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安宮牛黃丸(ANP)方義[1]

《素問·靈蘭秘典論》云“心者，君主之官，神明出焉”，心為五臟六腑之大主，受邪則死，故中醫(yī)理論中病重至神明失用者，皆屬“心包代心受邪”。心包為心所居之宮城，邪陷心包則宮城不安，心神受擾?！鞍矊m”使心包安定之義，心包安定而無邪擾，心方能行君主之令；“牛黃丸”者，以牛黃為君藥的丸劑。吳鞠通論述安宮牛黃丸之方義云“此芳香化穢濁而利諸竅，咸寒保腎水而安心體，苦寒通火腑而瀉心用”，故組成安宮牛黃丸的12種藥物可分為芳香辟穢類[麝香、冰片、雄黃、郁金]、清心安神類[牛黃、犀角、珍珠、朱砂、金箔]和瀉火解毒類[黃連、黃芩、梔子]三類。吳鞠通于《溫病條辨》云“邪入心包、舌謇肢厥者，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之”“神昏譫語者，清宮湯主之，牛黃丸、紫雪丹、局方至寶丹亦主之”等，可知吳氏認(rèn)為安宮、紫雪、至寶功效相近，可以替換使用。吳氏論述三者之差異，認(rèn)為“大抵安宮牛黃丸最涼，紫雪次之，至寶又次之”，此從清熱之力區(qū)別之；如從開竅之力區(qū)別，則至寶丹開竅之力最強，安宮次之，紫雪又次之；如從重鎮(zhèn)息風(fēng)通腑之力區(qū)別，則紫雪丹之力最強，安宮牛黃丸與至寶丹次之（紫雪丹中43%之重量為芒硝與樸硝，故其瀉熱通便之力最強）。

安宮牛黃丸在急重癥中的應(yīng)用建議[2]

１.缺血性腦卒中

一項包含9個研究共納入553例患者的Meta分析顯示，ANP具有改善缺血性腦卒中急性期患者神經(jīng)功能缺損狀況的作用，且安全性較高。一項包含160例急性腦梗死患者的實驗結(jié)果顯示，采用ANP聯(lián)合納洛酮注射液治療的患者神經(jīng)功能缺損評分明顯低于僅用納洛酮注射液治療，顯效率和總有效率明顯高于對照組。并有研究證實，ANP有明顯的降脂、改善腦水腫、增加GCS、促使神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。將ANP用于冠狀動脈搭橋術(shù)后并發(fā)缺血性腦卒中（陽閉）患者，發(fā)現(xiàn)其能促進搭橋術(shù)后4、12ｈ患者美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分的降低，并且降低患者GCS評分達到15分的時間，對改善搭橋術(shù)后缺血性腦卒中（陽閉）患者早期的神經(jīng)系統(tǒng)功能可能有效。針對肝陽上亢型、痰熱證急性缺血性腦卒中患者，加服ANP后患者神經(jīng)功能改善明顯優(yōu)于對照組。將96例急性缺血性腦卒中患者按入院先后分為兩組，治療組加用ANP，2周后治療組的NIHSS評分低于對照組，有效率(92％)明顯高于對照組(59％)。表明ANP對缺血性腦卒中患者具有確切療效，可明顯改善患者神經(jīng)功能損傷和腦水腫，促進蘇醒，且對于臨床上錯過溶栓時間窗的患者，ANP可改善預(yù)后。

２.出血性腦卒中

術(shù)后應(yīng)用ANP治療出血性腦卒中(3g，bidｘ7d)，總有效率(82.5％)高于單用西醫(yī)手術(shù)治療對照組(63.5％)。對急性出血性腦卒中的保守治療，加用ANP對于逆轉(zhuǎn)意識障礙、降低并發(fā)癥的發(fā)生、促進神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯療效。表明ANP對出血性腦卒中患者具有確切療效,可明顯改善患者神經(jīng)功能損傷和腦水腫，促進蘇醒。

3. 顱腦損傷

重度腦損傷早期鼻飼ANP，可部分地替代降溫藥和鎮(zhèn)靜劑，減少糖皮質(zhì)激素的用量。在腦彌漫性軸索損傷中加用ANP后具有明顯的促醒、降溫和改善大腦去腦強直狀態(tài)、促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)、降低病死率等作用，提高GCS評分。表明ANP對顱腦損傷患者具有鎮(zhèn)靜、改善神經(jīng)功能損傷和腦水腫、促進蘇醒等作用。

4. 高熱、驚厥

對高熱昏迷患者加用ANP可獲顯效，相同療程內(nèi)達到體溫正常、意識清醒比率高于對照組。針對發(fā)熱的急性腦卒中患者，加用ANP治療后能更有效地降溫、改善神智、控制抽搐。ANP預(yù)防小兒熱性驚厥療效優(yōu)于地西泮。表明ANP具有降溫、抗驚厥等作用，可適當(dāng)應(yīng)用于具有發(fā)熱、驚厥等的急性胰腺炎、肝炎、膿毒癥、中暑、小兒高熱等患者。

