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圖片來自Pexels

撰文 | 陳蘇仁（中國科學(xué)院動(dòng)物研究所、干細(xì)胞與生殖生物學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副研究員）

責(zé)編 | 程莉、魏玉保

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不育癥是當(dāng)今社會(huì)中愈發(fā)嚴(yán)重的一類生殖健康疾病。男方、女方，遺傳與環(huán)境因素均可導(dǎo)致不育癥，男性精子數(shù)量、質(zhì)量問題，女性輸卵管不通和排卵障礙等都是常見的不育病因，其他不明因素導(dǎo)致的不育往往占有更大的比例。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）評估，每7對育齡夫婦中約有1對存在生殖障礙。不育癥不僅是醫(yī)學(xué)問題，更影響著社會(huì)和諧、人口質(zhì)量和家庭幸福。

人類輔助生殖技術(shù)（Assisted Reproductive Technology，ART）指采用醫(yī)療輔助手段使不育夫婦生育后代的技術(shù)。試管嬰兒的誕生被譽(yù)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)界的一大奇跡，繼而不僅開創(chuàng)了一個(gè)全新的研究領(lǐng)域，而且造福了世界范圍內(nèi)眾多的不育夫婦。過去的20余年間，人類輔助生殖技術(shù)在中國發(fā)展極其迅猛，不少生殖中心都處于超負(fù)荷狀態(tài)。

伴隨著社會(huì)發(fā)展以及我國人口政策由“計(jì)劃生育”發(fā)展到“放開二孩、實(shí)現(xiàn)生育自主、鼓勵(lì)生育”而發(fā)生的重大轉(zhuǎn)變，當(dāng)今男科學(xué)和生殖醫(yī)學(xué)的研究方向已逐漸由“生殖避孕”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安辉胁挥?。事?shí)上，拋開我國人口政策的轉(zhuǎn)變不談，世界范圍內(nèi)不育癥已成為一項(xiàng)愈發(fā)嚴(yán)重的生殖疾病，我國不育癥的問題也愈發(fā)凸顯。

研究發(fā)現(xiàn)，生育能力下降和不育與年齡增長密切相關(guān)。

社會(huì)轉(zhuǎn)型和歷史變遷是女性生育推遲的根源，而女性自身性別意識(shí)的提高和生育的自主性是導(dǎo)致女性選擇高齡生育的內(nèi)置動(dòng)因。近10年來，我國女性平均生育年齡從26歲推遲到28歲。而由于大中城市中的生存和壓力更大，女性的平均生育年齡往往超過30歲。另外，有的年輕人追求自由，有的為了給孩子提供更好的經(jīng)濟(jì)條件和社會(huì)地位，有的高學(xué)歷夫妻等到博士畢業(yè)后都已經(jīng)接近30歲，特別是女性在工作和生育之間很難尋覓到平衡，這些也導(dǎo)致了生育年齡的拖延。2015年中共全會(huì)公報(bào)二胎政策：全面實(shí)施一對夫婦可生育兩個(gè)孩子政策。二孩政策固然存在諸多利處，但弊端就是夫妻雙方的年齡都明顯提高，導(dǎo)致正常受孕幾率減低。

25-29歲是女性黃金生育期，該階段的女性骨盆韌帶彈性高，卵巢、卵泡發(fā)育理想，身體各方面情況都適合生育。超過30歲后，女性的生育能力就開始下降，胎兒畸形率也會(huì)大大增加，對母子健康都存在潛在威脅。

