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小道按
作為第一批國醫(yī)大師中最年輕的專家，郭子光郭老的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)可謂獨(dú)具一格，他既擅長傷寒，又兼精各家學(xué)說之精華，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也是熟識(shí)于心，因此，有必要在這里講講他的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以期讀過此文的讀者有所收獲。
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【一、探索傷寒六經(jīng)方證本質(zhì)，倡“病理反應(yīng)層次”學(xué)說】
《傷寒論》總結(jié)了我國漢代以前的醫(yī)學(xué)成就，把古代理論醫(yī)學(xué)（醫(yī)經(jīng)家）與臨床醫(yī)學(xué)（經(jīng)方家）結(jié)合起來，成為理、法、方、藥完備，內(nèi)容明確而系統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治經(jīng)典著作，確定了中醫(yī)學(xué)自成體系的發(fā)展方向。古今數(shù)百注家對其詮釋與推敲，而間不容櫛，實(shí)際上成為后世醫(yī)家在臨床上采取措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，探求新知的理論支柱。此書何以具有如此強(qiáng)大的生命力？郭氏認(rèn)為，仲景采取“寓理于事，因事明理”的總結(jié)方法，沿用《熱論》三陰三陽的概念為框架，用嚴(yán)格的事實(shí)的聯(lián)系體現(xiàn)辨證論治的規(guī)律，其中融會(huì)了前人良好的醫(yī)學(xué)思想，如整體觀點(diǎn)、發(fā)展觀點(diǎn)、普遍聯(lián)系觀點(diǎn)……，使此書具有高度的概括性和適應(yīng)性。他指出，其書曰《傷寒論》，顧名思義，應(yīng)該有“論”。然而，書中卻沒有“論”，除少數(shù)條文在其“所以然者”這個(gè)自注詞后講了一點(diǎn)道理外，盡是事實(shí)的記錄。398條，一條就是一個(gè)事實(shí)，一個(gè)方證就是一個(gè)典型的事實(shí)，其高深理論與卓越見解，全都隱藏在這些事實(shí)之中。眾所周知，事實(shí)是客觀存在的，不會(huì)隨時(shí)間的推移而消逝。理論則可以隨著人類認(rèn)識(shí)的深入不斷更新，同一事實(shí)可以用多種不同的理論來解釋。
例如，古今解釋六經(jīng)方證，就有經(jīng)絡(luò)說、臟腑說、氣化說、體質(zhì)說、階段說、證候群說等等，不下數(shù)十種，都能獲得論中列舉的事實(shí)的支持。說到底，表述事實(shí)的理論，具有多重的、開放的、有時(shí)是暫時(shí)的性質(zhì)，不過是從不同角度說明客觀事物的規(guī)律而已。仲景列舉反映疾病發(fā)生發(fā)展過程的自然狀態(tài)及其診治的事實(shí)，不言經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣化……而這些理論則已寓于其中；不言整體觀、辯證觀、恒動(dòng)觀……而這些觀點(diǎn)即因事而明。
但仲景并不是一個(gè)單純的事實(shí)材料的收集者，其所提供的已不純粹是經(jīng)驗(yàn)所得，或臨床事實(shí)的簡單復(fù)寫，而是大量事實(shí)的綜合與升華。仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，搜集先前數(shù)十代人已經(jīng)證實(shí)了的成功經(jīng)驗(yàn)，通過長期的、反復(fù)的“憑脈辨證”的實(shí)踐觀察，同中求異，異中求同，去粗取精，去偽存真，把那些在疾病過程中有聯(lián)系的、經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)的、能夠反映病機(jī)本質(zhì)的脈癥，概括起來稱為“證候”；“證候”與具有嚴(yán)格配伍規(guī)律的特定湯方結(jié)合在一起，稱為“方證”。
如桂枝湯證、柴胡湯證、白虎湯證等，全書凡１１２個(gè)?！胺阶C”是《傷寒論》從大量的、基本的、典型的多種疾病中綜合起來的，并不是某一特定疾病的癥狀組合。如桂枝湯證：發(fā)熱，惡風(fēng)，頭痛，自汗出，脈浮緩；柴胡湯證：往來寒熱，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲食，口苦咽干目眩等，見于多種外感疾病和內(nèi)傷雜病過程中，并非某一特定疾病所專有。當(dāng)然，無論是桂枝湯證、柴胡湯證或其他方證，都不是多種疾病共有癥狀的簡單的綜合，而是綜合了那些能夠反映病機(jī)本質(zhì)的脈癥組成的。如桂枝湯證反映了太陽病營衛(wèi)不和的病機(jī)，柴胡湯證反映了少陽不和的病機(jī)等等。對于伴隨桂枝湯證、柴胡湯證出現(xiàn)的反映非病機(jī)本質(zhì)的癥狀就給剔除了。他認(rèn)為，作為典型性事實(shí)的方證，不僅其自身組成的脈癥之間存在必然的聯(lián)系性，即使在方證之間的聯(lián)系性也是顯著的。論中許多中間性質(zhì)的方證及其加減方證，就突出地體現(xiàn)了其間存在的聯(lián)系性。
