xinqingdukou
主要是自渡，吃飽了撐的話也渡渡人。
張海音精神分析客體關(guān)系理論
與臨床技能長(zhǎng)程課堂筆記（十二）
記錄整理：安可心
強(qiáng)迫癥
精神分析對(duì)強(qiáng)迫癥又愛(ài)又恨，能非常隱喻、象征得分析出好多東西來(lái)，但是在現(xiàn)實(shí)中好像沒(méi)什么用，比較難在精神分析的框架下堅(jiān)持下去。他一洗手就洗個(gè)5小時(shí)，哪有空考慮潛意識(shí)，一有焦慮就需要即刻滿足的，要么吃藥、要么洗手。強(qiáng)迫癥只是標(biāo)簽，背后有不同的人格基礎(chǔ)。
強(qiáng)迫思維
持續(xù)存在、強(qiáng)加的、不想要的思維，并對(duì)這種思維感到難以控制。關(guān)鍵是難以擺脫，越想擺脫越擺脫不了，怕什么來(lái)什么。
通常為污染、傷害自己或他人、災(zāi)難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題，越難接受的越會(huì)成為害怕的對(duì)象。也包括腦中的想象或情景，使患者非常痛苦，并可導(dǎo)致極度不安。
強(qiáng)迫癥比恐懼癥、焦慮癥更嚴(yán)重，在上海如果診斷為強(qiáng)迫癥，可以享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)。精神分裂癥和重度抑郁癥都可以列入大病醫(yī)保，又痛苦難受，又難以治療的都可以列入大病醫(yī)保。大部分強(qiáng)迫癥患者意識(shí)非常清晰，求助愿望很強(qiáng)烈，看了很多醫(yī)生都效果不好，說(shuō)明內(nèi)在太焦慮了。犯禁忌的、挑戰(zhàn)超我的內(nèi)容都會(huì)成為強(qiáng)迫思維的內(nèi)容。
強(qiáng)迫行為
一定有強(qiáng)迫思維，以抵消強(qiáng)迫思維帶來(lái)的焦慮，但只是暫時(shí)的。一有焦慮就洗手，弄壞了，以后蔓延開(kāi)來(lái)越洗越多。
持續(xù)、不能控制要進(jìn)行某些行為（儀式動(dòng)作）的強(qiáng)制沖動(dòng)或愿望，導(dǎo)致焦慮和極度不安，通過(guò)進(jìn)行特定儀式動(dòng)作可暫時(shí)減輕這種不安。過(guò)多小動(dòng)作讓自己放心，后面正式的動(dòng)作出不來(lái)了。
關(guān)門(mén)是抵消災(zāi)難性的強(qiáng)迫思維，因?yàn)槲业氖韬鰧?dǎo)致的災(zāi)難，還涉及責(zé)任和嚴(yán)禁防范的問(wèn)題。有人關(guān)門(mén)要關(guān)1小時(shí)，要聽(tīng)到咔擦才行。咔嚓聲不脆，重來(lái)；咔很脆，嚓不是很脆，也不行；有鄰居經(jīng)過(guò)打斷了，不行，重來(lái)……
儀式動(dòng)作通常與思維有關(guān)，如“手是臟的”，由此反復(fù)洗手?；蚍磸?fù)想象房子可能燒成灰燼，因此對(duì)電器或煤氣用具的反復(fù)檢查。一個(gè)人洗手洗到一天18.5個(gè)小時(shí)，還要老婆洗，家門(mén)前是分污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的，洗起來(lái)有特定的儀式，要雙數(shù)結(jié)尾，還不能4結(jié)尾的，擦肥皂也有特定的程序，被人打擾也要重新來(lái)過(guò)的，不但洗，還要用酒精擦，皮膚都是血絲。T恤衫也要脫下來(lái)在酒精里浸一下再穿，酒精不浪費(fèi)從頭上澆下來(lái)，抽支煙燒起來(lái)，經(jīng)歷過(guò)大半年的手術(shù)。惡性強(qiáng)迫癥就像精神癌癥，藥物治療、心理治療、電休克治療，甚至大腦開(kāi)刀開(kāi)了2次，都沒(méi)用。
大部分是清洗或檢查，其他如對(duì)事物的計(jì)數(shù)，排列，或做事有特定的和刻板的次序。極度對(duì)稱，要完美的秩序，有些時(shí)候變成藝術(shù)了，癥狀和藝術(shù)一步之遙，就看你有沒(méi)有本事把它升華了。