盡管男性生育能力相伴終身，但隨著年齡增大，精子數(shù)目降低、運(yùn)動(dòng)力降低而畸變率上升，胎兒的自然流產(chǎn)率也會(huì)明顯增加。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，男性正常精子百分率在過去30年里的呈明顯的下降趨勢。除了年齡，精子總數(shù)減少和精子密度低與許多因素有關(guān)。隨著社會(huì)發(fā)展，生活愈發(fā)便利，生存發(fā)展壓力愈發(fā)嚴(yán)峻，不良的生活方式常常在不知不覺中影響人類的生殖功能。久站、久坐、經(jīng)常桑拿或泡熱水、不健康的飲食、藥物、吸煙、酗酒等都成為現(xiàn)代人的生育隱憂。生殖毒理研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)境雌激素（來自日用品如洗發(fā)水、化妝品、不合格的塑料制品等）和內(nèi)分泌干擾物的暴露能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的精子發(fā)生缺陷、精子質(zhì)量降低和不育。

另外，一些基因的突變被發(fā)現(xiàn)與生殖密切相關(guān)，是導(dǎo)致不育的重要的遺傳因素。

同樣，不良的生活方式、環(huán)境毒素和遺傳突變亦可影響女性生育能力。

1988年3月10日，中國試管嬰兒技術(shù)先行者張麗珠懷抱中國首例出生的試管嬰兒

根據(jù)衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》；《衛(wèi)生部關(guān)于修訂人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫相關(guān)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的通知》（176號文件）；《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫評審、審核和審批管理程序的通知》（177號文件）的規(guī)定，各省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)開展評審后，申請開展輔助生殖技術(shù)的醫(yī)院可獲得“體外受精-胚胎移植（IVF-ET）”和“卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）”試運(yùn)行和正式運(yùn)行資質(zhì)。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則的通知》（44號文件）,每個(gè)生殖中心須要兩年一度接受校驗(yàn)。

• 1978年：體外受精—胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)

1970年，英國胚胎學(xué)家Robert G.Edwards與婦產(chǎn)科醫(yī)生Patrich Steptoe合作，開始了人類體外受精與胚胎移植研究。1977年，他們?nèi)〕鲆蜉斅压茏枞挥幕颊週esley的卵子與丈夫的精子進(jìn)行體外受精后，將發(fā)育的胚胎移植回Lesley的子宮內(nèi)。1978年，Lesley分娩了世界上第一例試管嬰兒Louise Brown。1988年，由我國著名的婦產(chǎn)科專家張麗珠（1921-2016）培育的中國第一例試管嬰兒鄭萌珠在北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（北醫(yī)三院）誕生。

該技術(shù)適用于女方各種因素導(dǎo)致的排卵障礙、卵子運(yùn)送障礙、男性少弱畸精子癥或復(fù)合因素的男性不育、免疫性不孕與不明原因不孕。

• 1992年：卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）技術(shù)

1992年，比利時(shí)Gianpiero D.Palermo醫(yī)生培育了首例卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）技術(shù)的試管嬰兒。與IVF-ET技術(shù)的區(qū)別是，ICSI技術(shù)是借助顯微操作將單個(gè)精子直接注射入卵子內(nèi)使其受精（IVF-ET技術(shù)是將精子與卵子在體外受精）。

這項(xiàng)技術(shù)解決了常規(guī)IVF-ET失敗的難題，解決了重度少弱精子癥、精子頂體、精子運(yùn)動(dòng)能力缺陷等不能“正常”體外受精的患者。

• 1990年：胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）技術(shù)

隨著人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，特別是IVF-ET和ICSI技術(shù)的應(yīng)用，越來越多的不育患者得到后代。但隨之而來的是，攜帶遺傳病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著提高，因?yàn)橐恍┩蛔兛梢赃z傳致病。而第三代“試管嬰兒”技術(shù)胚胎植入前遺傳診斷（PGD）是指在體外受精過程中，對具有遺傳風(fēng)險(xiǎn)患者的胚胎進(jìn)行種植前活檢和遺傳學(xué)分析，以選擇無遺傳學(xué)疾病的胚胎植入宮腔，從而獲得正常胎兒，有效地防止有遺傳疾病患兒的出生。目前，PGD技術(shù)已經(jīng)在我國不少生殖中心成功應(yīng)用，阻斷了致病基因的縱向傳遞，對于提高人口質(zhì)量發(fā)揮了重要作用。

