【作者簡(jiǎn)介】于俊生，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)、青島大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，碩士研究生期間師從李克紹先生，齊魯傷寒學(xué)術(shù)流派代表性傳承人。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)理事，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)副主任委員，山東中醫(yī)腎病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，青島市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。榮獲“青島市專業(yè)技術(shù)拔尖人才”、“山東省名中醫(yī)藥專家”、“國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”、“第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師”等稱號(hào)。在腎病中西醫(yī)診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在省級(jí)以上各類學(xué)術(shù)刊物上共發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇。先后出版了《學(xué)說探討與臨證經(jīng)驗(yàn)》、《痰瘀相關(guān)學(xué)說與疑難病治療》、《毒邪學(xué)說與臨床》、《青島市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)》、《腎臟病經(jīng)方論治》等13部論著。
接上期
三、溫經(jīng)湯
★主審：曲夷
★ 編輯：孫立佳
溫經(jīng)湯雖然不太符合大方用藥所需要的藥味數(shù)，但是它有個(gè)非常復(fù)雜的病機(jī)，針對(duì)一個(gè)婦人雜病所形成的，一個(gè)復(fù)雜的病機(jī)所選用的復(fù)方，來治所形成的婦科病。
下面把溫經(jīng)湯簡(jiǎn)單地再梳理一下。大家知道溫經(jīng)湯是治療婦科病的好方子。
這是在《金匱要略》里溫經(jīng)湯的原文“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。” 原文中的下利，多數(shù)注家認(rèn)為當(dāng)是下血。
“婦人年五十所”，到了更年期這個(gè)階段，“暮即發(fā)熱”，出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗。“少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，五心煩熱，唇干口燥”，這些癥狀都出現(xiàn)了，這屬于婦科病、帶下病。
本條是張仲景所示的一個(gè)典型病例，“婦人年五十所”為圍絕經(jīng)期，圍絕經(jīng)期可引起諸多臟腑功能失調(diào)，以此演變?yōu)橹T多復(fù)雜病證，溫經(jīng)湯是治療該期的代表方。我們這樣去理解。
（一）組方特點(diǎn)
溫經(jīng)湯的組成為吳茱萸、麥冬、當(dāng)歸、芍藥、川芎、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮、生姜、甘草、半夏。
方后注說“亦主婦人少腹寒，久不受胎”這是一層意思。還有一個(gè)意思，“兼取崩中去血，或月水來過多，及至經(jīng)期不來”。是說這個(gè)方子不光治療“年五十所”，不光這個(gè)年齡段用，還用在很多方面，不光是婦人少腹寒不受胎，不孕癥，還有崩漏的，閉經(jīng)的。月經(jīng)不來用，崩漏用，不孕也用是不是？
張仲景告訴我們了，為什么呢？我們還來看這個(gè)方子，“年五十所”為圍絕經(jīng)期，“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！毕卵恢?，為沖任虛寒，不能固攝所致。寒凝少腹，加之曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血停留，則見少腹里急，腹?jié)M。瘀血不去，新血不生，津液失去上潤(rùn)，故見唇干口燥。出血日久，血虛內(nèi)熱，而見手掌煩熱，午后發(fā)熱。出現(xiàn)了很多病癥，溫經(jīng)湯是代表方，這是沒問題的。
