2017醫(yī)保目錄調(diào)整，誰(shuí)是最大的贏家
醫(yī)藥云端工作室：挖掘趨勢(shì)中的價(jià)值
文：七彩小荔枝
題記：當(dāng)所有人都覺(jué)得自己贏了的時(shí)候，一定是游戲規(guī)則要變了。就像消費(fèi)者兜里揣著100大洋去海邊吃燒烤，以前只允許買(mǎi)魷魚(yú)串，忽然間雞肉串羊肉串多春魚(yú)鮑魚(yú)仔海參都可以敞開(kāi)吃了——那么問(wèn)題來(lái)了——100大洋還是100大洋，雞肉串羊肉串多春魚(yú)鮑魚(yú)仔海參到底誰(shuí)贏了呢？或許食物們都高興得早了點(diǎn)？
業(yè)界對(duì)于2017版國(guó)家醫(yī)保目錄的看好與歡呼，依據(jù)不外乎2009版醫(yī)保藥品目錄出臺(tái)后，2009年至2012年間新進(jìn)醫(yī)保目錄藥品銷(xiāo)售出現(xiàn)高增長(zhǎng)。但這一期間不容忽視的另外兩個(gè)時(shí)代背景是：
1）2009年至2012年是我國(guó)全民醫(yī)保的擴(kuò)面時(shí)代，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系在這一期間主要借助財(cái)政投入建立——通俗地說(shuō)各地醫(yī)?；鹩绣X(qián)可花；
2）從2012年人社部發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》，到2015年人社部發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》，醫(yī)保精細(xì)化控費(fèi)從制度設(shè)計(jì)成型到監(jiān)控落地，并在醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)中逐步實(shí)現(xiàn)其制度設(shè)計(jì)目標(biāo)。
“寬進(jìn)嚴(yán)管”是2017年醫(yī)保體系改革的特點(diǎn)——藥品醫(yī)保準(zhǔn)入的加速與控費(fèi)手段的落地意味著市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)將逐步見(jiàn)證藥品準(zhǔn)入策略、市場(chǎng)策略與銷(xiāo)售策略的整合。
一、普天同慶的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄
2017年3月國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的出臺(tái)可謂是業(yè)界普天同慶的事情——7年等一回的盛宴，常見(jiàn)病、慢病用藥覺(jué)得自己贏了，腫瘤用藥等高值藥品覺(jué)得自己贏了；原研藥企覺(jué)得自己贏了，仿制藥企業(yè)覺(jué)得自己贏了；西藥覺(jué)得自己贏了，中成藥覺(jué)得自己贏了；醫(yī)藥企業(yè)覺(jué)得自己贏了，參保患者覺(jué)得自己贏了。
不多說(shuō)，先上整體數(shù)據(jù)：本版國(guó)家醫(yī)保目錄與此前各版醫(yī)保目錄的比較如下。目前甲類(lèi)目錄和乙類(lèi)目錄均已公布，談判目錄（45個(gè)高值藥品）據(jù)說(shuō)處于已確定未公布狀態(tài)。
從新上市藥品被廣泛納入國(guó)家醫(yī)保目錄的結(jié)果，以及人社部門(mén)明確提及未來(lái)將建立藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制來(lái)看，我國(guó)藥品報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)入正在加速并向國(guó)際慣例接軌——在臺(tái)灣、日本、德國(guó)等市場(chǎng)，新藥上市之后只要能通過(guò)醫(yī)保支付價(jià)格談判（通常基于療效與經(jīng)濟(jì)性，并需要參考國(guó)際定價(jià)與同一治療領(lǐng)域其他產(chǎn)品定價(jià)），在一年內(nèi)就可以被納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。
在藥品報(bào)銷(xiāo)準(zhǔn)入“寬進(jìn)”與動(dòng)態(tài)調(diào)整的制度下，研發(fā)能力強(qiáng)，待上市產(chǎn)品多的制藥企業(yè)未來(lái)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中將具有更突出的產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)。
