1 手術(shù)時(shí)機(jī)和指征
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥并非一種單獨(dú)的疾病,而是全身性動(dòng)脈粥樣硬化在下肢的局部表現(xiàn)。因病人多合并有冠心病、高血壓、糖尿病等,主要危及病人生命的是心腦血管疾病,因此是預(yù)示病人預(yù)后的重要佐證。據(jù)統(tǒng)計(jì)因動(dòng)脈硬化引起間歇性跛行患者的5年死亡率可達(dá)50%,而重癥下肢缺血( critical limbischemia, CLI)患者則高達(dá)70%。如此高的死亡率似乎并未引起臨床醫(yī)生的足夠重視。因此,對(duì)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥真正意義上的治療不僅要重視技術(shù)的提高,更要重視全身伴隨性疾病的診治。不能單憑影像檢查結(jié)果作為選擇手術(shù)的依據(jù),一定要根據(jù)病人的臨床癥狀和全身情況綜合考慮,選擇合理的治療措施。
間歇性跛行患者的治療應(yīng)當(dāng)以藥物治療為首選,當(dāng)藥物治療無效或患者生活質(zhì)量受到明顯影響時(shí),可考慮血管重建(手術(shù)或腔內(nèi)治療) 。即Fon－taine Ⅲ、Ⅳ期患者的治療目標(biāo)是緩解疼痛,治愈潰瘍、感染,挽救肢體,提高病人生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。
治療指征的掌握上主要以血管重建為主,同時(shí)要注意全身合并癥的處理。術(shù)前需要評(píng)估: ①血管病變是否適合做血管重建手術(shù); ②病人是否合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病和外科治療禁忌證。對(duì)于合并嚴(yán)重心腦血管疾病的高?；颊?因其生命預(yù)期并不樂觀,一期截肢是一個(gè)合理的選擇。但是多數(shù)病人難以接受,因此建議在可能需要一期截肢之前進(jìn)行造影或CTA檢查,明確有無血管重建的可能性。
總體來說,下肢動(dòng)脈重建(手術(shù)或腔內(nèi)治療)的主要適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)是: ①嚴(yán)重的間歇性跛行; ②靜息痛; ③肢端缺血性潰瘍和壞疽。
2 TASC分級(jí)與治療方式的選擇
TASC分級(jí)是迄今比較全面論述下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治的指南性文件,對(duì)臨床有重要指導(dǎo)意義。為了在外科手術(shù)或腔內(nèi)介入治療兩者間做出合理選擇, TASC將主髂動(dòng)脈硬化閉塞與股腘動(dòng)脈硬化閉塞按病變形態(tài)分為4級(jí):“A”級(jí)病變局限,有較好的預(yù)期結(jié)果,應(yīng)該通過腔內(nèi)技術(shù)來治療;“B”級(jí)病變稍有延長(zhǎng),但權(quán)衡手術(shù)與腔內(nèi)治療的危險(xiǎn)性和預(yù)期通暢情況,仍然以腔內(nèi)治療為主;“C”級(jí)病變通過手術(shù)重建有較好的效果,但對(duì)伴有高危因素的患者可以嘗試選擇創(chuàng)傷小的腔內(nèi)技術(shù);“D”級(jí)病變則應(yīng)當(dāng)選擇手術(shù)治療。對(duì)于預(yù)期手術(shù)或腔內(nèi)治療相同的情況下,應(yīng)當(dāng)以腔內(nèi)治療為首選。循證醫(yī)學(xué)資料證實(shí),血管腔內(nèi)治療可減少并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡率,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,還有再次手術(shù)的機(jī)會(huì)。但是TASC分級(jí)并不是指導(dǎo)治療的惟一標(biāo)準(zhǔn),在某些情況下,需要根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和治療條件進(jìn)行選擇。
3 血管成形術(shù)( PTA)對(duì)比一期支架植入
以往觀點(diǎn)認(rèn)為,支架植入僅適用于下肢PTA后出現(xiàn)夾層或彈性回縮。但隨著支架產(chǎn)品的進(jìn)步與更新,支架植入已經(jīng)獲得優(yōu)于PTA 的臨床效果,特別是對(duì)于鈣化嚴(yán)重、閉塞性病變和內(nèi)膜下的PTA后,一期支架植入明顯優(yōu)于單純PTA。有研究發(fā)現(xiàn)髂動(dòng)脈PTA與支架植入兩者結(jié)果相似, 5年通暢率均可以達(dá)到80%以上。近期的臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí),股腘動(dòng)脈支架植入較單純PTA在1年內(nèi)有更高的一期通暢率。
4 下肢動(dòng)脈旁路術(shù)