正因?yàn)檫@樣，所以我們一些老專家，北京中醫(yī)藥大學(xué)的岳美中他點(diǎn)出來說：“溫經(jīng)湯治療婦女圍絕經(jīng)期綜合征見月經(jīng)淋漓不斷，少腹疼痛，腰痛臂疼，二便不利，手足心熱，唇口干燥，精神抑郁，舌紫苔黃，脈弦而乍疏乍數(shù)等癥，辨證屬寒凝胞宮，瘀積下焦，營(yíng)血不布，而生虛熱者，常服良效，將溫經(jīng)湯改為丸劑內(nèi)服亦驗(yàn)。
還有馬曉梅等用溫經(jīng)湯治療更年期綜合征30例，不但改善臨床癥狀顯著，而且能提高更年期患者雌二醇（E2）水平，使促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平下降。
溫經(jīng)湯并非僅用于婦女圍絕經(jīng)期病癥，為什么這樣說呢？你看這個(gè)方子里：吳茱萸，當(dāng)歸，川芎，桂枝這些都好理解，用丹皮干什么？用麥冬干什么？用半夏干什么？這就出現(xiàn)了疑問。
日本人丹波元簡(jiǎn)在《金匱玉函要略述義》“此方半夏，其旨難晰”，在《金匱要略研究》提到：“方中用半夏，頗為費(fèi)解”。此方用半夏很不好分析，不知道為什么用半夏？
為什么用牡丹皮和麥冬？不少注家從溫經(jīng)湯主治沖任虛寒，兼瘀血內(nèi)停病證來分析，認(rèn)為方中吳茱萸、桂枝、生姜、半夏等均是溫?zé)崴?，因溫?zé)崴幰讉幗颍宰们榕湮槟档て?、麥冬，兼防溫?zé)崴巶?。這是從溫?zé)崴幮枰醋麴B(yǎng)陰清熱藥考慮。
我們《方劑學(xué)》這么講。我們這些老前輩，北京中醫(yī)藥大學(xué)的方劑大家王綿之，他說：“溫經(jīng)湯主治中虛寒、實(shí)熱全有，方中的麥冬滋陰潤(rùn)燥清熱，丹皮清血中火，又能行血。”。
夏桂成老先生，江蘇中醫(yī)院的婦科大家。他怎么描述的？他說：“臨床實(shí)踐體會(huì)，本方的組成在治療更年期疾病中寓有深意，發(fā)現(xiàn)這類病人大多數(shù)表現(xiàn)上熱下寒，即上則胸悶煩躁、烘熱汗出、唇干口燥，下則小腹作冷、大便溏泄，所以在溫經(jīng)湯中雖以溫陽(yáng)祛寒為主，但仍加入丹皮、麥冬以清上熱。
這些來解釋，對(duì)不對(duì)??？很對(duì)！從方劑學(xué)來說很對(duì)！但是我們還要把它剖開來看，溫經(jīng)湯證是寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并存之證，論治當(dāng)然也離不開復(fù)合之方。還得看方子里的組成。
黃煌教授談到這里就說：“溫經(jīng)湯包含了當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯去細(xì)辛、通草與大棗；膠艾湯去地黃、艾葉；桂枝茯苓丸去桃仁、茯苓；麥門冬湯去粳米、大棗；還包含了半張當(dāng)歸芍藥散?！彼桶阉书_了，而不是從單獨(dú)的幾味藥來講。
你看經(jīng)方大家胡希恕，他怎么說？他說：“以其含有芎歸膠艾湯、當(dāng)歸芍藥散、吳茱萸湯、麥門冬湯諸方，故認(rèn)為諸方證及其合并證即溫經(jīng)湯的適應(yīng)證，證情相當(dāng)復(fù)雜，宜參照各方證而活用之?！薄?/span>
我們?cè)撛趺崔k呢？一個(gè)是方劑學(xué)科的解釋，一個(gè)是經(jīng)方大家的解釋，不一樣。方劑學(xué)里說麥冬、丹皮清熱，而經(jīng)方大家把它剖開了：這是個(gè)復(fù)合組方，就是好多張仲景的小方形成的處方。那到底怎么回事呢？
（二）功效分析
應(yīng)結(jié)合第8條來認(rèn)識(shí)，第8條說：“婦人之病，因虛冷結(jié)氣，為諸經(jīng)水?dāng)嘟^，至有歷年，血寒積結(jié)，胞脈寒傷，經(jīng)絡(luò)凝結(jié)”這是講婦人雜病的各種病因，導(dǎo)致多種經(jīng)水之病，其中寒凝瘀滯又最為常見。但各因其人之臟腑經(jīng)絡(luò)體質(zhì)之差異，發(fā)病則寒熱虛實(shí)有差別，其證情相當(dāng)復(fù)雜。
怎么復(fù)雜呢？原文例舉了多種經(jīng)水之病的表現(xiàn)：“在上嘔吐涎唾，久成肺癰（丹波元胤認(rèn)為“癰”，當(dāng)是“痿”字之誤）形體損分。在中盤結(jié)，繞臍寒疝；或兩脅疼痛，與臟相連；或結(jié)熱中，痛在關(guān)元，脈數(shù)無瘡，肌若魚鱗，時(shí)著男子，非止女身。在下未多，經(jīng)候不勻，令陰掣痛，少腹惡寒；或引腰脊，下根氣街，氣沖急痛，膝脛痛煩；奄忽眩冒，狀如厥癲；或有憂慘，悲傷多嗔。此皆帶下，各有病因?！?/span>
張仲景在第8條給我們描述了這樣一種情況。這就符合仲景雜病的特點(diǎn)，在這樣一個(gè)基礎(chǔ)上我們把它簡(jiǎn)單梳理一下。
