心臟以收縮射血為主要功能。收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心力衰竭，也是臨床上常見的心力衰竭。
一
病因
我國(guó)過(guò)去以風(fēng)濕性心臟病為主，但近年來(lái)其所占比例已趨下降，而高血壓、冠心病的比例明顯上升。
1.基礎(chǔ)病因
大致上可分為兩大類。
(1)原發(fā)性心肌損害：冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常見原因。病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物，例如蒽環(huán)類抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。糖尿病心肌病，繼發(fā)于甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的心肌病、心肌淀粉樣變性等也可引起心力衰竭。
(2)心臟負(fù)荷過(guò)重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等加重心臟壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)或容量負(fù)荷(前負(fù)荷)，可引起心力衰竭。另外，慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等伴有循環(huán)血量增多的疾病，心臟的容量負(fù)荷也必然增加。
2.誘因
呼吸道感染是最常見、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎常因其發(fā)病隱襲而易漏診，詢問有關(guān)違禁藥物使用史有助于診斷。各種類型的快速性心律失常以及嚴(yán)重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心力衰竭。攝入鈉鹽過(guò)多、靜脈輸入液體過(guò)多、過(guò)快等致血容量增加；過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)，如妊娠后期及分娩過(guò)程、暴怒等；不恰當(dāng)停用利尿藥物或降血壓藥等；原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病，如冠心病發(fā)生心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)、合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等。
二
發(fā)病機(jī)制
當(dāng)基礎(chǔ)心臟病損及心功能時(shí)，機(jī)體首先發(fā)生代償：增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟做功量(Frank-Starling機(jī)制)；心肌肥厚，臨床上可見心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。
心肌細(xì)胞數(shù)并不增多，以心肌纖維增多為主。細(xì)胞核及供給能源的線粒體也增大和增多，但從整體上顯得能源不足及利用障礙，導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化；神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)、腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(即RAAS)激活；心鈉肽和腦鈉肽、精氨酸加壓素、內(nèi)皮素分泌增加。長(zhǎng)期、慢性內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活促進(jìn)心肌結(jié)構(gòu)功能和表型的變化，即心肌重構(gòu)，其特征為：
①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短；
②心肌細(xì)胞凋亡，這是心力衰竭從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；
③心肌細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化或降解增加。
這些機(jī)制可使心功能在一定的時(shí)間內(nèi)維持在相對(duì)正常的水平，但如基礎(chǔ)心臟疾病病因不能解除，即使沒有新的心肌損害，隨著時(shí)間的推移，心肌重構(gòu)加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)，心室重塑的病理變化仍可自身不斷發(fā)展，心力衰竭必然會(huì)出現(xiàn)，終至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段。因此，治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活，阻斷心肌重構(gòu)。
三
臨床表現(xiàn)
臨床上左心衰竭最為常見，單純右心衰竭較少見。左心衰竭后繼發(fā)右心衰竭而致全心衰竭者，以及由于嚴(yán)重廣泛心肌疾病同時(shí)波及左、右心而發(fā)生全心衰竭者臨床上更為多見。
1.左心衰竭
以肺瘀血及心排血量降低表現(xiàn)為主。
(1)呼吸困難：勞力性呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀。肺瘀血達(dá)到一定的程度時(shí)，患者不能平臥，因平臥時(shí)回心血量增多且橫膈上抬，呼吸更為困難。高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)(端坐呼吸)。患者已入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快(夜間陣發(fā)性呼吸困難)。重者可有哮鳴音，稱之為“心源性哮喘”。急性肺水腫是左心衰竭呼吸困難最嚴(yán)重的形式。
（端坐呼吸體位）
(2)咳嗽咳痰：開始常于夜間發(fā)生，坐位或立位時(shí)減輕，多為白色漿液性泡沫狀痰，是肺泡和支氣管黏膜瘀血所致，偶有痰中帶血絲。長(zhǎng)期慢性瘀血肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，一旦破裂可引起大咯血。
(3)乏力、疲倦、頭暈、心悸：是心排血量不足和器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的主要癥狀。
(4)少尿及腎功能損害癥狀：血液進(jìn)行再分配時(shí)腎的血流量明顯減少可出現(xiàn)少尿。長(zhǎng)期慢性的腎血流量減少可出現(xiàn)血尿素氮、肌酐升高并可有腎功能不全的相應(yīng)癥狀。
(5)肺部濕性啰音：由于肺毛細(xì)血管壓增高，液體可滲出到肺泡而出現(xiàn)濕性啰音?；颊呷缛?cè)臥位則下垂的一側(cè)啰音較多(移動(dòng)性啰音)。隨著病情由輕到重，肺部啰音可從局限于肺底部直至全肺。
(6)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰竭的患者一般均有心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。
2.右心衰竭
以體靜脈瘀血的表現(xiàn)為主。
(1)消化道癥狀：胃腸道及肝瘀血引起腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等最常見。
(2)勞力性呼吸困難。
(3)水腫：體靜脈壓力升高首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為足背及踝部，呈對(duì)稱性、可壓陷性。胸腔積液更多見于同時(shí)有左心衰竭、右心衰竭時(shí)，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見，可能與右膈下肝瘀血有關(guān)。
（壓陷性水腫）
(4)頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭時(shí)的主要體征，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性則更具特征性。
（頸靜脈怒張）
(5)肝大：肝因瘀血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰竭可致心源性肝硬化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。
（心衰病人出現(xiàn)大量腹水）
(6)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰竭時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。
3.全心衰竭
右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成的全心衰竭，當(dāng)右心衰竭出現(xiàn)之后，右心排血量減少,因此陣發(fā)性呼吸困難等肺瘀血癥狀反而有所減輕。
四
輔助檢查
（診斷流程圖）
1.二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲
收縮功能不全時(shí)左心室收縮末期容量增加及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF值)≤40%?？稍\斷心包、心肌或瓣膜疾病，區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。
2.X線胸片
提供心臟增大、肺瘀血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。
3.核素心室造影及核素心肌灌注顯像
準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量、LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)，診斷心肌缺血和心肌梗死(MI)，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。
4.心電圖
提供既往MI、左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。心力衰竭常并發(fā)傳導(dǎo)異常,導(dǎo)致房室、室間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，嚴(yán)重影響左心室收縮功能。有心律失常時(shí)應(yīng)做24h動(dòng)態(tài)心電圖記錄。
5.血漿腦鈉肽(BNP)和腦鈉肽前體(NT-proBNP)測(cè)定
可鑒別心源性和肺源性呼吸困難，有助于心力衰竭診斷和預(yù)后判斷。其水平隨心力衰竭程度加重而升高，在伴急性冠脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動(dòng)脈高壓、高血壓、心房顫動(dòng)時(shí)也會(huì)升高。
6.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查
對(duì)急性重癥心力衰竭患者必要時(shí)采用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行，經(jīng)靜脈插管直至肺小動(dòng)脈,測(cè)定各部位的壓力及血液含氧量，計(jì)算心排血指數(shù)(CI)及肺小動(dòng)脈楔壓(PCWP)，直接反映左心功能，正常時(shí)CI>2.5L/(min·m2)；PCWP<12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
7.冠狀動(dòng)脈造影
適用于有心絞痛或MI，需血管重建或臨床懷疑冠心病的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。但不能用來(lái)判斷存活心肌，而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左心室功能。
8.心肌活檢
為有創(chuàng)檢查，有助于明確心肌炎癥性或浸潤(rùn)性病變的診斷。
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