譯者簡介
張斌
浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科
火鳳凰翻譯組成員
2016年11月加入FPTG
創(chuàng)傷仍然是1-45歲年齡段死亡的最常見原因。引起創(chuàng)傷患者死亡的最主要原因是失血性休克和創(chuàng)傷性腦損傷（TBI）。隨著院前、急診室和手術(shù)管理的日益完善，更多嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者在收住ICU后仍然存活，這對(duì)創(chuàng)傷重癥醫(yī)生提出了相當(dāng)多的挑戰(zhàn)。本文著重論述危重創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估和管理。其他與患者后續(xù)管理密切相關(guān)的問題，如營養(yǎng)、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和靜脈血栓栓塞預(yù)防等，已在其他文章進(jìn)行了綜述（相關(guān)參考文獻(xiàn)信息見文末）。
本文于2018.09.07在線發(fā)表于Critical Care Medicine雜志，第一/通訊作者為Samuel A. Tisherman教授，Tisherman曾在Safar復(fù)蘇研究中心長期從事?lián)p傷研究工作，曾任中心副主任，目前任職于馬里蘭大學(xué)，發(fā)表SCI論文超百篇。
初步評(píng)估
美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)課程已經(jīng)很好地標(biāo)準(zhǔn)化了對(duì)創(chuàng)傷患者的初步評(píng)估。該項(xiàng)評(píng)估始于初次評(píng)估（氣道，呼吸，循環(huán)，殘疾，暴露/環(huán)境，相關(guān)課件：ATLS精品課件｜創(chuàng)傷急診評(píng)估與處理;視頻：創(chuàng)傷初次評(píng)估ABCDE），以識(shí)別和處理立即威脅生命的損傷。二次評(píng)估包括對(duì)患者進(jìn)行更詳細(xì)的從頭到腳的體檢并安排適當(dāng)?shù)姆派鋵W(xué)檢查。由于該過程可能會(huì)因?yàn)樾枰幚砹⒓次＜吧膿p傷而被簡化，因此后續(xù)ICU醫(yī)生通常需要完成評(píng)估并記錄所有干預(yù)措施和發(fā)現(xiàn)。這種“三次評(píng)估”的模式對(duì)于避免損傷遺漏來說至關(guān)重要。
氣道和通氣管理
創(chuàng)傷患者的氣道管理必須考慮到患者的損傷和生理狀態(tài)、解剖變形的可能性、頸椎損傷的風(fēng)險(xiǎn)、可能飽腹以及受傷前的合并癥。需要進(jìn)行通暢氣道措施的情況包括氣道損傷、氣體交換受損，休克及意識(shí)水平下降等，此時(shí)患者的氣道保護(hù)能力下降。快速序列誘導(dǎo)是標(biāo)準(zhǔn)的做法。與直接喉鏡相比，可視喉鏡在改善生存率方面可能并無優(yōu)勢。如果經(jīng)口氣管插管不能成功，可嘗試聲門上氣道（例如插入喉罩氣道）。而在某些情況下，如在嚴(yán)重的面部創(chuàng)傷時(shí)，最初應(yīng)建立外科氣道，譬如進(jìn)行環(huán)甲膜切開術(shù)或清醒狀況下進(jìn)行氣管切開術(shù)。
在對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，需要考慮機(jī)械通氣和呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷（包括氣壓傷，容量傷及肺不張）的潛在不利影響。采用肺保護(hù)性通氣策略，即使用6-8mL/kg的潮氣量并保持平臺(tái)壓在30mmHg以下，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者以及可能的所有患者都是有益的。使用適當(dāng)水平的呼氣末正壓和肺復(fù)張操作的“開放肺”策略仍存在爭議。應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行“允許性高碳酸血癥”，因其可使嚴(yán)重TBI者顱內(nèi)高壓進(jìn)一步增加。
呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣的另一種風(fēng)險(xiǎn)。最大限度地減少人工氣道和機(jī)械通氣的時(shí)間對(duì)于預(yù)防VAP至關(guān)重要。此外，使用呼吸機(jī)bundle可以降低VAP的發(fā)生率，內(nèi)容包括1）床頭抬高，2）每日中斷鎮(zhèn)靜和每日評(píng)估拔管，3）預(yù)防消化性潰瘍，4）預(yù)防深靜脈血栓形成，及5）每日使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。
