上海市外來(lái)人員工傷認(rèn)定、傷殘鑒定以及工傷理賠程序
一、工傷認(rèn)定
A、填寫(xiě)如下《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》（字體、大小不要改變）
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申 請(qǐng) 人： 電 話(huà)：
申請(qǐng)人與傷亡人的關(guān)系：（本人口親屬口 所在單位口 工會(huì)組織口）
受傷人姓名：
身份證號(hào)碼：
戶(hù)籍 地 址：
現(xiàn)住 地 址：
郵 編：
電 話(huà)：
用人單位名稱(chēng)：
單位注冊(cè)地址：
文書(shū)送達(dá)地址：
聯(lián) 系 人：
郵 編：
電 話(huà)：
事故發(fā)生或職業(yè)病診斷時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生地點(diǎn)： 工作內(nèi)容：
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
醫(yī) 院 診 斷 時(shí) 間： 年 月 日
診斷醫(yī)院（初診）：
傷害程度或職業(yè)病名稱(chēng)：
醫(yī)療費(fèi)用：
申請(qǐng)人承諾如實(shí)向行政機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)的真實(shí)性負(fù)責(zé)。
申請(qǐng)人（個(gè)人簽名且單位蓋章）：
年 月 日
以下由用人單位如實(shí)填寫(xiě)
受傷人姓名： 性別： 工種： 單位法定代表人：
用人單位對(duì)該事故的意見(jiàn)：（是口否口） 與受傷人員建立勞動(dòng)關(guān)系
（是口否口） 因工作工傷亡或職業(yè)危害 （是口否口）認(rèn)可工傷。
理由：
負(fù)責(zé)人簽字： 單位加蓋公章
年 月 日
所有項(xiàng)目均用水鋼筆完整填寫(xiě)
申請(qǐng)工傷認(rèn)定還需提供以下材料復(fù)印件及原件（請(qǐng)用A4紙）
B、提供以下資料（1、2、3、4、11、13為必備項(xiàng)）
1、受傷人員身份證明（身份證）：
注：若第二代身份證請(qǐng)復(fù)印正反兩面
2、醫(yī)療診斷證明 或職業(yè)病診斷證明（門(mén)診病歷和拍片報(bào)告）：
注：受傷人員住院治療請(qǐng)?zhí)峁┏鲈盒〗Y(jié)
死亡人員請(qǐng)?zhí)峁┧劳鲎C明
3、受傷人員與單位存在勞動(dòng)關(guān)系證明材料（勞動(dòng)合同）
注：若未簽訂勞動(dòng)合同請(qǐng)單位提供相關(guān)勞動(dòng)關(guān)系證明材料
4、單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照或組織機(jī)構(gòu)代碼證（或共商局注冊(cè)信息材料）
5、公安交警管理部門(mén)出具的事故結(jié)論證明
6、上下班行駛路線(xiàn)圖
7、駕駛證、行使證
8、 戶(hù)口本（戶(hù)籍證明）
9、住所證明
10、單位外派工作證明材料
11、綜合保險(xiǎn)清單
12、安全事故監(jiān)督管理局出具的重傷事故調(diào)查報(bào)告處理書(shū)
13、二位證人證言（身份證復(fù)印件）
14、還需提供的其他材料為：
C、準(zhǔn)備好A、B材料到所在區(qū)縣的工傷認(rèn)定辦公室，如果材料完全的話(huà)，其會(huì)在15個(gè)工作日左右給予是否是工傷的答復(fù)（期間要面見(jiàn)傷者一次）；
二、傷殘鑒定
1、如果認(rèn)定的結(jié)果是工傷，而且根據(jù)醫(yī)生的初步診斷可能達(dá)到傷殘的話(huà)，要做傷殘鑒定。
2、做傷殘鑒定需要按要求填寫(xiě)一份《上海市因工負(fù)傷或職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定表》（可到所在區(qū)縣的傷殘鑒定辦公室領(lǐng)?。┖?50元鑒定費(fèi)，提交到傷殘鑒定辦公室，其會(huì)安排傷者在指定的醫(yī)院指定的地點(diǎn)做傷殘鑒定。
3、鑒定完以后，就可等待所在區(qū)縣通知傷殘鑒定結(jié)果的通知。
三、工傷理賠
1、以上步驟全部處理完畢以后即可做工傷理賠，如果醫(yī)生和傷者本人都認(rèn)為傷情并不嚴(yán)重，在工傷理賠時(shí)需要填寫(xiě)如下放棄傷殘鑒定聲明〉，反之則不需要。
放棄傷殘鑒定聲明
平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司：
本單位外來(lái)從業(yè)人員 黃** （身份證號(hào)： 512221670801829 ）自 2007年 9 月19日開(kāi)始在我單位從事 作業(yè)員 工作（工種）。
2008年1月5日 黃** （受傷員工）在生產(chǎn)（工作）過(guò)程中發(fā)生傷害事件，造成 左手被擠傷 ，現(xiàn)經(jīng)寶山區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷。該員工現(xiàn)治療已基本結(jié)束，傷情穩(wěn)定，按規(guī)定應(yīng)作傷殘鑒定。我公司有關(guān)部門(mén)人員及該員工本人已向區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局咨詢(xún)，并經(jīng)對(duì)比《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為該員工的傷情達(dá)不到致殘程度。經(jīng)本單位與員工協(xié)商及慎重考慮，一致決定自動(dòng)放棄傷殘鑒定權(quán)利。并確認(rèn)此次工傷涉及醫(yī)藥費(fèi)全部由該方墊付（二選一）：
單位 受傷員工
我單位承諾本《放棄傷殘鑒定聲明》由受傷員工本人簽字，如有未盡事宜將承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