許多患者有一種以上強(qiáng)迫思維和有關(guān)的儀式動(dòng)作，一天中很多時(shí)間都會(huì)被這些儀式動(dòng)作所占據(jù)。
對(duì)一些情境的回避（如污物，離開(kāi)家以避免鎖門(mén)），對(duì)生活造成了影響。看他好了不是看他洗不洗，如果回避那依然是沒(méi)好，而且這種回避影響到他生活了。
癥狀對(duì)患者、家庭、朋友和同事是支配的，無(wú)益的和煩擾的。
心理沖突起源
心理沖突源于“肛欲期施虐狂”發(fā)展階段（2、3歲），這是個(gè)象征的說(shuō)法，更多強(qiáng)調(diào)的是控制的問(wèn)題。幼兒在這個(gè)年齡通過(guò)肛門(mén)這個(gè)部位集中感受到與外界的關(guān)系，周圍給他做規(guī)矩了，他想去對(duì)抗，做一定的平衡。
精神運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知能力（行走、語(yǔ)速、想了解的愿望）發(fā)展的時(shí)期。
從共生關(guān)系中逐漸“孵化”，開(kāi)始進(jìn)入分離—個(gè)體化階段，“和諧”的沖突，自主需求與依賴需求的沖突，開(kāi)始分離—個(gè)體化的過(guò)程。
如廁訓(xùn)練時(shí)期，括約肌的發(fā)達(dá)，能在一定程度上控制自己的大便，開(kāi)始感受自己的自主性。此時(shí)訓(xùn)練如廁過(guò)于嚴(yán)厲和控制，容易產(chǎn)生對(duì)抗情緒，憤怒和抵制，同時(shí)迫于母親的壓力，不得不表現(xiàn)出“害怕性的順從”。
我們有時(shí)候要對(duì)規(guī)則和權(quán)威有一定的順從，否則變成無(wú)法無(wú)天了；但是太聽(tīng)話也違背了他的本性，這就是成長(zhǎng)過(guò)程中的艱難。中國(guó)人講究中庸之道，過(guò)于嚴(yán)厲長(zhǎng)大唯唯諾諾一點(diǎn)不做規(guī)矩也不行，長(zhǎng)大了被別人做規(guī)矩，搞了半天心理學(xué)還不如聽(tīng)聽(tīng)老話。
兒童對(duì)內(nèi)在的不滿和憤怒感到內(nèi)疚，擔(dān)心被懲罰，從而造成沖突。想象層面憤怒就會(huì)把人消滅的，買個(gè)小人扎針能解恨的。兒童之所以會(huì)對(duì)其憤怒感到內(nèi)疚是因?yàn)橄嘈胚@種憤怒感本身也會(huì)對(duì)其父母造成傷害，并為此自責(zé)，壓抑朝向父母的憤怒和攻擊。
在肛欲期這個(gè)階段包括對(duì)排便或是保留糞便，以及在其他方面同樣艱難的抉擇。在兩難階段，控制的主題還涉及關(guān)于吃或穿方面的沖突。孩子只能在這些方面和你對(duì)抗對(duì)抗，控制和自主性。不聽(tīng)話就意味著壞孩子，這是他心里上困難的地方，
分離的困難，憤怒難以表達(dá)。
肛欲期攻擊沖動(dòng)：清掃、固執(zhí)、守時(shí)、克制等典型行為和如廁訓(xùn)練的過(guò)程有關(guān)，父母過(guò)早過(guò)嚴(yán)的大小便訓(xùn)練。訓(xùn)練不可能單單是大小便的問(wèn)題，要嚴(yán)格全面嚴(yán)格，只不過(guò)在這個(gè)階段體現(xiàn)在大小便訓(xùn)練上。但要辯證地看，控制和規(guī)則有利于適應(yīng)規(guī)則，否則到了幼兒園控制不好大小便，一兩個(gè)小時(shí)說(shuō)不定沒(méi)人管你的。
強(qiáng)迫癥狀多半與骯臟、時(shí)限、金錢(qián)等肛欲期主題相關(guān)。
養(yǎng)育環(huán)境：
強(qiáng)迫癥在生活所有方面都需要“控制”。
“強(qiáng)迫的動(dòng)力是為了防御那些可能產(chǎn)生羞恥、自卑或脆弱的任何情感或想法，不管這些情感是攻擊性的、與性有關(guān)的”。