產(chǎn)前診斷適用于高齡和高危孕婦，有可能攜帶遺傳病的患者。

2015年國家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于輔助生殖機(jī)構(gòu)開展高通量基因測序植入前胚胎遺傳學(xué)診斷臨床應(yīng)用試點(diǎn)工作的通知》，審批通過了13家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高通量基因測序進(jìn)行PGD臨床試點(diǎn)。但是PGD的有效應(yīng)用依賴于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究提供的“數(shù)據(jù)庫”。如果某個(gè)（幾個(gè)）基因已被證實(shí)可以導(dǎo)致該遺傳性疾病，PGD可有針對性地發(fā)揮其檢測功能，使具有遺傳病家族史的胎兒得益；但是如果該遺傳病致病機(jī)理（突變的基因）尚不清楚，PGD就可能難以為臨床提供有效地指導(dǎo)。這時(shí)候可以利用植入前遺傳學(xué)篩查技術(shù)（PGS）進(jìn)行篩查。

2015年，北京大學(xué)的謝曉亮、喬杰、湯富酬等研究人員結(jié)合下一代測序及單細(xì)胞全基因組擴(kuò)增技術(shù)，開發(fā)了一種新的方法來揭示突變等位基因，即非整倍體測序與連鎖分析（MARSALA），這種技術(shù)能夠以單分子精度進(jìn)行胚胎診斷，可大大降低診斷結(jié)果錯(cuò)誤率。

需要強(qiáng)調(diào)的是，IVF-ET、ICSI、PGD都有相應(yīng)的適應(yīng)癥，需要專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者不育的具體原因選擇最合適的輔助生殖技術(shù)。這幾類技術(shù)并不是簡單的技術(shù)升級，沒有一、二、三代之分，不可用優(yōu)劣、先進(jìn)與否進(jìn)行評價(jià)。

第一位MALBAC寶寶出生照（前排左起依次為謝曉亮、喬杰、湯富酬）

• “三親”試管嬰兒

人類的基因有99.8%由父母雙方共同提供，但有一小部分線粒體基因完全來自卵子。如果卵子的線粒體DNA存在基因缺陷，就會(huì)將其遺傳給下一代。2016年8月，美國紐約新希望生殖中心張進(jìn)在該中心位于墨西哥的一家診所內(nèi)完成了“線粒體替換”，用來自卵子捐獻(xiàn)者的健康線粒體取代了母親卵子中的缺陷線粒體（可導(dǎo)致亞急性壞死性腦?。?/span>，隨后與父親的精子體外受精，最后誕生了“三親”試管嬰兒。11月，美國俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)的科研團(tuán)隊(duì)以論文形式報(bào)道了“線粒體替換”療法（KangEetal.,Nature,2016）。12月15日，“線粒體替換”技術(shù)得到了英國人類生育和胚胎學(xué)管理局（HFEA）的官方批準(zhǔn)。各方專家對“三親嬰兒”看法莫衷一是，但該項(xiàng)技術(shù)有望造福線粒體DNA缺陷的女性。

• 人類胚胎突變基因修復(fù)

2017年2月14日，美國國家科學(xué)研究院發(fā)表聲明稱，編輯人類胚胎DNA以阻斷嚴(yán)重遺傳疾病（如鐮狀細(xì)胞性貧血等）的縱向傳遞在倫理上被允許。3月1日，廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬八一醫(yī)院、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所、國家蛋白質(zhì)科學(xué)中心的科研團(tuán)隊(duì)使用CRISPR/Cas9基因編輯技術(shù)對人類1細(xì)胞胚胎中的HBB（β-地中海貧血的治病突變基因）和G6PD（蠶豆病的治病突變基因）基因突變進(jìn)行了修復(fù)（Tang L et al., Mo lGenet Genomics,2017）。雖然這項(xiàng)研究中只有少數(shù)胚胎被完全修復(fù)，依然存在技術(shù)難題與倫理問題，但是中國的科研人員已經(jīng)邁出了人類胚胎基因修復(fù)的步伐。