例如，桂枝麻黃各半湯證、桂枝加葛根湯證、柴胡桂枝湯證，以及桂枝湯證的加減湯證等，就說明桂枝湯證與其他方證具有多方向的聯(lián)系性。可以說，論中每一個(gè)方證都是繼一個(gè)方證之后發(fā)生的另一個(gè)方證。當(dāng)然不能說是繼一個(gè)方證之后必然發(fā)生的另一個(gè)方證，這是因?yàn)槿梭w正氣強(qiáng)弱、臟腑虛實(shí)、感邪輕重不同，而有很大差別的緣故。方證之間的聯(lián)系性，是人體疾病過程的客觀反應(yīng)，而這種聯(lián)系性的規(guī)律性，則具有顯著的系統(tǒng)性特點(diǎn)。
那么，仲景是根據(jù)什么把一系列看起來雜亂無章的癥狀、體征聯(lián)系起來，形成一個(gè)個(gè)不同的具體方證？又把不同的方證聯(lián)系起來組成六經(jīng)病的呢？這種聯(lián)系性能反映出傷寒方證與六經(jīng)病的本質(zhì)嗎？對此，郭氏乃首倡“病理反應(yīng)層次”學(xué)說加以解釋。
郭氏認(rèn)為，各種證候都必然從人體特定部位表現(xiàn)出來。而其部位有深有淺，有表有里，有經(jīng)有腑，有在胸中、在心下、在氣、在血等不同，形成不同的病理反應(yīng)層次。六經(jīng)病就是六個(gè)大的病理層次陰陽失調(diào)的反應(yīng)，而各經(jīng)病所屬方證就是由淺而深的若干較小的病理層次陰陽失調(diào)的反應(yīng)。六個(gè)大的病理層次中，如同時(shí)出兩個(gè)或兩個(gè)以上病理層次的陰陽失調(diào)稱為“合病”；先后出現(xiàn)則稱為“并病”。在較小的病理層次中，也可以同時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)或兩個(gè)以上病理層次的陰陽失調(diào)，如桂枝麻黃各半湯證、桂枝二麻黃一湯證等。所謂陰陽失調(diào)實(shí)指陰陽量呈現(xiàn)偏盛偏衰的狀況，是病理層次反應(yīng)狀態(tài)強(qiáng)弱的表現(xiàn)。所謂六經(jīng)?。禾枴㈥柮?、少陽、太陰、少陰、厥陰，實(shí)際是按陰陽的多少，即反應(yīng)狀態(tài)的強(qiáng)弱劃分的。當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上病理層次由于反應(yīng)狀態(tài)強(qiáng)弱的差異性，即有的層次陽＞陰，有的層次陽＜陰，這種情況同時(shí)出現(xiàn)，便形成所謂寒熱交錯(cuò)，陰陽混雜的證候，如大青龍湯證等。不僅如此，即使同一病理層次，在不同的人或不同時(shí)間，其反應(yīng)狀態(tài)也是不同的，或陽＞陰，或陽＜陰，從而出現(xiàn)不同性質(zhì)的證候。如病皆在表但有麻黃證、桂枝證之別；病皆在心下卻有諸瀉心證之異。無論是大的病理層次或小的病理層次，其反應(yīng)狀態(tài)都是人體在內(nèi)外環(huán)境各種因素綜合作用下的反應(yīng)，調(diào)節(jié)反應(yīng)狀態(tài)以達(dá)到治療目的，則是《傷寒論》的全部治療思想。其調(diào)節(jié)方法具有下述三個(gè)主要特點(diǎn)。
一是調(diào)節(jié)的二相性。病理層次的反應(yīng)狀態(tài)具體表現(xiàn)為陰陽偏盛偏衰，平調(diào)陰陽以改善其反應(yīng)狀態(tài)，最忌太過與不及。太過，易向其反面轉(zhuǎn)化；不及，又達(dá)不到目的。所以，仲景的組方思想多本二相性原則，其論中112方大多寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，升降兩行，就足資證明。如桂枝湯既用桂枝、生姜辛溫通陽，增強(qiáng)衛(wèi)陽的升散性、動(dòng)性；又用芍藥、甘草、大棗酸甘斂陰，助長營陰的凝聚性、靜性，以節(jié)制升散太過。又如小青龍湯，既用麻黃、桂枝之辛散，以增強(qiáng)在表之陽氣的升散動(dòng)性；用干姜、細(xì)辛、半夏之辛燥，以降低在里之陰（寒飲）的凝聚靜性；又用五味子、芍藥、甘草酸甘合化，助長陰的凝聚靜性，達(dá)到在表以監(jiān)制麻桂的過度升散，在里以防姜、辛、夏的太過溫燥，免其飲去熱生。諸瀉心湯，既用芩、連之寒，又用姜、附、夏之溫；炙甘草湯既用姜、桂、酒溫陽，又用麥、地、膠益陰。如此等等，無不體現(xiàn)其湯方組合的二相性特點(diǎn)。
二是調(diào)節(jié)的固本性。從其用藥看，論中112方用藥93味，用得最多的首推炙甘草，共70方；次為大棗40方、附子23方、人參22方。這些扶助正氣的藥物使用率最高的事實(shí)，表明仲景組方重視固本。再從治療的方法上看，也處處以固正氣為本。如用桂枝湯只取微汗，還要以米粥保胃；用承氣湯急下存津，得便則停后服，免傷氣液；用小柴胡湯和解少陽，配以人參扶正，使其然汗出而解又不傷正氣；太陽病告誡不可下，免傷胃氣損津液；少陰病急溫回陽；厥陰病告誡“下之利不止”，等等。所以，陳修園總結(jié)《傷寒論》治法的精神實(shí)質(zhì)為“保胃氣，存津液”六個(gè)字，道出了其調(diào)節(jié)的固本性特點(diǎn)。
