李群輝 首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院
1、HIV感染后的自然過程
（1）急性感染期
這種急性感染通常發(fā)生在接觸艾滋病病毒后1～2周左右。在急性感染期內， HIV大量復制而CD4細胞急劇下降。結果造成大約50～70%的感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀。主要表現(xiàn)在全身性以及皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)和腸道的癥狀，但輕重不一。
全身癥狀包括：發(fā)熱、咽痛、盜汗、關節(jié)痛、淋巴結腫大和肝脾腫大。皮膚損傷主要表現(xiàn)為皮疹，多為不癢的紅色斑丘疹，偶爾有彌漫性蕁麻疹或水皰疹，皮疹發(fā)生部位多為面部、軀干，重者全身都可出現(xiàn)。
在神經(jīng)系統(tǒng)的損傷：約9%的病人可出現(xiàn)急性HIV腦膜炎，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，腦脊液檢查中單核細胞增多、蛋白含量增高。上述癥狀持續(xù)2～3周后多可自行恢復。但部分病人病程遷延，腦膜炎癥狀反復出現(xiàn)。個別患者還可表現(xiàn)為末梢神經(jīng)病、脊髓病及格林-巴利綜合征。
胃腸道癥狀：常見的有惡心、嘔吐、腹瀉、口腔潰瘍，口腔及食道念珠菌病等。
一般而言，HIV的急性期癥狀持續(xù)2～4周左右。但是，大多數(shù)感染者的臨床癥狀一般都很輕微和短暫，像感冒或單核細胞增多癥的感染癥狀，經(jīng)過對癥處理甚至未經(jīng)治療，2至3周后可以恢復正常。因此，臨床上許多人不能肯定真正的急性感染期。
常見癥狀、體征的發(fā)生頻率（不同的研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)有所偏差）：發(fā)熱96%，肌痛54%，肝脾腫大14%，淋巴結腫大74%，頭痛 32%，鵝口瘡12%，咽喉炎70%，腹瀉32% ，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀12%，皮疹70%，惡心或嘔吐27% 。
急性感染期意味著一定量的病毒進入體循環(huán)中的淋巴細胞、單核細胞以及周圍淋巴結，病毒迅速復制和繁殖，病毒量急劇猛增，每毫升血漿中HIV RNA可達10萬至100萬拷貝(105～106拷貝/ml血漿)，因此急性期在血清中可以發(fā)現(xiàn)相當高水平的HIV抗原。臨床上有不適的表現(xiàn)，抗體也不能被測及，隨即機體的免疫系統(tǒng)迅速產(chǎn)生相應的抗體，由于免疫系統(tǒng)的防衛(wèi)功能，在短短幾個星期內，HIV RNA會降到1千至1萬左右(103～104拷貝/ml血漿)，其降低程度與感染者的免疫能力有密切關系，一般在癥狀出現(xiàn)后的1～2周即可測及抗體。
基于這個規(guī)律，凡是可疑接觸HIV者有上述癥狀出現(xiàn)時即應到有關醫(yī)院傳染科就診并進行下列檢查：病毒載量測定；抗原測定；抗體測定。必要時做T淋巴細胞亞群：包括CD4和CD8淋巴細胞檢測，以供參考。急性期抗原存在于血清中是很短暫的，一般僅在二周到一個月內被檢出。因此，有癥狀后應該及時檢查，有的病人過了這段時間去檢查就可能檢測不到抗原；但感染后病毒載量是不可能檢測不到的，由于目前國內相關醫(yī)療機構具備這項檢測條件的不多，而且價格昂貴，建議有條件的都應檢測；同時，必須檢查抗體，借此了解機體的反應，一旦抗體出現(xiàn)后就一直存在而不會消失，這是診斷HIV感染的根本依據(jù)。
由于HIV主要侵犯CD4細胞，因此有一部分人在病情一開始就會顯示CD4細胞明顯減少，而同時CD8細胞增加，醫(yī)生不僅要重視CD4細胞的數(shù)目，更應該注意CD4/CD8細胞數(shù)的比例，有時CD4細胞數(shù)可以在正常范圍，但CD8細胞明顯增加而導致CD4/CD8細胞數(shù)目的比例倒置，也提示有HIV的感染。隨著抗體的出現(xiàn)，病情穩(wěn)定，病毒復制明顯減少，CD4細胞數(shù)可以在未經(jīng)治療的情況下恢復到正常的范圍，CD4/CD8細胞數(shù)目的比例也可以恢復到正常水平，大多數(shù)急性感染者的CD4細胞數(shù)顯示正常。在急性感染期體內病毒滯留水平的高低直接預示了HIV感染者發(fā)展為AIDS的速度。