第一步：前期檢查。

準(zhǔn)備接受輔助生殖技術(shù)的夫妻首先需要到專業(yè)醫(yī)院完善各種檢查，包括生殖系統(tǒng)、性激素、精液常規(guī)分析等。

第二步：促排卵階段。

主要使用促排卵藥物和絨毛膜促性腺激素（HCG）促進(jìn)卵泡成熟以及增加成熟卵泡排放數(shù)目，期間檢測卵泡和性激素水平。

第三步：取卵、取精階段。

丈夫通過手淫、睪丸或附睪穿刺獲得精子（亦可通過人類精子庫選擇），超排卵后的妻子通過取卵針經(jīng)陰道獲取卵子。

第四步：體外受精與培養(yǎng)、胚胎移植、移植后處理。

精子與卵子在培養(yǎng)皿中進(jìn)行受精。如果無法在體外受精，可以通過胞漿內(nèi)單精注射技術(shù)補(bǔ)救。受精卵隨后置于培養(yǎng)皿的小液滴中，放入培養(yǎng)箱培養(yǎng)。在第3天挑選優(yōu)質(zhì)的8細(xì)胞期胚胎，或在第5天挑選優(yōu)質(zhì)囊胚，移植入待孕女性的子宮中（當(dāng)中可視情況進(jìn)行PGD）。移植手術(shù)后，一般會(huì)給予保胎藥物。

移植后剩余的胚胎凍存在液氮罐中；若頭次未妊娠，可以解凍進(jìn)行第二次移植。胚胎移植28天和35天后，進(jìn)行妊娠檢測。

必須強(qiáng)調(diào)的是，人類輔助生殖技術(shù)并不是“解決不孕不育問題的萬能藥”，生育能力隨著年齡增長而下降是無法避免的，高齡女性懷孕后仍需面臨巨大的健康風(fēng)險(xiǎn)，把握生育年齡才是關(guān)鍵。專業(yè)的輔助生殖醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，建議是否選擇以及選擇何種輔助生殖技術(shù)。作為患者，還是要遵醫(yī)囑，不能單純根據(jù)自己的意愿“強(qiáng)己所難”。

目前輔助生殖技術(shù)的臨床妊娠率約為50-60%，縱然不同的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)會(huì)影響妊娠率，但是不同的患者情況不同是更加重要的因素之一。例如，二孩政策導(dǎo)致的女性生育年齡增大無疑會(huì)降低輔助生殖技術(shù)的臨床妊娠率。醫(yī)療廣告一味強(qiáng)調(diào)輔助生殖技術(shù)成功率高（甚至包成功）的宣傳是缺乏專業(yè)性和公德心的不負(fù)責(zé)行為；在醫(yī)患矛盾凸顯的當(dāng)下，患者也應(yīng)該理性地看待輔助生殖技術(shù)。

借助人類輔助生殖技術(shù)試圖懷上雙胞胎的想法以及做法也是非常不可取的。我國規(guī)定，35歲以下第一次做試管嬰兒，最多只能放兩個(gè)胚胎；35歲以下第二次做或者35歲以上第一次做最多可以放置三個(gè)胚胎。鑒于生育多胞胎比單胎更具有風(fēng)險(xiǎn)，主治醫(yī)生會(huì)根據(jù)孕婦實(shí)際情況要求減胎手術(shù)。

利用胞漿內(nèi)單精注射技術(shù)生產(chǎn)的“第二代試管嬰兒”已經(jīng)成長到青春期，利用體外受精-胚胎移植技術(shù)生產(chǎn)的“第一代試管嬰兒”更已為人父母。學(xué)術(shù)界關(guān)于“試管嬰兒”與正常妊娠生產(chǎn)的后代間是否有所差異的臨床跟蹤研究從未中斷，因樣本量較小等統(tǒng)計(jì)學(xué)因素的存在，得出結(jié)論還需更好的方法、更多的研究報(bào)道。

