能的正常及通道的通暢。乳腺由腺葉構成，每個腺葉由腺小葉構成，腺小葉由小乳管和腺泡組成，妊娠及哺乳時乳腺明顯增生，腺管延長，腺泡分泌乳液。導乳的功能主要取決于結構和功能。因此，哺乳功能出現(xiàn)障礙，應該有乳腺、輸乳管、輸乳管竇和乳頭等結構學上改變，才能做出預期的判斷。常規(guī)有乳腺管造影等方法輔助判斷。法醫(yī)檢驗鑒定時要注意:一是已經(jīng)絕經(jīng)婦女不適用本條;二是乳頭缺失影響導乳功能可參照5.6.4a評定為輕傷;三是乳房尚未完全發(fā)育的未成年女性，在適用影響哺乳功能條文時，應依據(jù)乳房損傷導致結構改變來判定是否完全喪失哺乳功能。

第九節(jié)    胸部其他損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

(一)胸部感染

1.膿胸:創(chuàng)傷性膿胸指胸段氣管或者食管損傷累及胸腔導致胸腔細菌感染，充血、滲出，滲出液含白細胞及纖維蛋白，積液增多為膿性液，急性膿胸多為全膿胸、大部膿胸。慢性膿胸分三類:(1)輕型:全身消耗不重，胸腔為200-300m1，多為包裹型;(2)重型:經(jīng)常有惡化過程，39℃以上的高熱，有全身消耗，膿腔為500-1000ml，大部分是多房型;(3)膿毒癥狀:全身消耗，有嚴重的并發(fā)癥。血常規(guī)白細胞計數(shù)明顯增高，X線檢查可輔助確診。法醫(yī)檢驗鑒定時，依據(jù)有氣管、食管損傷并確認膿胸達到輕型即可援引本條。其他各項參照有關條文。

2.肺膿腫:肺膿腫指由于胸部開放性損傷，使污物進入肺內(nèi)，引起肺實質化膿性感染，肺組織部分壞死、液化所致，肺膿腫為胸部損傷引起的嚴重并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、胸痛。數(shù)日后咳出的痰液多有臭味，病情嚴重的可有呼吸困難，膿痰排出后，發(fā)熱減退，癥狀逐漸緩解。如伴有支氣管阻塞時，可并發(fā)肺不張，痰液不能排出，進而反復感染，病情惡化。法醫(yī)檢驗鑒定時，注意:(1)有胸部嚴重的損傷史;(2)肺部病變區(qū)叩診呈實音;聽診時可聞濕性哆音;明顯的臨床癥狀;血常規(guī)檢查時白細胞計數(shù)升高;(3)X線檢查顯示肺部膿腫塊狀陰影，可見空腔和液平面時可確診，痰培養(yǎng)陽性。

(二)乳糜胸

乳糜胸是由于胸導管堵塞或破裂引起乳糜液積聚于胸腔，其原因有兩類，一是外傷性，二是梗阻性。外傷性乳糜胸主要是指外傷引起胸導管或其分支的損傷，使乳糜液外溢入胸膜腔，有時脊柱過度伸展也可導致胸導管破損。

法醫(yī)鑒定時注意:

(1)胸部外傷后出現(xiàn)胸悶、氣促。

(2)有胸腔積液的體征，胸片提示胸腔積液。

(3)胸腔穿刺可抽出乳白色的液體，乳糜定性陽性。

(三)胸部管瘺

1.支氣管胸膜瘺:支氣管胸膜瘺指胸部損傷時肺及較大支氣管破裂與胸膜腔之間溝通而形成的瘺管。主要特征是與體位有關的劇烈咳嗽。胸膜腔注人美蘭或者甲紫可迅速見于痰中。X線檢查示液氣胸。法醫(yī)檢驗鑒定時，根據(jù)損傷史、上述特征及X線檢查可作出診斷。

2.食管胸膜瘺:食管胸膜瘺指食管損傷在食管與胸膜之間形成異常管道，使食管與胸膜腔之間溝通。瘺管形成后，所進食物可經(jīng)瘺管進入胸膜腔，引起胸膜腔內(nèi)的感染，導致膿胸。X線檢查可發(fā)現(xiàn)有液氣胸，自食管內(nèi)注人碘油或者口服稀鋇劑進行造影，可顯示食管瘺及膿胸腔。

食管鏡檢查?？梢姷蒋浛诖嬖凇７ㄡt(yī)檢驗鑒定時，根據(jù)損傷史、臨床表現(xiàn)、X線檢查及其他有關檢查可作出診斷。

3.食管支氣管瘺:食管支氣管瘺指氣管或者較大支氣管與食管損傷在支氣管與食管之間溝通形成的瘺管。瘺管形成后，所進食物可經(jīng)瘺管進入氣管，引起肺部感染。

自食管注人碘油或者口服稀鋇劑進行造影，可顯示支氣管食管瘺，反之如將碘油注人氣管有時也可進入食管。氣管鏡、食管鏡檢查可見到瘺口。法醫(yī)檢驗鑒定時，根據(jù)損傷史、臨床表現(xiàn)、X線檢查及其他有關檢查可作出診斷。

(四)膈肌破裂成因學上有兩類，一是穿透性隔肌破裂，二是鈍性隔肌破裂。鑒于醫(yī)學上一旦高度懷疑或者確診為腸肌破裂或隔疝，而其他臟器合并傷已穩(wěn)定者，應盡早進行膈肌修補術，因此，膈肌破裂診斷明確的，均應透用本條文。

(五)皮下氣腫胸部閉合性損傷和開放性損傷常伴有皮下氣腫，形成機制有三:一是氣胸、肋骨骨折同時伴有壁層胸膜受損時，胸腔內(nèi)空氣即可通過受損部位進入胸壁皮下組織;二是氣管、支氣管或食管破裂時，空氣可直接從破裂口進入縱隔，再經(jīng)胸骨上凹擴散至頸、面和胸部皮下組織;三是空氣直接通過胸壁體表傷口進入皮下組織。一般情況下，皮下氣腫不需要特別處理，一周均可自行吸收。持續(xù)一周不能吸收的，可評定為輕傷二級。

(六)單純胸壁穿透創(chuàng)而未造成氣胸、血胸或者胸腔臟器損傷的，經(jīng)保守治療痊愈的，評定為輕傷二級(七)胸部擠壓出現(xiàn)窒息征象指由于胸部的嚴重擠壓限制了胸廓、呼吸肌的動作，使呼吸運動受到限制，或者胸部遭受擠壓后靜脈系統(tǒng)壓力驟然升高出現(xiàn)窒息的臨床表現(xiàn)，包括:頭、頸部淤血、出血，紫紺，頭暈，一過性意識障礙，以及呼吸、心跳的改變等。若出現(xiàn)上述表現(xiàn)，經(jīng)積極搶救治療后無嚴重后遺癥者，鑒定為輕傷二級。