(2)無癥狀期
急性HIV感染后，絕大多數(shù)有一個較長的，但每個個體又極為不同長短的無癥狀期，多數(shù)病人從感染HIV-1到出現(xiàn)臨床癥狀或進一步發(fā)展為AIDS的無癥狀期大約是8-10年左右，有5%左右的HIV-1 感染者沒有任何臨床癥狀，而且能夠維持正常的免疫狀態(tài)達12年以上，稱之為感染HIV-1的長期生存者。
HIV在體內長期潛伏呈持續(xù)感染狀態(tài)，并逃避宿主免疫系統(tǒng)的清除，其機制主要包括：病毒基因整合在宿主細胞染色體內成為前病毒后，宿主細胞可以長期靜止，病毒基因組不被轉錄而處于潛伏狀態(tài)。臨床上無癥狀期的長短與感染病毒的數(shù)量、型別、感染途徑、機體免疫狀況的個體差異、營養(yǎng)條件及生活習慣等因素有關。一般認為因受血途徑感染者此期較短(數(shù)個月至5年，平均2年)，性途徑感染者較長(6～12年，平均8年)。
在無癥狀期，HIV在人體內一直維持著高度復制平衡狀態(tài)，也就是病毒每天大量的產(chǎn)生，但同時也大量的被清除，不斷的感染和殺傷T淋巴細胞，也不斷的突變來逃避免疫系統(tǒng)的追擊；結果在HIV感染者身上會整體表現(xiàn)出：T淋巴細胞逐漸緩慢下降，有報道平均每年的下降數(shù)目為40～60/mm3。血中病毒量基本維持此低水平不變，為相對動態(tài)穩(wěn)定平衡狀態(tài)，但這并不是一個絕對的靜止的狀態(tài)，而是HIV不斷產(chǎn)生即不斷被清除所得的動態(tài)平衡；這種快節(jié)奏高速率的動態(tài)過程，在大量的研究中已多次證實。遺傳基因快速的突變(3.4×105/bp/復制周期)。從發(fā)病機制的研究來看，這個階段是一個緩慢的CD4細胞的缺陷期， 這個緩慢的免疫功能損傷使病人潛伏著發(fā)生致命性感染的危機。
在無癥狀期，部分病人可出現(xiàn)持續(xù)性淋巴結腫大(PGL)，主要表現(xiàn)為不明原因的淋巴結腫大，臨床上稱之為AIDS-related complex (縮寫ARC)。這些病人可以維持相當長的一段病程，僅限于淋巴結腫大。也有些可以發(fā)展為AIDS。PGL的診斷標準是：除腹股溝部位外有二個或二個以上的淋巴結腫大；淋巴結直徑≥1厘米，無壓痛，無粘連；持續(xù)時間3個月以上；除外其他病因。同時這些無癥狀感染者是傳播HIV-1感染的最大來源。
(3) 艾滋病期
在長時間的無癥狀期或表現(xiàn)為ARC以后，病人可以出現(xiàn)不明原因的漸進性消瘦、乏力，繼而發(fā)生“機會性”感染，大多數(shù)表現(xiàn)為卡氏肺囊腫性肺炎或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染，這是大多數(shù)AIDS病人死亡的直接原因。未經(jīng)治療者在進入此期后的平均生存期為12～18個月。大約有35%的AIDS或HIV-1感染者會出現(xiàn)卡波西氏肉瘤，它是一種紫色的斑塊，可出現(xiàn)于全身皮膚，但常見于四肢，亦可出現(xiàn)于口腔粘膜內，皮損附近的淋巴結亦可累及，局部皮膚損傷可發(fā)展為不易愈合的潰瘍或感染霉菌，偶爾這種斑塊亦可出現(xiàn)于內臟并擴散開來，但卡波西氏肉瘤并不構成HIV-1感染的死因，這類病人最后的直接死因仍是感染。還有少數(shù)的HIV-1感染者表現(xiàn)為淋巴肉瘤、黑色素瘤等其他惡性腫瘤。
2、HIV感染的三種臨床類型
(1) 典型進展者
在感染早期，其免疫功能未受損害，但在8～10年內免疫能力逐漸下降，最后發(fā)展成為艾滋病。
(2) 快速進展者
這個群體的CD4細胞計數(shù)在2～5年內迅速下降，抗HIV的抗體水平很低，而且該抗體中和HIV的能力也較差，也可能有增強抗體?？焖龠M展者中最顯著的特征是HIV感染后一直維持較高的病毒載量。
(3) 長期存活者(又稱長期不進展者)