醫(yī)保藥品目錄的“寬進(jìn)”，對(duì)應(yīng)的將是藥品控費(fèi)與醫(yī)生處方層面的“嚴(yán)出”。2016年12月財(cái)政部、人社部與衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金控費(fèi)作用的意見(jiàn)》（財(cái)社[2016]242號(hào)），對(duì)公立醫(yī)院控費(fèi)、醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控、醫(yī)?；鹬虚L(zhǎng)期預(yù)算、醫(yī)保支付方式改革及對(duì)應(yīng)考核評(píng)價(jià)機(jī)制提出明確的標(biāo)準(zhǔn)與要求。
值得注意的是這不僅僅是一個(gè)政策。自1998年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系建制以來(lái)，醫(yī)保精細(xì)化控費(fèi)歷經(jīng)近二十年的試點(diǎn)改革實(shí)踐已經(jīng)摸索出了一系列落地之道，形成了“政策+經(jīng)辦+監(jiān)管”一體化的配套體系，包括：
1）總額控制（預(yù)算/預(yù)付）按門(mén)診與住院類(lèi)別的層層分解以及按照醫(yī)院、科室、醫(yī)生、患者分別設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)；
2）醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、實(shí)時(shí)監(jiān)控與事后審核。如果說(shuō)醫(yī)保精細(xì)化控費(fèi)為醫(yī)保藥品目錄的“寬進(jìn)”創(chuàng)造了可能，醫(yī)保藥品目錄的“寬進(jìn)”則必然對(duì)醫(yī)保精細(xì)化控費(fèi)的進(jìn)一步推進(jìn)提出新的要求。
二、2017版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄背后的幾個(gè)看點(diǎn)
回到2017版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，有些看點(diǎn)還是值得一提的：
1、國(guó)家談判結(jié)果與國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的聯(lián)姻
替諾福韋酯（韋瑞德）、吉非替尼（易瑞沙）、?？颂婺幔▌P美納）三個(gè)國(guó)家談判成功的藥品均成功地晉級(jí)為國(guó)家醫(yī)保藥品目錄乙類(lèi)藥品。國(guó)家談判降價(jià)-->各省納入新農(nóng)合目錄報(bào)銷(xiāo)-->進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，雖然報(bào)銷(xiāo)比例仍然需要由各地統(tǒng)籌基金決定，這三個(gè)產(chǎn)品也算是不虛此行。
由于醫(yī)保藥品目錄對(duì)藥品的規(guī)定為通用名+劑型，而易瑞沙與韋瑞德的專(zhuān)利分別于2016年與2017年到期，這幾個(gè)藥品未來(lái)將上市的仿制藥也將自動(dòng)納入醫(yī)保支付范圍。
同時(shí)我們也注意到入圍國(guó)家談判但未成功的另外兩個(gè)產(chǎn)品——來(lái)那度胺（瑞復(fù)美）與厄洛替尼（特羅凱）尚未出現(xiàn)在已公布的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，這兩個(gè)產(chǎn)品是否列名談判目錄有待下回分解。
結(jié)合《 “十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中提到“逐步增加國(guó)家談判藥品品種數(shù)量，并做好醫(yī)保等政策銜接”，國(guó)家談判在未來(lái)將如何開(kāi)展與落地依然是看點(diǎn)之一。
2、國(guó)家醫(yī)保藥品目錄在各地的落地
除了2017年7月31日發(fā)布省級(jí)醫(yī)保藥品目錄的的時(shí)限之外，國(guó)家醫(yī)保藥品目錄在各地的落地需要關(guān)注以下幾方面內(nèi)容：
1）藥品目錄在省級(jí)層面的擴(kuò)容
省級(jí)調(diào)整的數(shù)量（含調(diào)入、調(diào)出、調(diào)整限定支付范圍）不超過(guò)國(guó)家乙類(lèi)藥品數(shù)量的15%，一般體現(xiàn)為調(diào)入與去限。這也是在國(guó)家層面未能入圍或報(bào)銷(xiāo)受限的藥品目前可見(jiàn)的機(jī)會(huì)窗口。