三是調(diào)節(jié)的整體性。針對各種內(nèi)外因素綜合作用下所出現(xiàn)的各種病理層次的反應(yīng)狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，本身就是整體觀念的體現(xiàn)。但深入考究，仲景的調(diào)節(jié)方法往往不是直接針對失調(diào)的病理層次，而是從整體著手進(jìn)而改變失調(diào)的病理層次的反應(yīng)狀態(tài)，達(dá)到治療目的。例如，“中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之”。其中風(fēng)發(fā)熱是表證，不解而煩則病已入里，水入則吐是中焦停飲，稱為水逆，不用麻黃解表，不用芩、連、膏、梔清里，不用姜、夏和胃，而用五苓散化氣利水，“上病下治”而水逆自平，里和表解，就是整體性調(diào)節(jié)的手段。而且五苓散制方目的旨在利水，其中不僅用苓、澤利濁水，還用桂枝通陽氣；不僅要利水濕于下，還用苓、術(shù)固脾氣于中，雖著眼于利水，實(shí)調(diào)節(jié)于整體?？偠灾瑐?jīng)方證，是仲景當(dāng)時(shí)條件下，為尋找調(diào)節(jié)人體反應(yīng)狀態(tài)的確定性，而總結(jié)出來的辨證論治體系。
郭氏應(yīng)用上述“病理反應(yīng)層次”學(xué)說揭示六經(jīng)方證的本質(zhì)與特點(diǎn)，其現(xiàn)實(shí)意義在于：為進(jìn)一步闡明其物質(zhì)基礎(chǔ)提供了思路。但他認(rèn)為，《傷寒論》畢竟是1700多年前的著作，仲景的觀察總結(jié)多是對疾病自然過程的診治，其所提供的方證，雖然至今用之仍效驗(yàn)彰著，但不可否認(rèn)的事實(shí)是，今天的社會(huì)和自然環(huán)境與古代大不一樣了，對疾病的自然過程干擾很大，仲景描述的有些反應(yīng)狀態(tài)及其傳變、轉(zhuǎn)化規(guī)律，今天已不可見了。這是一方面。另一方面，隨著時(shí)間的推移和經(jīng)驗(yàn)的積累，對傷寒方證的應(yīng)用又大大地突破了仲景的規(guī)范?；谶@些事實(shí)，他曾提出創(chuàng)立六經(jīng)辨證論治新體系，把仲景學(xué)說的發(fā)展推向新階段。
【二、開掘中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)領(lǐng)域，提出“現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)”基本框架】
康復(fù)醫(yī)學(xué)，是預(yù)防醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之外的第三醫(yī)學(xué)。郭氏指出，康復(fù)醫(yī)學(xué)的突出特征，不僅僅把人看作生物學(xué)的人，更重要的是把人作為社會(huì)的一員來對待。其深刻之處在于，把人體康復(fù)視為一種多維現(xiàn)象，涉及互相依賴、互相影響和制約的身體、心理、社會(huì)諸因素，不存在獨(dú)立于這些因素之外的康復(fù)。所以，它以病人為主體采取的各項(xiàng)綜合性康復(fù)措施，具有強(qiáng)烈的整體觀念，達(dá)到比臨床醫(yī)學(xué)更高的目標(biāo)：恢復(fù)功能，重返社會(huì)。其內(nèi)容包括四大部分，即醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和社會(huì)康復(fù)，是一門已經(jīng)形成一套完整體系的新興學(xué)科?？梢哉f，康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起，標(biāo)志著生物醫(yī)學(xué)模式向生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高層次發(fā)展，也是現(xiàn)代物質(zhì)文明、科學(xué)技術(shù)和社會(huì)進(jìn)步的豐碩成果。他認(rèn)為，中醫(yī)古籍如明代龔?fù)①t《萬病回春·后序》與清代《續(xù)名醫(yī)類案·帶下》等，雖然明確地使用過“康復(fù)”一詞，但其內(nèi)涵是很局限的，不能與現(xiàn)代的“康復(fù)”概念等同，古文獻(xiàn)中更無“康復(fù)醫(yī)學(xué)”之名。有關(guān)中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)的理論、方法與經(jīng)驗(yàn)，散見于歷代典籍與各科著述之中。如其方法一部分包括在古代善后法、將息法、調(diào)攝法之內(nèi)；大部分則屬于臨床醫(yī)學(xué)范圍，如偏枯、痿痹、拘攣、癲狂、癡呆等的治療。中醫(yī)康復(fù)學(xué)科的內(nèi)容雖然豐富，畢竟沒有形成一門具有特定范圍與目標(biāo)的學(xué)科體系。因此，發(fā)展中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)際上是一種創(chuàng)新。為此郭氏不憚艱辛，沉潛涵泳，廣泛收集古今文獻(xiàn)資料，把零零碎碎的經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)識(shí)，提高到學(xué)科體系的高度進(jìn)行系統(tǒng)化、條理化整理、研究，從而在全國率先開掘中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)領(lǐng)域。他指出，中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其理論、觀點(diǎn)與方法屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)同一體系，只不過用于康復(fù)方面罷了。例如，中醫(yī)學(xué)的基本理論：臟象、經(jīng)絡(luò)、氣血、精氣神以及陰陽五行等；中醫(yī)學(xué)的基本觀點(diǎn)：整體統(tǒng)一、辨證論治、正氣為主、雜合以治等，都具體指導(dǎo)康復(fù)治療。其豐富多彩的方法，除眾所周知的針灸、推拿、氣功、藥物內(nèi)服外治、食療、體療外，還有取之于自然的熱療、光療、聲療、泥療、砂療、磁療、水療、尿療、香花、色彩、時(shí)序等等；還有利用社會(huì)因素如信息、行為等，達(dá)到以情勝情，促其心理康復(fù)的情志療法。