2 員工如發(fā)生骨折或受傷程度嚴(yán)重，建議申請(qǐng)勞動(dòng)能力傷殘鑒定。
2 醫(yī)藥費(fèi)如為員工墊付，請(qǐng)?zhí)峁┦軅麊T工本人的上海市工商銀行活期存折清晰的復(fù)印件（存折具有轉(zhuǎn)帳功能），并在轉(zhuǎn)帳支付通知書(shū)及賠款收據(jù)相應(yīng)位置簽字。
員工本人簽名（字跡端正不得代簽）： 員工所在單位蓋章：
日期 日期
2、還需要填寫(xiě)〈〈綜合保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表〉〉和〈〈工傷保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)理賠清單〉〉；
綜合保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表
工傷（亡）人員姓名
身份證號(hào)碼
工傷發(fā)生時(shí)間
受傷部位（傷殘級(jí)別）
工傷事故單位名稱(chēng)
單位聯(lián)系地址
郵政編碼
單位聯(lián)系電話(huà)
單位傳真電話(huà)
聯(lián)系人姓名
聯(lián)系人手機(jī)
工傷保險(xiǎn)醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)理賠清單
就診醫(yī)院
日期
收據(jù)金額
收據(jù)張數(shù)
小 計(jì)
工傷鑒定費(fèi)
合 計(jì)
備注：
以上內(nèi)容必須填寫(xiě)真實(shí)完整并加蓋單位公章，連同理賠資料一起向工傷保險(xiǎn)服務(wù)中心申請(qǐng)索賠，以便我中心及時(shí)與貴單位聯(lián)系。
3、另需要提供以下材料進(jìn)行索賠（重點(diǎn)）
A、參保員工發(fā)生工傷事故后，所在單位應(yīng)在30日內(nèi)向用人單位所在的區(qū)、縣勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。在工傷治療結(jié)束后，傷情嚴(yán)重者應(yīng)向所在區(qū)縣勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定。（機(jī)構(gòu)通訊方式詳見(jiàn)參保憑證背面的索賠指南）
B、用人單位向工傷服務(wù)中心提出索賠申請(qǐng)時(shí)，需要提供以下單證（1-7項(xiàng)必須）：
1、工傷待遇申請(qǐng)表和醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)理賠清單：（須填寫(xiě)完整）
2、綜合保險(xiǎn)參保憑證（工傷保險(xiǎn)）復(fù)印件+工傷保險(xiǎn)參保人員清單復(fù)印件（注意是工傷發(fā)生當(dāng)月的參保憑證和清單）
3、受傷員工的清晰身份證復(fù)印件，并加蓋用人單位公章：
4、勞動(dòng)保障行政部門(mén)出具的工傷認(rèn)定書(shū)（原件）；
5、必須提供首次病史。與發(fā)票相對(duì)應(yīng)的病歷原件（無(wú)病史的醫(yī)藥費(fèi)不能理賠），住院者需提供出院小結(jié)和醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（出院時(shí)憑住院號(hào)向醫(yī)院結(jié)帳處索?。宦殬I(yè)病需提供職業(yè)病診斷書(shū)。
6、符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)及費(fèi)用明晰清單原件（自費(fèi)和醫(yī)院外藥房購(gòu)買(mǎi)的藥品不能理賠）；
7、有致殘等級(jí)者必須提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)論書(shū)原件和傷殘鑒定費(fèi)收據(jù)（原件）（輕傷者如拒絕做傷殘鑒定，需在工傷服務(wù)中心提供的放棄傷殘鑒定聲明上簽字并加蓋用人單位公章）；
8、配置輔助器具者需提供勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)出具的《配置輔助器具確認(rèn)書(shū)》及首次配置的發(fā)票原件；
9、醫(yī)療費(fèi)用由受傷員工本人墊付的須提供本人上海市工商銀行活期存折清晰的復(fù)印件（存折須具有轉(zhuǎn)帳功能)；
10、因工死亡的，需提供醫(yī)院或公安局出具的死亡證明復(fù)印件并加蓋用人單位公章，死亡者家屬需提供享受人的身份證明及死亡者供養(yǎng)關(guān)系證明；
11、其他根據(jù)個(gè)案所必須的證明材料（服務(wù)中心根據(jù)審核需要，另行通知）。
特別注意：
a.本服務(wù)中心提供的放棄傷殘鑒定聲明及工傷待遇申請(qǐng)表和醫(yī)療費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)理賠清單可自行復(fù)印留存以備后用，單位留存醫(yī)藥費(fèi)專(zhuān)用收據(jù)復(fù)印件以備核對(duì)。
b.有致殘登記的索賠案件審核結(jié)束后，服務(wù)中心會(huì)安排與外來(lái)從業(yè)人員本人（提供本人身份證原件及本人上海市工商銀行存折原件）及單位經(jīng)辦人見(jiàn)面，三方確認(rèn)賠付金額，并將一次性工傷保險(xiǎn)待遇金劃入受傷外來(lái)從業(yè)人員本人賬號(hào)內(nèi)，若用人單位需在服務(wù)中心賠付先行墊付受傷外來(lái)從業(yè)人員一次性工傷保險(xiǎn)待遇金或工傷死亡保險(xiǎn)待遇金，必須事先得到服務(wù)中心的確認(rèn)。
c.工傷保險(xiǎn)服務(wù)中心地址：上海市常熟路8號(hào)靜安廣場(chǎng)北門(mén)13樓（工傷保險(xiǎn)服務(wù)中心）
郵政編碼：200040
工作時(shí)間：星期一~星期五上午9：00-11：00 下午1：15-5：00
工傷保險(xiǎn)服務(wù)中心咨詢(xún)電話(huà)：62490442 62487646 62484792 62490747 62488504（此為傳真號(hào)）