2）藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)在省級(jí)層面制定
如果說(shuō)目錄解決的是什么能報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，支付標(biāo)準(zhǔn)解決的就是已入圍藥品報(bào)銷(xiāo)多少的問(wèn)題。在仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)落幕之前，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按通用名制定的可能性不大。
雖然安徽、福建、浙江、天津在推出藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)對(duì)接的是省級(jí)中標(biāo)價(jià)，但部分省份也體現(xiàn)出對(duì)于新入圍藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)低于省級(jí)中標(biāo)價(jià)的思路，例如：
上海大病藥品談判（集中采購(gòu)）對(duì)于入圍產(chǎn)品根據(jù)價(jià)格降幅確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；
天津?qū)τ谠惷麕?kù)支付范圍外的藥品，以藥品日均費(fèi)用比較，按不高于原異名支付范圍內(nèi)藥品最高支付標(biāo)準(zhǔn)的130%確定。
3）藥品報(bào)銷(xiāo)比例由統(tǒng)籌基金決定
按照《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法的通知》，乙類(lèi)藥品由統(tǒng)籌地區(qū)自定自付比例——這意味著最終的報(bào)銷(xiāo)待遇掌握在真正的支付方（各地市的統(tǒng)籌基金）手里。
對(duì)于醫(yī)保統(tǒng)籌基金而言，將藥品以相對(duì)低的支付標(biāo)準(zhǔn)或是支付比例納入報(bào)銷(xiāo)，既保證基金負(fù)擔(dān)的合理性，也可以四兩撥千斤地以市場(chǎng)力量撬動(dòng)企業(yè)藥品定價(jià)，亦不失為一個(gè)明智的選擇。
4）門(mén)診政策由統(tǒng)籌基金決定
在普惠性的門(mén)診統(tǒng)籌政策尚未全面建立之前，千萬(wàn)別忘了各地的門(mén)慢門(mén)特（或門(mén)診大?。┱?。即使藥品列明醫(yī)保藥品目錄，如果對(duì)應(yīng)病種不在門(mén)慢門(mén)特（或門(mén)診大?。┠夸洠颊唛T(mén)診就醫(yī)用藥仍然無(wú)法得到報(bào)銷(xiāo)。
3、“準(zhǔn)醫(yī)保目錄”——國(guó)家基本藥物目錄何去何從
2017版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄含甲類(lèi)藥品594個(gè)，但值得注意的是2012版基藥目錄中的藥品（520個(gè)）并未全部包括在其內(nèi)。2012版基藥目錄中：
不少藥品為乙類(lèi)藥品（西藥與中成藥均有，主要為2012年新加入基藥目錄的藥品）；
部分通用名區(qū)分劑型列明甲類(lèi)或乙類(lèi)（例如硝苯地平常釋劑型為甲類(lèi)，緩控釋劑型為乙類(lèi)）；
部分通用名區(qū)分劑列明醫(yī)保目錄（例如血栓通膠囊在甲類(lèi)，注射劑不在醫(yī)保目錄）；
部分中藥注射劑限二三級(jí)醫(yī)院使用（例如脈絡(luò)寧注射液、參麥注射液）。
這意味著基藥目錄作為醫(yī)保藥品“準(zhǔn)目錄”的地位相對(duì)于2009年有所下降。
4、醫(yī)保支付方式改革
未來(lái)醫(yī)保藥品目錄是否是藥品獲得報(bào)銷(xiāo)的唯一通道，還是藥品報(bào)銷(xiāo)的優(yōu)先清單？天津與浙江按病種付費(fèi)的政策與實(shí)踐已經(jīng)明確提出“將自費(fèi)藥品納入按病種付費(fèi)的結(jié)算范圍，在不增加醫(yī)保支付的前提下降低患者負(fù)擔(dān)”。
制度從設(shè)計(jì)到落地有很長(zhǎng)的路——可以預(yù)計(jì)的是在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)保藥品目錄的準(zhǔn)入依然是撬動(dòng)報(bào)銷(xiāo)的主要力量，但不再是唯一來(lái)源。
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