更為重要的一個(gè)問題是，人類輔助生殖技術(shù)也具有局限性。如果患有不育癥的男性缺乏單倍體功能性精子（甚至通過睪丸穿刺也無法獲得），女性患者無法提供卵子或無法懷胎與分娩，人類輔助生殖技術(shù)也沒有辦法。也就是說，即便精子的數(shù)量、質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力、卵子等存在一些問題，一對夫婦想要通過輔助生殖技術(shù)孕育自己的后代，也必須要提供精子、卵子和子宮。這種情況下，對精子發(fā)生、卵泡發(fā)育的基礎(chǔ)研究，比如誘導(dǎo)精原干細(xì)胞體外分化產(chǎn)生精子，人造精子、卵子等就凸顯出巨大的潛在臨床價(jià)值。

失獨(dú)家庭：據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國失獨(dú)家庭已超百萬個(gè)。對于重視傳宗接代的中國人來說，失去后代可能讓其背后的家庭走向崩潰，年齡大都五十開外的他（她）們，余生該如何度過？“中國式失獨(dú)”現(xiàn)象有著獨(dú)特的歷史因素。中國計(jì)劃生育政策一方面為中國的前行減少了人口爆炸的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面它為一些家庭增加了老無所依的風(fēng)險(xiǎn)。目前，失獨(dú)母親年齡普遍較大，為開展輔助生殖技術(shù)得到試管嬰兒帶來較大困難。失獨(dú)家庭的精力與經(jīng)濟(jì)能力，以及養(yǎng)老問題都是值得社會(huì)關(guān)注的重要問題。二孩政策的施行有望有效減少未來失獨(dú)家庭的數(shù)量。

精子庫：人類精子庫是以治療不育癥及預(yù)防遺傳病和生殖保險(xiǎn)等為目的，使用供精者提供的合格精子，供完全無精子、有遺傳性疾病的男性不育癥患者使用，獲得“試管嬰兒”的醫(yī)學(xué)資源平臺(tái)。人類精子庫需要獲得國家衛(wèi)生計(jì)生委（原衛(wèi)生部）的批準(zhǔn)設(shè)立。我國禁止買賣精子，規(guī)定精子庫提供精子給生殖中心，生殖中心按照國家法律規(guī)定用精。精子庫另一個(gè)功能是生殖保險(xiǎn)，是把捐獻(xiàn)者的精子保存起來留待之后自己使用。冷凍精子是腫瘤患者生育力保存的補(bǔ)救措施，此外，從事高危行業(yè)（有損生殖力）的男性可考慮精子凍存。與精子庫相對應(yīng)，冷凍卵子在中國剛剛興起，但技術(shù)與規(guī)定都還不成熟。

試管嬰兒代孕：是指將夫妻雙方的受精卵通過手術(shù)植入代孕媽媽子宮，由孕母替他人完成懷胎與分娩的過程。國家衛(wèi)生計(jì)生委（原衛(wèi)生部）在2001年發(fā)布生效的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不得實(shí)施任何形式的代孕技術(shù)。

筆者建議應(yīng)該從法律層面討論將“禁止代孕”改為“規(guī)范代孕”。因?yàn)?/p>

（1）由于子宮疾病、年齡等客觀因素導(dǎo)致無法懷胎與分娩的女性仍然具有生育的權(quán)力；

（2）如果法律對代孕一棒子打死，并不會(huì)杜絕地下代孕，相反會(huì)滋生個(gè)人層面的代孕，增加風(fēng)險(xiǎn)；

（3）有代孕需求的夫婦很有可能選擇允許代孕的國家。媒體一味宣傳代孕的暴力、隱匿、不正規(guī)等，以“代孕王國”、“子宮出租”等博人眼球的標(biāo)題進(jìn)行宣傳是不負(fù)責(zé)任的行為。筆者呼吁醞釀立法，對試管嬰兒代孕進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范與監(jiān)管。