5. 缺血缺氧性腦病

對中、重度缺血缺氧性腦病的新生兒加用ANP治療，發(fā)現(xiàn)ANP可明顯縮短意識恢復(fù)、原始反射恢復(fù)、止驚和肌張力恢復(fù)的時間，腦電圖恢復(fù)快，對伴有中樞性呼吸衰竭的重癥患兒更為明顯，從而縮短病程，減少后遺癥，提高患兒生活質(zhì)量。對急性一氧化碳中毒患者加用ANP治療后血氣分析各項指標(biāo)值改善，昏迷時間、癥狀改善時間明顯縮短，且遲發(fā)性腦病發(fā)生率明顯降低。對心肺復(fù)蘇后患者加用ANP治療后神經(jīng)元特異性烯醇化酶、GCS評分均高于對照組，可減輕心肺復(fù)蘇后腦組織損傷，改善腦功能恢復(fù)。表明ANP對中樞神經(jīng)有鎮(zhèn)靜、復(fù)蘇和腦保護、抗驚厥作用，可通過減少細(xì)胞內(nèi)鈣超載，抑制氧自由基反應(yīng)，清除氧自由基作用，抑制血管通透，改善腦細(xì)胞的水、鹽代謝，增強細(xì)胞耐缺氧能力，促進意識恢復(fù)，可適當(dāng)應(yīng)用于缺血缺氧性腦病、一氧化碳中毒、毒蛇咬傷、心肺腦復(fù)蘇等患者。

6.高膽紅素血癥

ANP能明顯降低血漿內(nèi)毒素(PET)水平，其機制可能是抑制腸道菌群，改善腸壁炎性水腫，減少PET的產(chǎn)生和腸壁吸收等作用，從而治療高膽紅素血癥。臨床上對于高膽紅素血癥尤其是合并肝性腦病的患者，可以適量推薦應(yīng)用ANP。

7.急性酒精中毒

ANP可通過降低β-內(nèi)啡肽和氧自由基、升高超氧化物歧化酶的作用，改善腦水腫，提高中樞神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性，改善血循環(huán)功能，從而治療酒精中毒。臨床上對于酒精中毒引起的意識障礙，建議根據(jù)病情適量應(yīng)用ANP。

8. 帕金森綜合征

ANP不僅具有解熱作用，同時對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)靜、復(fù)蘇及神經(jīng)保護作用，ANP聯(lián)合經(jīng)顱低頻磁刺激較單獨經(jīng)顱低頻磁刺激可以明顯改善帕金森患者的運動和情感障礙。臨床上對于帕金森綜合征引起的神智、運動和情感障礙，建議根據(jù)病情適量應(yīng)用ANP。

9. 糖尿病昏迷

包括高滲性昏迷及酮癥酸中毒，應(yīng)用ANP有明顯的促醒作用，血糖明顯下降而意識仍然不清者更適合應(yīng)用。

安宮牛黃丸服藥禁忌[3]

安宮牛黃丸不能長期使用，急救病人神志清醒后當(dāng)停用。

在臨床上，安宮牛黃丸一般服用1天1丸，連續(xù)吃以3～7丸為宜。在服用該藥前一定要掌握適應(yīng)癥以及注意事項，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。此外，安宮牛黃丸的用藥注意有以下6點。

①伴有手撒肢冷、額汗如油、舌苔白膩的神志昏迷患者，不能服用安宮牛黃丸。

②有舌紅少苔癥狀的陰虛患者，不宜服用安宮牛黃丸，否則會加重其體內(nèi)陰液的損傷。

③安宮牛黃丸中含有麝香，孕婦服了容易導(dǎo)致墮胎，故孕婦應(yīng)慎用。

④安宮牛黃丸中的牛黃、犀角、雄黃、黃連、黃芩、梔子等藥材都為大寒之品，容易損傷人的脾胃，故平時經(jīng)常腹瀉的脾胃虛弱患者不宜服用。

⑤安宮牛黃丸中的朱砂和雄黃分別含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，故不宜大量或長期服用。

⑥安宮牛黃丸中含有雄黃，雄黃遇到亞硝酸鹽或亞鐵鹽(硫酸亞鐵、葡萄糖酸亞鐵、富馬酸亞鐵等)后可生成硫代砷酸鹽，從而降低安宮牛黃丸的療效。同理，雄黃遇到硝酸鹽或硫酸鹽后可使雄黃所含的硫化砷氧化，從而可增強其毒性。因此，安宮牛黃丸不可與亞硝酸鹽類、亞鐵鹽類、硝酸鹽類以及硫酸鹽類藥物同服。

引用文獻：

[1]梁偉,陳騰飛,劉清泉.論安宮牛黃丸在重癥救治中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)急癥,2019,28(03):483-486.

[2]方邦江,于學(xué)忠,郭力恒,李志軍,王崗,潘志國,芮慶林,黃小民,陳海銘,張忠德,楊榮源,徐儷穎,張文.安宮牛黃丸急重癥臨床應(yīng)用專家共識[J].中國急救醫(yī)學(xué),2019,39(08):726-730.

[3]張立海,慈慧,管濤.安宮牛黃丸的合理應(yīng)用[J].首都食品與醫(yī)藥,2015,22(20):73-74.

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