因肺挫傷、誤吸、肺炎或急性呼吸窘迫綜合征等因素，重癥創(chuàng)傷患者發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。氣道壓力釋放通氣（APRV）是一種通氣模式，可通過最大化平均氣道壓力和隨后的肺泡復(fù)張，同時(shí)還限制氣壓傷以改善氧合作用。早期使用APRV（與低潮氣量通氣相比）似乎是安全的，但尚未證實(shí)其明顯的益處。對(duì)于頑固性低氧血癥的患者，進(jìn)一步的處理方法包括俯臥位和使用肺血管擴(kuò)張劑（依前列醇或吸入一氧化氮）。最初被認(rèn)為因出血風(fēng)險(xiǎn)而禁忌的體外膜肺氧合（ECMO）也可以安全地用于特定的患者。這些干預(yù)措施的明顯益處尚難以證明。
出血、大量輸血及凝血功能障礙
創(chuàng)傷患者低血壓的最常見原因是出血。然而，顯著的組織創(chuàng)傷通過引發(fā)免疫和炎癥反應(yīng)而加重了失血性休克狀態(tài)。因此，除了失血和組織缺血之外，還有更多的“創(chuàng)傷性休克”。盡管如此，組織缺血或氧債的生物標(biāo)志物如乳酸或堿剩余對(duì)監(jiān)測患者休克的趨勢是有用的。這些指標(biāo)的升高或無法使之恢復(fù)正常，與病死率增加有關(guān)。
嚴(yán)重失血性休克的創(chuàng)傷患者通常需要大量輸血，通常需要在24小時(shí)內(nèi)至少需要輸注10個(gè)單位的紅細(xì)胞（RBCs）。在嚴(yán)重失血性休克的創(chuàng)傷患者中，用于復(fù)蘇的最佳液體可能是全血。然而，在日常臨床實(shí)踐中，全血并不能被廣泛使用。因此，只能使用PRBCs。 但我們可以使用新鮮冷凍血漿（FFP）、血小板及冷沉淀物以基本上重建全血。盡管這些血液成分的最佳比例仍不清楚，但早期使用FFP和血小板作為“損傷控制復(fù)蘇”的部分組成內(nèi)容似乎是有益的。與較高比例的PRBC相比，1：1：1的比例輸血可以改善止血和預(yù)防大出血早期死亡的結(jié)局。關(guān)于儲(chǔ)存全血的小型研究正在進(jìn)行中。 應(yīng)盡量減少使用晶體液、膠體液或高滲溶液（在沒有合并TBI的情況下）。
對(duì)于有活動(dòng)性出血的患者，近年來的應(yīng)對(duì)方法包括：①允許性低血壓，盡管尚未確定最佳平均動(dòng)脈壓（MAP）值；②對(duì)于部分腹部或盆腔出血的患者可進(jìn)行復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（REBOA，相關(guān)資料：法國開展全球首例院前1區(qū)REBOA）。
嚴(yán)重出血和復(fù)蘇導(dǎo)致凝血功能障礙、代謝性酸中毒和低體溫的“致死三聯(lián)征”惡性循環(huán)。構(gòu)成創(chuàng)傷性凝血病的要素包括凝血因子的稀釋、出血部位凝血因子的消耗、血管內(nèi)凝血、纖維蛋白溶解、低體溫、酸中毒及炎癥等。盡管凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）及血小板計(jì)數(shù)通常用于監(jiān)測凝血狀態(tài)，但許多創(chuàng)傷中心已轉(zhuǎn)向使用血栓彈力圖進(jìn)行監(jiān)測，該法能更好地反映整體凝血功能狀態(tài)并能進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。
除了血制品外，還有許多被研究的用于減少凝血病的止血藥。例如，凍干血漿已顯示出了一定的前景。創(chuàng)傷患者經(jīng)常發(fā)生低纖維蛋白原血癥，這種情況的處理通常是給予冷沉淀，盡管一些國家也可以使用纖維蛋白原制劑并可能也有益處。重組活化因子VII起初研究發(fā)現(xiàn)顯示出前景，但由于成本和缺乏明確的益處而目前已不再受歡迎。止血藥中還有凝血酶原復(fù)合物。
入院時(shí)，與正常纖溶水平相比，纖溶亢進(jìn)和纖溶鈍抑（fibrinolysis shutdown）均與嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的不利結(jié)局相關(guān)。纖溶亢進(jìn)的患者可能會(huì)受益于使用氨甲環(huán)酸。相反，纖溶機(jī)制正?；?span style="color: rgb(62, 62, 62);font-size: 15px;text-align: justify;">纖溶鈍抑若使用氨甲環(huán)酸則可能會(huì)使患者受到傷害。因此明智的做法是監(jiān)測纖溶水平。
PS. 纖溶亢進(jìn)、纖溶正常、纖溶鈍抑以Ly30為標(biāo)準(zhǔn)，Ly30≥ 3%為纖溶亢進(jìn)，0.81–2.9%為正常纖溶，≤ 0.08%為纖溶鈍抑。相關(guān)病死率曲線為U型：