控制的需要是早年兒童為了應(yīng)對(duì)“人際危險(xiǎn)”，如父母的反復(fù)無(wú)常、不可靠、以及各種外部危險(xiǎn)的結(jié)果。
原生家庭對(duì)控制的處理。
內(nèi)疚感主導(dǎo)：刻意達(dá)到內(nèi)在完美標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)攝或自我定義，人格基礎(chǔ)與自戀有關(guān)，追求理想化，全好全壞類別，自戀的亞型。
羞恥感主導(dǎo)：別人對(duì)自己的看法，情感依賴的特征，更多偏向于依賴人格。
父母教養(yǎng)不足的孩子也會(huì)強(qiáng)迫，個(gè)體可以創(chuàng)造出理想的父母意象供自己仿效。自己給自己定規(guī)則，成為理想化父母。
精神動(dòng)力學(xué)特征
矛盾性，從未解決的俄狄浦斯沖突退行到以控制為特征的肛欲－施虐階段。
以反向形成、理智化、隔離、抵消為代表的重要防御機(jī)制以及奇幻思維的重要性。
個(gè)人的傾向性看不到，不偏不倚。不帶情感色彩拼命地拒絕對(duì)人際關(guān)系的判斷，這種人際關(guān)系地含義對(duì)于大多數(shù)人而言是顯而易見(jiàn)的。
全神貫注于維持對(duì)自己和人際關(guān)系本質(zhì)的無(wú)知狀態(tài)，覺(jué)得關(guān)系要用1234界定的，但其實(shí)人與人關(guān)系好不需要什么標(biāo)準(zhǔn)的。外表看起來(lái)具有理性，具有能力，然而這種看起來(lái)的理性卻掩蓋在不愿意了解自己、也不愿意知道對(duì)別人或別人對(duì)他產(chǎn)生的影響下?？梢栽诿鎸?duì)意味著權(quán)利動(dòng)機(jī)、敵意、競(jìng)爭(zhēng)力等行為時(shí)，依然保持無(wú)辜與單純。
基本情感沖突是憤怒（因被控制所致的強(qiáng)烈憤怒）和恐懼（恐懼被譴責(zé)和懲罰）。但當(dāng)覺(jué)得憤怒是合情合理和出于正義時(shí)，會(huì)情不自禁地表達(dá)，整個(gè)社會(huì)都有憤怒，他就敢去表達(dá)，比如砸日本人的車，有大環(huán)境支撐的這樣顯得特別安全；因自己的愿望未遂，則會(huì)將憤怒深藏不露。
為別人展現(xiàn)發(fā)揮好，自己不敢展現(xiàn)？從來(lái)不敢表達(dá)自己想要什么，明明自己是有實(shí)力的，攻擊太不敢表達(dá)。潛意識(shí)是人應(yīng)該有一定的攻擊性和進(jìn)取心。
PaulTillich，杰出神學(xué)家，收集大量淫穢作品；馬丁路德金有異裝癖——非?？释必?fù)責(zé)的人比別人更多的掙扎于強(qiáng)烈的自我放縱沖動(dòng)。沒(méi)有強(qiáng)烈力比多的人是很難達(dá)到某種成就的。竭盡努力只能部分抵制黑暗沖動(dòng)，防御要失敗了，一個(gè)人太要正能量了，就不太能接受負(fù)能量了。我們精神分析好的地方就是支持人要先去面對(duì)內(nèi)心陰暗的部分，一個(gè)人沒(méi)有抑郁過(guò)大概是不可能深刻的，整天叫正能量，總有hold不住的那一天。
強(qiáng)迫思維者拖延（表達(dá)困難），窮思竭慮支撐自尊；強(qiáng)迫行為者草率行事（機(jī)械行事），習(xí)慣于焦慮由別人接受，維護(hù)自尊。如果只有強(qiáng)迫思維，沒(méi)有強(qiáng)迫行為的人，說(shuō)明還是比較hold得住，能承受一定焦慮，森田療法認(rèn)為強(qiáng)迫癥是意志軟弱者，不能忍受焦慮。
自主性——責(zé)任——容忍愧疚和羞恥。強(qiáng)迫癥的羞恥感相對(duì)能被感知和觸碰，前提是治療師足夠友善和共情。
對(duì)自己的敵意深感憂慮，敵意的對(duì)方當(dāng)然是與自己有情感連接的人，對(duì)自己的思維和行為的攻擊沖動(dòng)自責(zé)自罪，非常擔(dān)心自己屈服于情欲、貪婪、虛榮、懶惰和嫉妒。