他對這些康復(fù)理論與方法的歷史沿革、原理與具體運(yùn)用，以及對多種疾病的康復(fù)措施，都作了具體闡述。指出中醫(yī)康復(fù)方法立足于充分調(diào)動(dòng)人體自身療能，是通過其自身調(diào)節(jié)而起康復(fù)作用的，具有能防能治能養(yǎng)，無傷害無痛苦，簡便易行的特點(diǎn)，既適于建立專門康復(fù)機(jī)構(gòu)，集中實(shí)施，又可分散在病人家中進(jìn)行，開展康復(fù)自助。
郭氏駁斥了“中醫(yī)無康復(fù)”之說。指出這主要是把康復(fù)醫(yī)學(xué)的對象與范圍，僅僅局限于肢體殘缺、智力或感官障礙者，緣于中醫(yī)沒有康復(fù)工程技術(shù)和手術(shù)矯治等方法，于是便有此說法。此說把一大批各類慢性疾病功能障礙都排除在外。事實(shí)上中醫(yī)對各類慢性疾病，如冠心病、高血壓、腦卒中、慢性阻塞性肺部疾病等功能障礙的康復(fù)，頗有特長，也是目前中醫(yī)臨床的主要對象。他不同意把康復(fù)與養(yǎng)生混為一談。認(rèn)為養(yǎng)生，是研究人體壽夭衰老的原因與過程，探求合理的生活方式，尋找防病抗衰方法，以達(dá)到健身卻病，益壽延年為目的的一種學(xué)問，代有專著專篇論述，早已形成以形、神、精、氣為基本理論的一門獨(dú)立的學(xué)科——養(yǎng)生學(xué)。康復(fù)，則是針 對疾病留下的后果，即功能障礙為對象，以恢復(fù)功能，重返社會(huì)為目標(biāo)的一門學(xué)問。二者是不同內(nèi)涵的概念，不能混為一談。雖然，中醫(yī)養(yǎng)生的某些方法，也是康復(fù)醫(yī)療常用的方法，如氣功、推拿、情志等等，但其選擇性、針對性不同。把康復(fù)與養(yǎng)生混為一談，其結(jié)果必然把中醫(yī)康復(fù)降低到可有可無的地位，從而忽視充分發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)的有效作用。
郭氏認(rèn)為，只有把治療措施提到康復(fù)意義的高度來要求，才能充分開掘中醫(yī)學(xué)的潛藏內(nèi)涵。他說，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)各種康復(fù)措施的運(yùn)用，都立足于整體觀點(diǎn)、綜合治療的觀點(diǎn)和自我鍛煉的觀點(diǎn)，一切康復(fù)療法，如心理、運(yùn)動(dòng)、作業(yè)、理療、職業(yè)訓(xùn)練和就業(yè)等，無不以病人為主體而進(jìn)行。這些觀點(diǎn)與中醫(yī)診治疾病的基本觀點(diǎn)，即整體觀、辯證觀、正氣為主和雜合以治的觀點(diǎn)，不謀而合。但是，中醫(yī)的這些正確觀點(diǎn)，由于沒有用康復(fù)的意義，即恢復(fù)功能，重返社會(huì)的高度來要求，而在具體措施中很少得到全面貫徹和充分發(fā)揮，必然影響療效的提高。舉例說，對慢性阻塞性肺部疾病，僅僅針對其痰、咳、喘、炎等標(biāo)證的治療，是臨床醫(yī)學(xué)的范圍，如從康復(fù)醫(yī)學(xué)的高度來考慮，則更要消除其通氣障礙，恢復(fù)呼吸功能，達(dá)到回歸家庭，重返社會(huì)的目標(biāo)。
于是，在康復(fù)措施上，一方面從整體調(diào)治，消除心理障礙，用方藥補(bǔ)肺、補(bǔ)脾、補(bǔ)腎，以扶正固本；另一方面，配合腹式呼吸為主的氣功鍛煉和胸背部按摩等，以改善通氣功能；同時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)、耐寒鍛煉以及飲食療法等。如此雜合以治，全方位調(diào)動(dòng)人體抗病能力、適應(yīng)能力和自身調(diào)節(jié)能力，實(shí)踐證明，確能提高人體免疫能力，調(diào)整神經(jīng)、內(nèi)分泌功能，改善微循環(huán)和肺通氣功能，增強(qiáng)體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，制止病變發(fā)展。但是，如果沒有康復(fù)觀念，其治療往往“達(dá)標(biāo)”即止，很少采取后續(xù)的綜合性康復(fù)措施。中醫(yī)的許多治療方法，從臨床醫(yī)學(xué)的角度來看，其作用不大，而從康復(fù)醫(yī)學(xué)的角度應(yīng)用，則能充分發(fā)揮作用。例如，氣功鍛煉對高血壓病的康復(fù)作用已是被公認(rèn)的，證明不僅能降血壓、降低血粘度、改善血小板聚集異常情況；堅(jiān)持鍛煉還可延緩、減輕動(dòng)脈粥樣硬化的形成，從而有助于減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后狀況。又如，以腹式呼吸為主的氣功鍛煉，用于慢性阻塞性肺部疾病和慢性腸胃疾病，證明能促進(jìn)唾液和胃液分泌，升高腹部溫度，加強(qiáng)胃腸血液循環(huán)，使橫膈活動(dòng)增加，從而改變腹腔壓力，起到腸胃“按摩”作用，使腸胃活動(dòng)和消化功能得以改善；與此同時(shí)，也改善了微循環(huán)，增加了肺通氣功能。
