經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是當(dāng)前治療急性冠脈綜合征的重要手段。為了預(yù)防術(shù)后支架內(nèi)血栓的形成，抗血小板藥物治療已被國(guó)內(nèi)外許多指南的強(qiáng)烈推薦，但由此帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)也呈逐漸增加的趨勢(shì)，尤其是消化道出血已成為心血管醫(yī)師所面臨的棘手問(wèn)題。一旦發(fā)消化道生出血，應(yīng)如何給予緊急處理？在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第十七次全國(guó)心血管大會(huì)暨第九屆東方心臟病學(xué)會(huì)議上，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院張瑞巖教授給我們傳授了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
1.多學(xué)科合作共同商討治療策略，平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物。
2.大劑量靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。
3.必要時(shí)給予輸血或內(nèi)鏡下止血。
4.急性、嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板藥物，并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證。
（一）輸血
1.急性失血時(shí)，首先補(bǔ)充晶體。
2.是否輸血，不僅僅取決于血紅蛋白的含量，更取決于患者的癥狀（如是否存在血容量不足所導(dǎo)致的胸痛、暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作等）和缺血并發(fā)癥（如瓣膜性心臟病和心衰）。
3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容>25%或Hb>80g/L的患者可暫不輸血。經(jīng)積極治療嚴(yán)重出血仍不能控制者，必要時(shí)可輸血小板，因部分出血與過(guò)度應(yīng)用抗血小板藥物有關(guān)。
（二）應(yīng)用PPI
1.行胃鏡前，給予負(fù)荷量PPI，然后繼續(xù)給予靜脈輸注。
2.根據(jù)胃鏡檢查結(jié)果，繼續(xù)靜脈輸注或口服PPI。
3.重視PPI對(duì)服用氯吡格雷患者心血管事件的影響。
與單用氯吡格雷相比，聯(lián)合不同PPI均影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用，其中奧美拉唑的抑制作用最強(qiáng)。2009年至今，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）與歐盟相繼警示氯吡格雷不應(yīng)與奧美拉唑（及埃索美拉唑）聯(lián)合使用，但不包括其他的PPI。對(duì)于消化道出血高?；颊咝杪?lián)合PPI時(shí)，建議避免使用CYP2C19抑制作用強(qiáng)的PPI，如奧美拉唑和艾索美拉唑。
（三）內(nèi)窺鏡檢查和治療
1.早期（24小時(shí)內(nèi)）內(nèi)窺鏡檢查和治療，可降低出血、輸血和外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
2.早期內(nèi)窺鏡檢查是安全的。
3.當(dāng)無(wú)進(jìn)行心肌缺血和心衰有關(guān)的肺低血氧飽和度時(shí)，方可進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查。
（四）中斷抗血小板藥物治療
1.嚴(yán)重出血時(shí)，阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24小時(shí)，在這期間，評(píng)估持續(xù)性出血風(fēng)險(xiǎn)，主要是進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查。根據(jù)胃黏膜損傷程度，出血1～2天內(nèi)重新服用氯吡格雷，1～2周內(nèi)服用阿司匹林。
2.如果患者發(fā)生活動(dòng)性出血，常需停用抗血小板藥物直至出血情況穩(wěn)定。但某些患者因停用抗血小板藥物會(huì)增加血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，尤其是ACS、置入裸金屬支架1個(gè)月內(nèi)、藥物涂層支架6個(gè)月內(nèi)的患者，建議盡量避免完全停用抗血小板藥物。
3.當(dāng)嚴(yán)重消化道出血威脅生命時(shí)，需停用所有的抗凝和抗血小板藥物，停藥3～5天后，如出血情況穩(wěn)定，可重新開(kāi)始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。
4.阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過(guò)PPI治療和（或）內(nèi)窺鏡下止血后，再嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下至少觀察24小時(shí)，如沒(méi)有發(fā)生再出血，可重新開(kāi)始抗血小板治療，但需要與PPI聯(lián)合使用。
（五）外科手術(shù)
如果無(wú)法通過(guò)藥物及內(nèi)窺鏡止血，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
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