供卵：有染色體異常等嚴(yán)重的遺傳風(fēng)險(xiǎn)、重度多囊卵巢綜合征等不排卵或卵子質(zhì)量極低的女性，客觀上存在她人為其提供卵子的需求。2006年，國家衛(wèi)生計(jì)生委（原衛(wèi)生部）頒布了相關(guān)規(guī)定《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫校驗(yàn)實(shí)施細(xì)則的通知》，對供卵進(jìn)行了相當(dāng)嚴(yán)格的規(guī)定。雖然，法律沒有限制已經(jīng)獲批開展人類輔助生殖技術(shù)的機(jī)構(gòu)開展供卵醫(yī)學(xué)治療，但是“供卵者”處于傳統(tǒng)觀念和經(jīng)濟(jì)利益到等原因往往不愿意供卵，生殖中心也無愿提高自身風(fēng)險(xiǎn)，這些導(dǎo)致供卵的操作性也很低。但地下私自買賣卵子的事件卻層出不窮，對供卵流程和風(fēng)險(xiǎn)的無知，使供卵女性的健康和利益難以得到保障。

收養(yǎng)政策：目前中國的法律規(guī)定只有沒有子女的夫婦有權(quán)收養(yǎng)一個(gè)孩子。中國孤兒數(shù)量連年上升，但收養(yǎng)數(shù)量卻在緩慢下降。與大量孤兒急需被收養(yǎng)矛盾的是，收養(yǎng)門檻較高，手續(xù)龐雜。另一方面，很少有中國夫婦愿意收養(yǎng)殘疾兒童，撫養(yǎng)殘疾兒童需要經(jīng)濟(jì)實(shí)力和大量時(shí)間做后盾。隨著“二孩”政策的推出，是否可考慮逐步放開中國的收養(yǎng)政策，允許只有一名子女的夫婦收養(yǎng)孩子。

試管嬰兒的誕生可謂醫(yī)學(xué)界的一大奇跡，不僅開創(chuàng)了一個(gè)全新的研究領(lǐng)域，而且造福了世界范圍內(nèi)的不育夫婦。未來輔助生殖技術(shù)既有技術(shù)和醫(yī)療資源方面的挑戰(zhàn)，也有醫(yī)學(xué)研究方面的機(jī)遇。

在面臨的機(jī)遇方面，能否根據(jù)不育的原因（生殖細(xì)胞的類型、精子發(fā)生阻滯在何階段等）準(zhǔn)確診斷（唯支持細(xì)胞、精原干細(xì)胞分化阻滯、精母細(xì)胞減數(shù)分裂阻滯、精子成熟階段缺陷等）？能否利用科學(xué)研究逐步解決特殊、嚴(yán)重情況的不育癥？能否把生殖中心與婦產(chǎn)科、兒科整合成綜合性的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)？能否逐步改善不育癥患者就診體驗(yàn)？

一方面，常規(guī)人類輔助生殖技術(shù)幫助眾多不孕患者圓了孩子夢，胚胎植入前遺傳診斷使得不少遺傳病家族擺脫了生育遺傳缺陷后代的噩夢。一些前沿技術(shù)，如線粒體替換、胚胎基因修復(fù)等，開始嶄露頭角，有望用于阻斷致病基因的縱向傳遞。另一方面，輔助生殖技術(shù)也有適用范圍，把握黃金生育年齡、保持良好生活方式才是健康生育的“正途”。

• “經(jīng)批準(zhǔn)開展人類輔助生殖技術(shù)和設(shè)置人類精子庫的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單”

http://www.nhfpc.gov.cn/fys/s7905/201704/da54a917a3854d5387275c14e7d95809.shtml