總之，練氣功的影響是全身性的，可實(shí)現(xiàn)人體各方面素質(zhì)的優(yōu)化，充分發(fā)揮其固有的機(jī)能潛力，以消除障礙，促進(jìn)康復(fù)。由此可見，用康復(fù)的觀念去開掘中醫(yī)學(xué)潛藏的內(nèi)涵，才能最大限度地發(fā)揮中醫(yī)一切良好的醫(yī)學(xué)思想與獨(dú)特方法的優(yōu)勢，也是提高中醫(yī)診療水平，擴(kuò)大中醫(yī)服務(wù)對象與業(yè)務(wù)范圍，適應(yīng)時(shí)代需要，在解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)面臨的難題——各類慢性疾病中作出貢獻(xiàn)的重要途徑，對整個(gè)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展而言，都具有戰(zhàn)略意義。
在我國特定的客觀條件、學(xué)術(shù)環(huán)境中，發(fā)展我國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)的方針應(yīng)是創(chuàng)立具有中國特色的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)。郭氏認(rèn)為，其最具體、最突出的表現(xiàn)則是由于中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)的加入，也必然以兩種形式出現(xiàn)：一是以現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)為主體，零星地汲取一些中醫(yī)的康復(fù)療法，如中藥、針灸、推拿、氣功、傳統(tǒng)體療等；二是以中醫(yī)康復(fù)學(xué)術(shù)為主體，汲取現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)之所長，如運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、康復(fù)工程、檢測設(shè)備等。兩種形式在不同程度上都能發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)的長處，但相比之下，后一種形式更能發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的康復(fù)思想、理論的獨(dú)到之處和更有利于提高中醫(yī)康復(fù)的水平。他把這后一種形式稱之為“現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)”，并為其創(chuàng)立提出初步設(shè)想。他認(rèn)為，顧名思義，現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)醫(yī)學(xué)，一是要有“現(xiàn)代”特征，二是要有“中醫(yī)”特色，三是屬于“康復(fù)醫(yī)學(xué)”內(nèi)容。具體設(shè)想如下：
１.體現(xiàn)“現(xiàn)代”特征：（１）采用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)目標(biāo)。（２）采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名。（３）采用現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)評價(jià)。（４）汲取現(xiàn)代康復(fù)療法之所長而中醫(yī)所缺的技術(shù)和設(shè)施。
２.體現(xiàn)“中醫(yī)”特色的內(nèi)容（１）在康復(fù)醫(yī)療中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，至少是在應(yīng)用中醫(yī)康復(fù)方法時(shí)應(yīng)該如此。（２）在康復(fù)醫(yī)療中以中醫(yī)康復(fù)方法為主體。（３）病歷書寫與康復(fù)評價(jià)，除汲取必要的現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容外，要充分體現(xiàn)中醫(yī)“四診”與辨證內(nèi)容。
【三、力主“病證結(jié)合”診療，歸納“病證結(jié)合”論治的四種形式】
“病證結(jié)合”，即辨病論治與辨證論治相結(jié)合的診療方法，古已有之，但時(shí)至今日，其內(nèi)涵不斷發(fā)展，更加豐富，與古代的概念大不一樣了。郭氏認(rèn)為，這是現(xiàn)代的學(xué)術(shù)環(huán)境，臨床需要所決定的，是中醫(yī)學(xué)創(chuàng)新與發(fā)展的標(biāo)志，代表了中醫(yī)診療的水平。