有證據(jù)表明,自體靜脈作為腹股溝下動(dòng)脈的搭橋材料比人工血管有較高的通暢率,大隱靜脈作為搭橋材料既可倒置也可原位,通暢率沒有差別,但自體靜脈存在取材有限的問題。而應(yīng)用四氟乙烯(PTFE)材料的人工血管行股腘動(dòng)脈(膝上)旁路術(shù),適于自體靜脈條件差或大隱靜脈已經(jīng)被取出的患者,一般認(rèn)為PTFE 人工血管膝上旁路術(shù)的2 年通暢率可達(dá)到或接近70% ～80%,而膝下通暢率則只有30% ～40%。當(dāng)人工血管需要移植到膝下動(dòng)脈時(shí),有學(xué)者建議可以在其遠(yuǎn)端吻合口建立動(dòng)靜脈瘺以期提高通暢率。但隨機(jī)試驗(yàn)表明增加遠(yuǎn)端的動(dòng)- 靜脈瘺并不能提高通暢率,不推薦這種做法,而在膝下動(dòng)脈或遠(yuǎn)端吻合口使用靜脈補(bǔ)片或袖口已經(jīng)在一些病例中認(rèn)為可行,盡管目前還缺少對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)。人工血管遠(yuǎn)端聯(lián)合靜脈構(gòu)成復(fù)合旁路至膝下可使2年通暢率提高到50 %以上,因此膝下動(dòng)脈旁路術(shù)應(yīng)當(dāng)選擇自體靜脈或復(fù)合旁路術(shù)。
5 外科手術(shù)聯(lián)合血管腔內(nèi)治療
廣泛多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥是造成CLI的主要原因。該病的傳統(tǒng)治療方法是主髂股腘動(dòng)脈系列旁路術(shù),雖然遠(yuǎn)期通暢率較高,但創(chuàng)傷較大,尤其對(duì)老年和高?；颊呖蓪?dǎo)致手術(shù)危險(xiǎn)性增加。近年來,術(shù)中髂動(dòng)脈支架聯(lián)合股腘動(dòng)脈旁路術(shù)的雜交技術(shù)已經(jīng)得到越來越多的應(yīng)用,成為治療多節(jié)段動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要手段。這種腔內(nèi)治療聯(lián)合外科手術(shù)的方法可避免系列旁路術(shù)需要開腹的巨大創(chuàng)傷,減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率,尤其為高危重癥患者提供了治療機(jī)遇。
6 腘動(dòng)脈以下病變的治療
腘動(dòng)脈以下血管腔內(nèi)治療的指征主要是挽救肢體,利用特殊擴(kuò)張球囊通過介入手段迅速重建下肢血流,為潰瘍的愈合贏得時(shí)間,達(dá)到救肢的目的。目前還缺少膝下動(dòng)脈病變的手術(shù)或腔內(nèi)治療的對(duì)比研究,但是有較多的臨床證據(jù)推薦對(duì)膝下動(dòng)脈病變首選腔內(nèi)治療。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)報(bào)道,膝下動(dòng)脈成形術(shù)的技術(shù)成功率可達(dá)90%以上,盡管膝下動(dòng)脈成形術(shù)的再狹窄率高,但是再狹窄是一個(gè)逐漸的過程,隨著再狹窄的形成,側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸建立和代償。同時(shí), PTA失敗并不影響隨后的旁路手術(shù)。
7 發(fā)展前景
①微創(chuàng)動(dòng)脈重建技術(shù)如腔鏡下主動(dòng)脈重建或內(nèi)鏡下獲取自體靜脈已經(jīng)在一些國(guó)家開展; ②腔內(nèi)技術(shù)與手外科術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了降低手術(shù)創(chuàng)傷的目的; ③半封閉式內(nèi)膜切除術(shù)目前也正受到廣泛關(guān)注;④下肢動(dòng)脈藥物涂層支架與裸支架比較的隨機(jī)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中,初步結(jié)果顯示藥物涂層支架的結(jié)果優(yōu)于裸支架; ⑤臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí),聚四氟乙烯薄膜( ePTFE)覆膜支架的應(yīng)用也獲得明顯優(yōu)于PTA的臨床結(jié)果,但目前國(guó)內(nèi)還沒有引進(jìn)這種ePTFE覆膜支架; ⑥利用γ - 放射源進(jìn)行血管腔內(nèi)近距離照射在預(yù)防再狹窄方面的研究已經(jīng)獲得初步理想結(jié)果,但普遍開展仍需要更大范圍及更長(zhǎng)時(shí)間的試驗(yàn)研究。
近年來在基因治療和干細(xì)胞移植領(lǐng)域都提出了治療性血管生成的新思路?；蛑委煂?duì)嚴(yán)重肢體缺血患者的作用還在試驗(yàn)的初期,初步實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子可刺激新生血管的生成,但到目前為止還缺少大宗安慰劑對(duì)照、雙盲、大樣本病例的臨床研究。干細(xì)胞移植近年來發(fā)展較快,在下肢缺血治療方面初期報(bào)道效果較為滿意。但是干細(xì)胞研究尚有較多問題有待解決,作用機(jī)制尚不明確,在安全性、能否獲取特異分化、足夠的干細(xì)胞、有效的移植方法、是否聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞生長(zhǎng)因子等方面仍需較多的探索。
總之,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種復(fù)雜疾病,應(yīng)著眼于全身情況,根據(jù)病情和病變形態(tài)選擇合適的治療方式,要嚴(yán)格掌握血管重建的適應(yīng)證。