圖來源：J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6 Suppl 1):S65-9
損傷控制復(fù)蘇正是基于——對(duì)創(chuàng)傷性凝血病更加深入的理解、并且證據(jù)表明更加積極地使止血機(jī)制正常化可以改善預(yù)后——而形成的。目前而言，在床旁開展血栓彈力圖檢測似乎是指導(dǎo)治療的最佳方式。
復(fù)蘇終點(diǎn)
確定復(fù)蘇是否充分的最佳單一終點(diǎn)指標(biāo)仍不清楚。生命體征和尿量恢復(fù)正常是典型的第一步終點(diǎn)，但這些指標(biāo)可能會(huì)遺漏正在進(jìn)展的隱匿性低灌注狀況。應(yīng)使用全身性標(biāo)志物，如堿剩余、乳酸水平或混合靜脈血氧飽和度以反映氧輸送狀態(tài)。最近的東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)指南建議，床旁超聲和動(dòng)脈壓波形分析可用于預(yù)測容量反應(yīng)性，并可預(yù)測并發(fā)癥和器官衰竭，但不能預(yù)測病死率。
特殊損傷
胸部損傷
嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可能導(dǎo)致氣道、肺、心臟、大血管及食道損傷。超聲評(píng)估（eFAST）可以快速識(shí)別危及生命的損傷，而胸部CT可以進(jìn)一步明確這些損傷情況，據(jù)此進(jìn)行精確干預(yù)。
通常采用閉式胸腔引流處理血?dú)庑亍Ｊ褂萌缫曨l輔助胸腔手術(shù)的早期干預(yù)以引流殘留的血胸可能有助于降低長期并發(fā)癥發(fā)生。肋骨骨折可導(dǎo)致顯著的并發(fā)癥情況，特別是老年患者。充分止痛是預(yù)防肺不張和肺炎的必要條件。區(qū)域鎮(zhèn)痛和肋骨骨折內(nèi)固定可能是有益的。
肺挫傷可引起嚴(yán)重的急性呼吸衰竭，治療上主要還是支持治療為主，一般采用傳統(tǒng)的機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持即可，嚴(yán)重病例可能需要更高級(jí)的呼吸機(jī)模式（例如，APRV）和ECMO治療。
對(duì)于鈍性主動(dòng)脈損傷的處理近年來發(fā)生了巨大變化。嚴(yán)重主動(dòng)脈損傷的標(biāo)準(zhǔn)開胸修補(bǔ)已轉(zhuǎn)變?yōu)檠軆?nèi)治療。對(duì)于并不明顯的損傷以及需要先行其他治療而必須延遲處理主動(dòng)脈損傷或基于患者的生理狀況暫不宜處理的情況下，必須嚴(yán)格的控制血壓和心率。
腹部損傷
對(duì)于鈍性腹部創(chuàng)傷的患者，實(shí)質(zhì)器官（肝，脾，腎）損傷是最常見的。只要患者保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，許多損傷可以成功地進(jìn)行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療的患者在受傷后早期出現(xiàn)不明原因的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或生理惡化，應(yīng)立即檢查患者是否為非手術(shù)治療“失敗”、出血或者患者是否有漏診。由于患者意識(shí)水平的改變、牽張性損傷或影像檢查假陰性原因，鈍性創(chuàng)傷患者初始評(píng)估時(shí)可能會(huì)漏診潛在的空腔臟器損傷?；颊叩母共坎轶w有變化或不明原因的膿毒癥應(yīng)該考慮到空腔臟器損傷并考慮進(jìn)行剖腹手術(shù)的可能性。
穿透性創(chuàng)傷在傳統(tǒng)上比鈍性損傷更常需要進(jìn)行剖腹探查。然而，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、單純的實(shí)質(zhì)器官損傷和入院時(shí)無腹膜炎表現(xiàn)時(shí)，非手術(shù)治療也已成為其標(biāo)準(zhǔn)治療。對(duì)于接受損傷控制剖腹手術(shù)的極危重創(chuàng)傷患者，在此期間控制大出血、使污染最小化、腹部包裹、腹腔開放以防止腹腔室綜合征，并且一旦恢復(fù)體內(nèi)平衡就允許再次探查。理想情況下，腹部開放不超過72小時(shí)。在此期間，通常會(huì)給予鎮(zhèn)靜。僅在絕對(duì)必要時(shí)才使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。在重新探查和嘗試關(guān)閉之前，盡量減少晶體液的使用和使用利尿劑或腎臟替代治療進(jìn)行脫水，可以提關(guān)腹成功率。
活動(dòng)性出血和骨損傷的患者可能無法忍受早期、確定性性骨折固定。一種損傷控制骨科的方法，即重點(diǎn)是控制出血、恢復(fù)灌注和污染最小化，類似于上述腹部創(chuàng)傷，可能是適當(dāng)?shù)?。確定性修復(fù)可以延遲。