何謂“病”與“證”呢？概而言之，對某一種疾病來說，“病”是其過程中的共同性反應(yīng)，“證”是其過程中的特殊性反應(yīng)；對所有疾病來說，“病”反映其特殊性，“證”反映其某一階段的共同性。所謂“病證結(jié)合”，不過就是對疾病過程一縱一橫的認(rèn)識(shí)與處理而已。進(jìn)一步言之，辨病論治是以致病因子或病理損傷為特點(diǎn)，來區(qū)分不同疾病并進(jìn)行處理；辨證論治，則是著眼于機(jī)體對致病因子和病理損傷的反應(yīng)狀態(tài)，來認(rèn)識(shí)疾病的千變?nèi)f化并進(jìn)行處理。二者從不同的視角揭示了疾病發(fā)生發(fā)展及其診治規(guī)律。二者各自之所長，恰是對方之所短，可以說，“病證結(jié)合”診療，取長補(bǔ)短，相輔相成，無疑是提高診療效果的途徑，也是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的方向。
所謂辨病論治，歷代醫(yī)家都強(qiáng)調(diào)其重要性。例如，宋代朱肱在《活人書》中說：“天下之事，名定而實(shí)辨，言順而事成……不得其名妄加治療，往往中暑乃作熱病治之反用濕藥，濕溫乃作風(fēng)溫治之復(fù)加發(fā)汗，名實(shí)混淆，是非紛亂，性命之寄，危于風(fēng)燭?！薄耙蛎R(shí)病，因病識(shí)證，如暗得明，胸中曉然，而處病不差?！边@說明，明確了病名診斷，也就認(rèn)識(shí)到該病的證候性質(zhì)和病機(jī)演變的一般規(guī)律，遣方用藥的大方向就不差了。例如，診斷為風(fēng)溫病，也就知道其證多屬陽、屬熱、屬實(shí)，一般按衛(wèi)、氣、營、血規(guī)律演變，治當(dāng)辛涼等。事實(shí)上，許多疾病一般就屬陽熱實(shí)證或陰寒虛證或寒熱夾雜之證，明確了病名診斷也就大體知道其證候性質(zhì)與治療方向了。
在中醫(yī)學(xué)里，許多病逐漸從證中獨(dú)立出來，本身就是認(rèn)識(shí)深化，學(xué)術(shù)發(fā)展的標(biāo)志。例如，瘧疾、痢疾、肺癆等病，在張仲景以前都是混在證候中的，唐宋以降，瘧疾從瘧證、痢疾從下利、肺癆從虛勞中明確地獨(dú)立出來，就表明當(dāng)時(shí)對這些疾病的病因病機(jī)、證候性質(zhì)的特殊性有了新認(rèn)識(shí)，于是便出現(xiàn)針對病因治療的傾向，如用黃連治痢疾，常山治瘧疾等，針對性更強(qiáng)了，大大提高了療效。這就是認(rèn)識(shí)上的突破而促進(jìn)學(xué)術(shù)發(fā)展的實(shí)例。然而，醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，總是以社會(huì)需要、臨床需要為導(dǎo)向，今天，病人與醫(yī)生都不滿足于僅僅是中醫(yī)診斷的病名和靠“四診”為手段的療效判定，而更要求明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷與客觀檢測指標(biāo)。毋庸諱言，中醫(yī)許多病名診斷比較模糊，如“胃脘痛”，實(shí)際包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃、膽、心、胰等器官的多種不同性質(zhì)的疾病。此等診斷顯然不能反映疾病的本質(zhì)，有的雖可異病同治，但畢竟影響用藥的針對性和療效的提高，有的甚至造成失誤。事情還不止于此，由于檢測方法的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診察出來的疾病，中醫(yī)憑“四診”往往“無病無證”可辨的情況，比比皆是，不能回避?？陀^需要促使中醫(yī)自然而然地引入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名診斷及其檢測方法，并對其進(jìn)行辨證論治的探索，已逐漸積累起相當(dāng)經(jīng)驗(yàn)。所以，現(xiàn)今所謂辨病論治，實(shí)際是辨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病而治之。目前除少數(shù)疾病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無特定的病名者外，中醫(yī)固有的病名體系實(shí)際已退居到可有可無的地位。值得深思的是，中醫(yī)對于能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“對號(hào)”的一些疾病，如瘧疾、痢疾、感冒、哮喘、心痛、白喉、痄腮、蛔蟲、絳蟲等等，其療效也比較肯定，可見認(rèn)識(shí)疾病的特殊性非常重要。然而，中醫(yī)能夠認(rèn)識(shí)到這些疾病的特殊性，卻經(jīng)歷了漫長的時(shí)間，有的幾百年、上千年。既然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在很大程度上已經(jīng)揭示出許多疾病的特殊性，有現(xiàn)成者可用，又何樂而不為呢？無數(shù)事實(shí)證明，使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名不僅無損于突出中醫(yī)特色，還有利于發(fā)揮其優(yōu)勢、提高療效及其準(zhǔn)確性，有利于交流與推廣應(yīng)用。
辨證論治，就是辨別證候進(jìn)行治療。一個(gè)證候是由一組有聯(lián)系的能夠反映病機(jī)本質(zhì)的異常脈癥組成，如濕熱證、瘀血證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等等。由于個(gè)體對致病因子和病理損傷的反應(yīng)狀態(tài)的差異性，人群中對同一種疾病過程可表現(xiàn)出多種證候，而多種疾病過程又可表現(xiàn)出相同證候。故同病異證，異病同證，一因多證，多因同證，同證同治，就是辨證論治的特點(diǎn)。
