經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前冠心病主要的治療方法之一，它通過(guò)置入支架恢復(fù)冠脈血流，具有創(chuàng)傷小、效率高、見(jiàn)效快等優(yōu)勢(shì)。冠脈支架的問(wèn)世，改變了冠心病治療的歷史，醫(yī)學(xué)先賢們靠著堅(jiān)韌不拔的探索精神將冠脈支架發(fā)展至今。
一、冠脈支架的“前世”
1977年，瑞士Adreas Gruentzig醫(yī)生為1名38歲的心絞痛男性患者實(shí)施了世界上第一例具有劃時(shí)代意義的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA），開(kāi)創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。Adreas Gruentzig醫(yī)生也由此被譽(yù)為“介入心臟病學(xué)之父”。
Adreas Gruentzig醫(yī)生
PTCA是經(jīng)外周動(dòng)脈輸送球囊導(dǎo)管至血管病變處，通過(guò)球囊擴(kuò)張解除血管狹窄，恢復(fù)冠脈血流。
然而在隨后的臨床應(yīng)用中觀察到PTCA存在比較嚴(yán)重的問(wèn)題，包括再狹窄、急性血管閉塞等。于是人們不得不進(jìn)行改進(jìn)，最直接的想法就是，在狹窄的血管處撐起一個(gè)架子作為支撐，支架就此誕生，從而使PTCA再狹窄率明顯下降。在隨后的40多年中，冠脈支架的發(fā)展經(jīng)歷了從裸金屬支架到藥物洗脫支架，再到可吸收支架幾個(gè)階段。
二、冠脈支架的“今生”
//（一）裸金屬支架
1986年，法國(guó)Ulrich Sigwart醫(yī)生實(shí)施了第1例冠脈支架置入術(shù)。裸金屬支架可將堵塞的血管撐開(kāi)，有效防止血管急性彈性回縮，基本解決了急性血管閉塞的問(wèn)題。1993年公布的兩個(gè)里程碑式的臨床試驗(yàn)BENESTENT研究和STRESS研究，均證實(shí)了裸金屬支架相較PTCA的優(yōu)越性，確立了裸金屬支架為PCI手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。1994年美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)裸金屬支架用于臨床，這就是第一代支架。冠脈介入治療正式進(jìn)入支架時(shí)代。
Ulrich Sigwart醫(yī)生展示裸金屬支架
但支架置入術(shù)后，血管內(nèi)膜損傷愈合過(guò)程中平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生，血管內(nèi)皮愈合延遲導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄，支架內(nèi)血栓問(wèn)題懸而未決。
//（二）藥物洗脫支架
針對(duì)裸金屬支架的高再狹窄率，科學(xué)家們又想出一個(gè)點(diǎn)子，就是在支架表面涂一層抑制細(xì)胞增殖的藥物，讓藥物緩慢釋放，有效抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，從而減少血管再狹窄的發(fā)生。
1.第一代藥物洗脫支架
第一代藥物洗脫支架以西羅莫司涂層Cypher支架和紫杉醇涂層Taxus支架為代表，均使用不銹鋼骨架為平臺(tái)，支架壁相對(duì)較厚，涂層材料為不可降解的高分子聚合物。
Taxus支架
2003年，Cypher支架成為第一個(gè)獲得美國(guó)FDA認(rèn)證的藥物洗脫支架。藥物洗脫支架的問(wèn)世使冠心病介入治療翻開(kāi)了新篇章，在世界范圍內(nèi)被迅速推廣應(yīng)用。
然而第一代藥物洗脫支架的全球熱潮很快就被澆滅，因?yàn)槎囗?xiàng)臨床研究顯示，它雖然可以顯著減少再狹窄的發(fā)生，但晚期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。由于支架內(nèi)血栓往往是致命的，因此，科學(xué)家們開(kāi)始研發(fā)新一代藥物洗脫支架。
2.第二代藥物洗脫支架
藥物洗脫支架主要由支架骨架、聚合物涂層和抗增殖藥物3個(gè)部分組成，第二代藥物洗脫支架在這3個(gè)方面進(jìn)行了改進(jìn)。
首先，支架骨架由不銹鋼材料替換成了強(qiáng)度更高的鈷鉻合金或鉑鉻合金，使支架壁厚度變?。辉诰酆衔锿繉由?，選擇了磷酸膽堿、偏氟乙烯等生物相溶性更好的聚合物，減少局部炎癥反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)；抗增殖藥物替換為依維莫司、佐他莫司等細(xì)胞毒性更低的西羅莫司衍生物，減少局部炎癥作用。通過(guò)支架材料及技術(shù)的不斷改進(jìn)，支架術(shù)后再狹窄率和支架內(nèi)血栓發(fā)生率不斷降低。
3.生物可降解聚合物藥物洗脫支架
生物可降解聚合物藥物洗脫支架是近年來(lái)支架的一個(gè)研究熱點(diǎn)。第二代藥物洗脫支架雖然顯著降低了支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，但含有的永久性聚合物涂層具有高致敏性，且會(huì)引起血管慢性炎癥，增加支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。
藥物洗脫支架
科學(xué)家們?cè)俅螌⒛抗饩劢乖谕繉由?，希望通過(guò)采用可完全降解的聚合物涂層，減少聚合物所引起的炎癥反應(yīng)，加快內(nèi)皮修復(fù)，由此生物可降解聚合物藥物洗脫支架應(yīng)運(yùn)而生。但是截止到目前，與第二代藥物洗脫支架相比，多項(xiàng)研究顯示生物可降解聚合物藥物洗脫支架并沒(méi)有帶來(lái)額外的臨床獲益。
//（三）可吸收支架
無(wú)論是裸金屬支架還是藥物涂層支架，都不可避免在血管內(nèi)“永久”殘留金屬骨架，無(wú)法完全解決再狹窄支架內(nèi)血栓等問(wèn)題，也影響血管的順應(yīng)性。科學(xué)家們因此提出了更大膽的設(shè)想，能不能把支架放進(jìn)去，等它完成了自己的“使命”后，讓它自行消失呢？目前國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療公司正在著手進(jìn)行可吸收支架的研究工作，“介入無(wú)植入”成為現(xiàn)實(shí)。
理想的可吸收支架，在置入早期為血管提供支撐；后期逐漸被降解吸收，避免作為異物引起炎癥反應(yīng)，減少晚期支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生；隨著支架的完全消失最終恢復(fù)血管的自然形態(tài)和舒縮功能。
三、支架的“未來(lái)”
支架不斷革新的過(guò)程是人類(lèi)與疾病斗爭(zhēng)的過(guò)程，每一種新型支架的發(fā)明無(wú)不凝聚了科研工作者和臨床醫(yī)生的巨大心血。醫(yī)學(xué)無(wú)止境，隨著技術(shù)的發(fā)展，相信未來(lái)冠脈支架還將更新?lián)Q代。但值得一提的是，置入支架并不是冠心病治療的終點(diǎn)，術(shù)后更要做好“護(hù)心”治療，遵照醫(yī)囑規(guī)律服用二級(jí)預(yù)防藥物。
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