這些感染者能維持健康狀態(tài)12年以上，并且CD4細胞計數(shù)維持正常。這些長期存活者在所有感染者中的比例一般在8～10%，目前最長已達17年。這些無癥狀者可在血友病患者、靜脈吸毒者、異性接觸者和新生兒中發(fā)現(xiàn)。長期存活者常常具有如下特征：病毒載量低(血漿和PBMC)、HIV毒株是相對非致病性毒株、針對個體中現(xiàn)存HIV毒株的抗體不會加重感染、PBMC產(chǎn)生Ⅰ型細胞因子、CD8細胞抗病毒反應很強。
長期存活的相關因素包括：感染了復制能力較弱的減毒株(nef缺失)；CD8細胞抗病毒反應很強；產(chǎn)生Th1型細胞因子(IL-2、IFN-γ、IL-12)；可檢測到自身毒株的中和抗體；人體強壯；缺失一個CCR5的等位基因，CD4細胞上CCR5受體的表達降低，影響NSI毒株的播散。
3．艾滋病臨床表現(xiàn)
本病潛伏期較長，一般認為2～10年左右可以發(fā)展為艾滋病。HIV侵入人體后可份為四期。
(1) Ⅰ期急性感染
原發(fā)HIV感染后小部分病人可以出現(xiàn)發(fā)熱、全身不適、頭痛、厭食、惡心、肌痛、關節(jié)痛和淋巴結腫大，類似血清病的癥狀。此時血液中可檢出HIV及p24抗原。由于CD8T細胞升高導致CD4/CD8的比例倒置，同時可出現(xiàn)血小板減少。一般癥狀持續(xù)3～14d后自然消失。
(2) Ⅱ期無癥狀感染
本期可由原發(fā)HIV感染或急性感染癥狀消失后延伸而來。臨床上沒有任何癥狀，但血清中能檢出HIV以及HIV核心蛋白和包膜蛋白的抗體，具有傳染性。此截斷可持續(xù)2～10年或更長。
(3) Ⅲ期持續(xù)性全身淋巴結腫大綜合征(PGL)
主要表現(xiàn)為除腹股溝淋巴結以外，全身其它部位兩處或兩處以上淋巴結腫大。其特點是淋巴結腫大直徑在1cm以上，質地柔韌，無壓痛，無粘連能自由活動?；顧z為淋巴結反應性增生。一般持續(xù)腫大3個月以上，部分患者淋巴結腫大1年后逐步消散，亦由再次腫大者。
(4) Ⅳ期艾滋病
本期可出現(xiàn)5種表現(xiàn)：
體質性疾病，即發(fā)熱、乏力、不適、盜汗、厭食、體重下降，慢性腹瀉和易感冒等癥狀。除全身淋巴結腫大外，可有肝脾腫大。成為艾滋病相關綜合征(ARS)。
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)頭痛、癲癇、進行性癡呆、下肢癱瘓等。
嚴重的臨床免疫缺陷，出現(xiàn)各種機會性病原體感染。包括卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、隱孢子蟲、隱球菌、念珠菌、結核桿菌、鳥分支桿菌、巨細胞病毒、皰疹病毒、EB病毒感染等。
因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。
免疫缺陷并發(fā)的其它疾病，如慢性淋巴性間質性肺炎等。
附：美國CDC關于HIV感染的分類
以下是美國疾病控制與預防中心(CDC)關于HIV感染的分類。目前美國CDC與世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的HIV感染的臨床分類，分為三大類，每類根據(jù)CD4淋巴細胞計數(shù)和總淋巴數(shù)又可分為三級。
A類包括原發(fā)臨床HIV感染(即急性HIV感染)、無癥狀HIV感染和持續(xù)性全身淋巴結腫大綜合征。
B類為HIV相關細胞免疫缺陷所引起的臨床表現(xiàn)，包括繼發(fā)細菌性肺炎或腦膜炎、咽部或陰道念珠菌病，頸部腫瘤，口腔毛狀白斑，復發(fā)性帶狀皰疹，肺結核，特發(fā)性血小板減少性紫癜，不能解釋的體質性疾病等。
C類包括出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，各種機會性病原體感染，因免疫缺陷而繼發(fā)腫瘤及并發(fā)的其它疾病。
根據(jù)CD4淋巴細胞和總淋巴細胞數(shù)的分級為：CD4淋巴細胞>0.5×109/L，總淋巴細胞數(shù)>2.0×109/L。CD4淋巴細胞為(0.2～0.49)×109/L，總淋巴細胞數(shù)為(1.0～1.9)×109/L。CD4淋巴細胞
來源：好大夫在線
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