證候，是人體反應(yīng)狀態(tài)的總體表現(xiàn)，千百種證候反映著人體千百種反應(yīng)狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)人體反應(yīng)狀態(tài)，達(dá)到抑制病因，促進(jìn)損傷修復(fù)，從而治愈疾病，為治療學(xué)展現(xiàn)另一廣闊途徑。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證屬于宏觀范圍，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和認(rèn)識(shí)的深入，逐漸出現(xiàn)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合地發(fā)展，即用中醫(yī)辨證理論為指導(dǎo)，去認(rèn)識(shí)和處理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病過程中出現(xiàn)的各種臨床問題和檢測結(jié)果。郭氏初步認(rèn)為，血脂水平升高，多屬痰瘀食積之證；血液粘稠度增高，與陰虛、血瘀證有關(guān)；白細(xì)胞減少多屬氣虛，增多常為熱盛之證；紅細(xì)胞減少多為血虛，增多常為營熱、瘀滯之證；尿中有膿細(xì)胞多為膀胱濕熱；糞中出現(xiàn)巨噬細(xì)胞常為腸道濕熱之象。如此等等，微觀辨證自然而然地走進(jìn)中醫(yī)臨床思維領(lǐng)域，使中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵更加豐富和發(fā)展。
辨病與辨證各有優(yōu)勢與不足。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病為基礎(chǔ)的辨病論治，著重病原因子及其造成的病理損傷為治療目標(biāo)。這種治療方法，對于病原因子及其病理損傷在疾病過程中始終起著主導(dǎo)作用的許多疾病的治療，擁有顯著的優(yōu)勢。例如，一大批傳染性疾病，在其發(fā)病與病理演變過程中，細(xì)菌等病原微生物始終起著主導(dǎo)作用，抑制了這些病原因子，就能達(dá)到治療目的。
又如，許多外科手術(shù)性疾病，局部的病理損傷，往往是整個(gè)病情發(fā)展變化的主導(dǎo)環(huán)節(jié)，只要根除了局部的病理損傷，也就能達(dá)到治療目的。然而，辨病論治也存在不足，主要是輕視人體的整體聯(lián)系性、豐富的自身調(diào)節(jié)、適應(yīng)和抗病能力，以及反應(yīng)狀態(tài)的個(gè)體差異性。所以，即使對于已明確特異性病因或病理損傷的疾病，用同一種所謂特效藥物或方法治療，其中有相當(dāng)比例的病人療效不盡如人意。至于對綜合性因素引起的各類慢性疾病，或原因不明以及無形態(tài)學(xué)變化而不能定位的功能失調(diào)性疾病，也就無從治療。這類疾病的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸，人體內(nèi)因（包括體質(zhì)、免疫、代謝等）與反應(yīng)狀態(tài)通常起著主導(dǎo)作用，個(gè)體差異性很大，而這正是辨證論治的優(yōu)勢。辨證論治的核心是扶正祛邪，調(diào)整陰陽，因時(shí)因地因人制宜。扶正祛邪，旨在充分調(diào)動(dòng)人體自身的調(diào)節(jié)、適應(yīng)和抗病能力；調(diào)整陰陽，實(shí)際就是調(diào)整人體反應(yīng)狀態(tài)，即把病理性反應(yīng)狀態(tài)轉(zhuǎn)化為生理性反應(yīng)狀態(tài)；因時(shí)因地因人制宜，則是對疾病的整體、動(dòng)態(tài)分析和重視個(gè)體差異性，根據(jù)不斷變化發(fā)展的具體病情，調(diào)整治法方藥，使之更切病機(jī)。顯然，辨證論治的這些優(yōu)點(diǎn)，恰恰補(bǔ)充了辨病論治之不足。然而，辨證論治也有其局限性，這不僅表現(xiàn)在宏觀辨證對一些疾病的早期和恢復(fù)期無證可辨、無從論治方面，更為突出的是，對有些疾病即使辨證正確，用藥對證，也難奏效。究其原因，就是對這些疾病的成因和病理損傷的特殊性本質(zhì)缺乏認(rèn)識(shí)。而此點(diǎn)正是辨病論治之所長。由此可見，二者結(jié)合，確有相得益彰之妙。
“病證結(jié)合”，既重視整體調(diào)治，也重視局部的病理損傷，促進(jìn)了中醫(yī)對許多疾病的病機(jī)與證候的認(rèn)識(shí)更深入更具體，用方遣藥更有針對性。例如，中風(fēng)病（腦血管疾?。┑牟C(jī)，已經(jīng)不是停留在朱丹溪、葉天士等所闡述的陰陽偏盛、風(fēng)火痰虛、氣血逆亂的整體水平，而是認(rèn)識(shí)到局部損傷所形成的血瘀，是其發(fā)病與演變的主導(dǎo)環(huán)節(jié)。因此，即使是急性期的治療，除沿用熄風(fēng)開竅、清熱豁痰、通腑固脫等古法外，要特別注重活血化瘀治法，積極促使血栓溶解或血腫吸收，從而把中醫(yī)治療中風(fēng)病的療效大大地提高了一步。再如胃脘痛，只是辨證論治是籠而統(tǒng)之的，忽視了引起胃脘痛的不同疾病的特質(zhì)，雖可異病同治，畢竟針對性不強(qiáng)，影響了療效的提高。