就在第8條里給我們提到了“病在上，胸肺受病，嘔吐涎唾，久成肺痿。在中，肝脾受病，寒化則繞臍寒疝，或兩脅疼痛；熱化則痛在關(guān)元，肌粗若魚鱗，脈數(shù)。在下則子宮受病，經(jīng)候或前或后，每不應(yīng)期而致，且經(jīng)行不暢，陰中掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，或連氣街，沖氣急痛，且膝脛亦疼煩”等。
描述了這么多，“在上，在中，在下”。你說這里面，婦科雜病的癥狀，不都描述到了？應(yīng)該大部分都包括了。所以應(yīng)該和第9條連在一塊讀。
所以說第8條是婦人雜病的總綱，論述了婦人雜病的病因、病機(jī)及證候，如何治療，其主方是什么？第9條即承上節(jié)提出方治，言“婦人年五十所……溫經(jīng)湯主之。亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來?！?/span>
本方是調(diào)經(jīng)的主要方劑，方中以溫、養(yǎng)為主，兼以祛瘀，正是針對(duì)婦人雜病“虛、積冷、結(jié)氣”之病因病機(jī)而設(shè)。所以說溫經(jīng)湯不光是治療更年期問題的，也治療少腹虛寒，久不受胎，崩漏，閉經(jīng)，月經(jīng)不調(diào)等許多病癥。
我們接著看，“病在上，胸肺受病，嘔吐涎唾，久成肺痿。”仲景治肺痿用什么方子呢？一個(gè)麥門冬湯，一個(gè)甘草干姜湯。而溫經(jīng)湯里就有麥門冬湯。你看溫經(jīng)湯的組成：溫經(jīng)湯方：吳茱萸三兩，當(dāng)歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、牡丹皮（去心）、生姜、甘草各二兩，半夏半升，麥門冬一升（去心）。人參，半夏，麥冬，炙甘草是不是麥門冬湯的主要藥物？
這是針對(duì)總綱提到的“在上”一個(gè)問題，他選了這樣一個(gè)方子來解決上邊出現(xiàn)的問題，上燥是我們婦科好多問題的原因，怎么治上燥？清上熱？他治療用麥門冬湯。
在中呢？肝脾受病，寒化則繞臍寒疝，或兩脅疼痛；熱化則痛在關(guān)元，肌粗若魚鱗，脈數(shù)。有吳茱萸湯、當(dāng)歸建中湯之組分治療在中肝脾之病候。當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸生姜湯之組分暖肝散寒。
在下則子宮受病，經(jīng)候或前或后，每不應(yīng)期而致，且經(jīng)行不暢，陰中掣痛，少腹惡寒，或引腰脊，或連氣街，沖氣急痛，且膝脛亦疼煩等，有膠艾湯之組分治療經(jīng)候不調(diào)。還有桂枝茯苓丸之組分溫經(jīng)化瘀。
由此可知，他這個(gè)組方里就考慮到了結(jié)合第8條的總綱里“在上，在中，在下”。以這樣一個(gè)復(fù)方層面上來針對(duì)一個(gè)復(fù)雜的問題，來處方用藥，來進(jìn)行治療。
溫經(jīng)湯證并為單純的沖任虛寒、瘀血阻滯證，而是寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并存，包括寒（沖任虛寒），瘀（瘀血阻滯），虛（氣血不足），熱（瘀熱虛熱）。因此，溫經(jīng)湯的組方用藥特點(diǎn)體現(xiàn)了以溫為主，溫中寓養(yǎng)，活血祛瘀，氣血雙補(bǔ)，寒熱并用。
所以說王綿之老先生這段話很重要，他說：“如果弄懂了溫經(jīng)湯證的復(fù)雜性和方藥配伍的多重交叉，對(duì)于治療月經(jīng)病有很大好處，因?yàn)樗疅崽搶?shí)均有。”
我們學(xué)習(xí)就要從這些老專家?guī)讉€(gè)字里去體會(huì)。你看找出了：麥門冬湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸建中湯、吳茱萸湯等等這些，對(duì)于治療月經(jīng)病有很大的啟發(fā)。
陳修園《女科要旨》說：“《金匱》溫經(jīng)湯一方，無論陰陽(yáng)、虛實(shí)、閉塞、崩漏、老少，善用之無不應(yīng)手取效?！?nbsp;
溫經(jīng)湯是婦科雜病的主方。臨床報(bào)道很多，從古今臨床應(yīng)用來看，溫經(jīng)湯用于治療月經(jīng)愆期、崩漏、痛經(jīng)、不孕、產(chǎn)后虛寒、更年期綜合征、月經(jīng)期哮喘、女性厥陰寒閉型不寐等，均有效驗(yàn)。
我講了3個(gè)方劑，一個(gè)是鱉甲煎丸，一個(gè)薯蕷丸，一個(gè)溫經(jīng)湯。可能有好多問題是我提出來的，我的一些見解，不一定對(duì)，不一定準(zhǔn)確，但是需要我們共同的去探討，把握經(jīng)方的精髓，使它發(fā)揚(yáng)光大，更好地為廣大老百姓服務(wù)！謝謝大家！
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