創(chuàng)傷性腦損傷
對(duì)于嚴(yán)重TBI的患者，幾乎沒有辦法治療原發(fā)性腦損傷。因此，ICU對(duì)TBI患者的管理主要集中在預(yù)防和減輕二次損傷，如缺氧、低血壓、腦水腫及缺血。顱內(nèi)血腫（如硬膜下或硬膜外血腫）清除后、嚴(yán)重TBI時(shí)需進(jìn)行嚴(yán)密神經(jīng)監(jiān)測以及輕度或中度TBI但伴有嚴(yán)重的伴隨性損傷情況下需入住ICU治療。
通常情況下，昏迷患者（格拉斯哥昏迷評(píng)分GCS</=8分）應(yīng)確保氣道安全。嚴(yán)格預(yù)防缺氧至關(guān)重要。保持足夠的通氣也很重要，因?yàn)楦咛妓嵫Y可以增加顱內(nèi)壓（ICP）。標(biāo)準(zhǔn)管理應(yīng)包括足夠的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，開始創(chuàng)傷后癲癇的預(yù)防，維持正常體溫，盡可能早的進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，預(yù)防應(yīng)激性胃炎和預(yù)防靜脈血栓栓塞。包括瞳孔檢查在內(nèi)的頻繁的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)可能需要神經(jīng)外科手術(shù)干預(yù)的早期惡化證據(jù)非常重要。
顱內(nèi)壓監(jiān)測可能會(huì)降低嚴(yán)重TBI后的早期病死率，盡管一些研究尚未證實(shí)有益。如果采用ICP監(jiān)測，目前建議的ICP增高治療閾值為22 mmHg。任何不明原因的ICP增高應(yīng)通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行評(píng)估，并復(fù)查頭顱CT以排除復(fù)發(fā)或增加的顱內(nèi)出血。ICP增高的管理基于Monro-Kelli定律，即顱內(nèi)空間有三個(gè)組成部分：腦組織，血液和腦脊液（CSF）。分級(jí)處理的目標(biāo)是減少這些組分之一的容積。一級(jí)治療通常包括抬高床頭以改善腦靜脈引流、速效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛以降低腦代謝率，以及隨后的腦血流，同時(shí)能方便行神經(jīng)功能評(píng)估和經(jīng)腦室外引流引流腦脊液。二級(jí)治療包括用甘露醇或高滲鹽水進(jìn)行高滲性治療以減輕腦水腫，輕度過度通氣誘導(dǎo)反射性腦血管收縮，以及在某些情況下使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。三級(jí)治療如去骨瓣減壓、目標(biāo)體溫管理及巴比妥昏迷療法仍是有爭議的。
維持腦灌注壓（CPP = MAP-ICP）已成為TBI患者治療的基石。正常的腦血管通過自主調(diào)節(jié)機(jī)制可在較寬泛的全身主調(diào)節(jié)內(nèi)調(diào)節(jié)，全身血壓的升高可以增加ICP，而全身性低血壓可以引起低灌注和腦缺血。根據(jù)患者的自主調(diào)節(jié)狀態(tài)，標(biāo)準(zhǔn)的目標(biāo)CPP為60-70 mmHg。
脊髓損傷
脊髓損傷（SCI）是一種特別嚴(yán)重的創(chuàng)傷后遺癥。頸髓損傷占創(chuàng)傷性脊髓損傷的50％以上，并且與影響胸腰髓的損傷相比，頸髓損傷所致的短期和長期并發(fā)癥發(fā)生率要高得多。鑒于對(duì)脊髓的急性原發(fā)性損傷幾乎沒有什么辦法，所有脊髓損傷患者的主要治療方法在很大程度上是支持性的，重點(diǎn)是盡量減少繼發(fā)性損傷和并發(fā)癥。
大多數(shù)嚴(yán)重頸髓損傷患者早期給予氣管插管。呼吸功能不全的產(chǎn)生與損傷平面及脊髓損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)。除了引起繼發(fā)性損傷之外，低氧血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心動(dòng)過緩。高位頸髓損傷患者因其無對(duì)抗迷走神經(jīng)刺激的能力，有時(shí)可導(dǎo)致心搏停止。