若以“病證結(jié)合”論治，屬于慢性胃炎或潰瘍病所致者，一方面疏肝、調(diào)氣或補(bǔ)虛，從整體調(diào)治，一方面又針對局部，或加用烏賊骨、瓦楞子等制酸，或用白芨等保護(hù)潰瘍面，或用黃連、檳榔等抑制幽門螺旋菌；屬于膽囊炎、膽結(jié)石所致者，一方面疏肝、調(diào)氣從整體治，一方面清熱、利膽、排石從局部治。如此等等，顯然其治療更全面，目標(biāo)更明確。只有“病證結(jié)合”才能明確中醫(yī)治療的優(yōu)勢所在和不足之處，從而揚(yáng)長避短，充分發(fā)揮治療優(yōu)勢。以癌癥為例，西醫(yī)的手術(shù)、放療、化療對消滅局部癌塊擁有優(yōu)勢，中醫(yī)的治療則遠(yuǎn)不如之；但中醫(yī)對癌塊所致炎癥（多為熱）、胃腸功能紊亂（多為濕）、血液高粘狀態(tài)（多為瘀）、免疫功能紊亂（多為虛）、放療化療的副反應(yīng)（有虛有實(shí)），以及改善體質(zhì)，提高生活質(zhì)量等，則具相當(dāng)?shù)闹委焹?yōu)勢。在防治癌癥中，取二者之長，使絕大多數(shù)病人的生存期遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其自然生存期，已是公認(rèn)的事實(shí)。郭氏指出“病證結(jié)合”絕不能重病輕證，事實(shí)是辨證水平與療效水平密切相關(guān)。他以瘀血證用活血化瘀法為例，指出還應(yīng)分清寒熱虛實(shí)的病性，輕重淺深的病勢，適當(dāng)選用益氣活血，或行氣化瘀，或溫經(jīng)活血，或涼血化瘀，或破血、通絡(luò)等不同的具體治法，才能收到良好效果，這就需要深入掌握傳統(tǒng)辨證論治、理法方藥的運(yùn)用。
郭氏歸納“病證結(jié)合”論治的四種形式，指出每種形式的特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)范圍：
１.分證分型論治（簡稱分證論治），即對同一種疾病分辨出幾種不同的證候類型進(jìn)行治療。如冠心病心絞痛，分為氣郁痰凝、血瘀氣滯、陽虛寒凝和陰虛血瘀等。不過，目前對許多疾病的分型尚未形成共識(shí)，處于見仁見智，各有經(jīng)驗(yàn)的狀況。但有一條必須遵循的原則，即對某一種疾病來說，其分證分型的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該統(tǒng)一，或以病因，或以病機(jī)，或以突出癥狀，總以利于臨床辨證和治療為準(zhǔn)。若不統(tǒng)一，而用兩個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn)對同一疾病分證分型，必然導(dǎo)致證型混淆不清。分證論治，適于多因素所致，多臟腑受累，多病機(jī)演變的疾病。這類疾病在人群中型別突出，各證型的治療方向迥異。如慢性萎縮性胃炎，常涉及中醫(yī)的肝、脾、胃諸臟，其病機(jī)突出表現(xiàn)為氣郁、陰虛、血瘀、虛寒等，其證型特征明顯，治療方向迥異，以此分證有利于辨證治療。
２.分期分階段論治（簡稱分期論治），即根據(jù)疾病過程不同時(shí)期、不同階段的病機(jī)變化特點(diǎn)，進(jìn)行治療的形式。這些疾病不同階段的病機(jī)變化，在人群中具有共同的、突出的特點(diǎn)，而在同一階段的證型類別則不明顯，因其原始致病動(dòng)因比較單一的緣故，多屬外感熱病一類。如麻疹分疹前期、見形期和收沒期；肺癰分癰前期、成癰期、潰膿期和慢性期，等等。分期論治的優(yōu)點(diǎn)是，能抓住其傳變、轉(zhuǎn)歸的一般規(guī)律，掌握治療上的主動(dòng)。如麻疹順證則按上述三期演變，若病情不循此過程進(jìn)行，往往形成逆證，提示及早主動(dòng)采取措施。
３.方證相對論治，即把辨證與治療融為一體，有是證用是方。如小柴胡湯證、白虎湯證，有其證就用小柴胡湯、白虎湯。此雖仲景傷寒的論治形式，現(xiàn)今實(shí)際上也發(fā)展成“病證結(jié)合”的一種診療形式了。如急性支氣管炎有麻杏石甘湯證、小青龍湯證、桂枝加厚樸、杏子湯證、小柴胡湯證等；急性腸炎有瀉心湯證、五苓散證、理中湯證、葛根芩連湯證、桂枝人參湯證等。
４.固定方加減論治，即固定一方為基礎(chǔ)，據(jù)病情加減通治一病，是現(xiàn)今常用的論治形式。這種論治形式大體適于兩類疾?。阂皇遣∫虿C(jī)單一，病程較短，如瘧疾、痢疾等；二是致病因素雖然比較復(fù)雜，病程也長，但其基本病機(jī)始終是共同的，如冠心病心絞痛便是一例。冠心病心絞痛雖是多因素引起，多病機(jī)演變，證候類型也很明顯，但其氣虛血瘀是貫徹始終的基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上或氣虛兼氣陰虛、氣陽虛，或血瘀又夾痰濕、氣郁等。所以，既可分證論治之，又可以固定方劑對其氣虛血瘀，再據(jù)其兼夾證情加減論治之。這種論治形式的優(yōu)點(diǎn)是，便于掌握運(yùn)用，便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，一個(gè)有效的固定方，必須是在大量觀察，摸索多年后才能凝聚而成。
文章：張顯遜
來源：中國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集
編輯：譚政 姚霽云
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