SCI患者的呼吸管理應(yīng)包括胸部理療、清除氣道分泌物、支氣管擴(kuò)張劑、粘液溶解劑、呼吸肌訓(xùn)練、輔助呼吸以及輔助咳嗽裝置及多種技術(shù)的組合。早期積極肺部護(hù)理，呼吸機(jī)“bundles”和專門的脫機(jī)方案與改善生存率、減少肺部并發(fā)癥（包括肺炎）的發(fā)生和減少長期機(jī)械通氣需求相關(guān)。高風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施早期氣管切開術(shù)可減少ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，并提高患者舒適度、分泌物清除容易度、進(jìn)行更安全的脫機(jī)試驗(yàn)的能力以及更有效溝通的能力。高位頸髓SCI（高于C3水平）的患者也可以經(jīng)腹腔鏡植入膈肌起搏系統(tǒng)等技術(shù)而從機(jī)械通氣中解放出來。
在T6水平或以上頸髓損傷時(shí)，因喪失交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激而引起神經(jīng)源性休克，這是一種分布性休克，可持續(xù)1-3周。除了低血壓之外，無對(duì)抗副交感神經(jīng)活動(dòng)和迷走神經(jīng)刺激可引起嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和房室結(jié)阻滯。損傷平面越高越完整，神經(jīng)源性休克越嚴(yán)重和越難治。一線治療是液體復(fù)蘇，以維持血容量。二線治療包括血管加壓藥（特別是去甲腎上腺素）、強(qiáng)心劑或聯(lián)合用藥。
積極預(yù)防低血壓可能會(huì)改善神經(jīng)功能預(yù)后。目前的建議是在急性頸髓損傷后的前7天將MAP維持在85-90 mmHg以上?？诜?激動(dòng)劑沙丁胺醇通常用于有癥狀的心動(dòng)過緩患者。
腦死亡與器官捐贈(zèng)
腦死亡，定義為“包括腦干在內(nèi)的整個(gè)大腦的所有功能的不可逆轉(zhuǎn)的停止”，是嚴(yán)重TBI的一個(gè)不幸但常見的后遺癥。ICP增高引發(fā)以全身性動(dòng)脈高血壓和心動(dòng)過緩為特征的庫欣反射。腦干喙側(cè)至尾側(cè)缺血時(shí)，起初引起交感神經(jīng)刺激伴有嚴(yán)重的血管收縮，導(dǎo)致終末器官功能障礙，繼而引起嚴(yán)重的腦干缺血和下丘腦垂體衰竭，導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。當(dāng)ICP超過MAP時(shí)顱內(nèi)血流停止。
美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)指南確定腦死亡包括以下內(nèi)容：1）明確有不可逆且直接導(dǎo)致昏迷的原因存在而沒有混雜因素，如低體溫、低血壓、藥物、嚴(yán)重的代謝或電解質(zhì)紊亂；2）臨床評(píng)估表明所有腦干反射消失且無自主呼吸。 3）輔助測試，如果部分臨床評(píng)估無法完成，可以使用腦電圖、腦血管造影、核掃描及經(jīng)顱多普勒超聲進(jìn)行評(píng)估。4）在病歷中記錄官方死亡時(shí)間。
TBI后死亡是器官捐獻(xiàn)的重要來源。圍繞腦死亡發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)變化可以顯著影響腦外器官。腦死亡所帶來的其他全身影響包括低體溫、凝血功能障礙及尿崩癥。減少器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的策略包括血流動(dòng)力學(xué)支持，低潮氣量通氣，積極維持正常的電解質(zhì)水平，積極治療高血糖，持續(xù)血管擴(kuò)張性休克時(shí)使用激素替代療法（血管加壓素，皮質(zhì)類固醇及甲狀腺激素），以及重癥監(jiān)護(hù)為主導(dǎo)的管理。
結(jié)論
盡管快速識(shí)別和管理危及生命的損傷的基本原則保持不變，對(duì)于危重創(chuàng)傷患者的綜合管理仍在發(fā)展。總的來說，開放外科手術(shù)通常已被非手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)取代，早期管理的大部分內(nèi)容已轉(zhuǎn)移到ICU，其目標(biāo)是恢復(fù)體內(nèi)平衡、同時(shí)密切監(jiān)測非手術(shù)治療失敗、手術(shù)并發(fā)癥和漏診。重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師和外科團(tuán)隊(duì)之間的密切合作對(duì)于優(yōu)化患者結(jié)局至關(guān)重要。
附開篇所提及的創(chuàng)傷患者營養(yǎng)、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及靜脈血栓栓塞預(yù)防文獻(xiàn)
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編輯：jansoean
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