對(duì)自我邊界過(guò)于警惕地控制，怕被侵入，不希望自己的邊界被突破。擔(dān)心外部地有害物體傷到自己（害怕污染、避免接觸潛在的有害物體），或害怕自己的故意沖動(dòng)會(huì)無(wú)意傷害、甚至殺害深愛(ài)或需要的某個(gè)人。
有責(zé)任進(jìn)行儀式檢查，以防傷害他人。
精神動(dòng)力學(xué)解釋
強(qiáng)迫行為也象征全能控制幻想，認(rèn)為僅僅通過(guò)想一件事情，就可以讓那件事情發(fā)生，仿佛嬰幼兒恨一個(gè)人就可以毀滅一個(gè)人。正是基于這種想法，會(huì)覺(jué)得憤怒和攻擊沖動(dòng)如此可怕。
矛盾性是正常兒童在經(jīng)歷弗洛伊德稱之為“肛欲—施虐”發(fā)展階段的重要特征，即對(duì)同一客體既愛(ài)又恨的情感。拉或不拉，聽(tīng)話還是不聽(tīng)話？這在他精神層面有異乎尋常的意義。
行為強(qiáng)迫，抵消，具有神奇的保護(hù)作用。潛意識(shí)地抵消罪惡感。愛(ài)與恨之間的沖突體現(xiàn)在強(qiáng)迫行為—抵消行為，以及無(wú)法做決定上，普通日常事情也反復(fù)糾結(jié)無(wú)法做決定。
抵消
用象征性的事情或行動(dòng)來(lái)抵消已經(jīng)發(fā)生的不愉快事件，以減輕焦慮，比如“呸呸呸”。
當(dāng)反復(fù)洗手時(shí)，所想抵消的可能是與手有關(guān)的污穢骯臟的感覺(jué)，有時(shí)這種感覺(jué)與性有一定的關(guān)系。“金盆洗手”就是在清洗罪惡感。
魔法抵消，以對(duì)抗可能的傷害行為，并恢復(fù)沖動(dòng)和防御間的平衡—挑釁與服從、敵意與彌補(bǔ)、內(nèi)疚與悔改、對(duì)客體攻擊與保護(hù)、混亂與整潔等。“一種否定的魔術(shù)般的行為，用來(lái)廢除或取消先前的行動(dòng)，這樣似乎什么也沒(méi)有發(fā)生，雖然現(xiàn)實(shí)中的確也是什么都沒(méi)有發(fā)生?！?/span>
反向形成
神經(jīng)癥水平的防御機(jī)制。過(guò)分認(rèn)真表達(dá)掙扎和反抗，主動(dòng)與倦怠，合作與反目，清潔與邋遢，秩序與混亂，節(jié)約和浪費(fèi)——并存。
無(wú)意識(shí)的沖動(dòng)在意識(shí)層面上向相反方向發(fā)展，人的外表行為或情感表現(xiàn)與其內(nèi)心的動(dòng)機(jī)欲望完全相反。
通常顯得夸張、不恰當(dāng)。如有高度競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)的人，表面上可能很合作、謙卑，通過(guò)這種反向形成的方式，可與他人很好地共事。一個(gè)人太過(guò)謙卑了其實(shí)是內(nèi)在攻擊性非常強(qiáng)，他晚上做夢(mèng)會(huì)很暴力。人總要做點(diǎn)事釋放攻擊性，做點(diǎn)小壞事，不然某一天闖大禍。
潔癖或有條不紊意味著與本能需求中骯臟的、不合常規(guī)的東西相對(duì)抗。
從俄狄浦斯期退行到肛欲期。
強(qiáng)迫思維的防御機(jī)制是情感隔離，強(qiáng)迫行為的防御機(jī)制是抵消，功能好一點(diǎn)的就用合理化、理智化做防御機(jī)制。
表達(dá)溫柔意味著退行到嬰兒早期無(wú)助狀態(tài)，溫柔意味著一旦想到自己有依賴的需要覺(jué)得自己很無(wú)助。本身該依賴時(shí)被過(guò)早要求要堅(jiān)強(qiáng)懂事，依賴誰(shuí)就顯得軟弱，用自己守規(guī)矩去防御。
強(qiáng)迫思維一旦成為高級(jí)管理者，就會(huì)決不允許自己有片刻的放松和娛樂(lè)，也會(huì)強(qiáng)制員工加班加點(diǎn)。但換句話說(shuō)，沒(méi)有點(diǎn)強(qiáng)迫的精神，追求卓越不付出點(diǎn)代價(jià)怎么行？不能達(dá)到一定成就。
極度思維強(qiáng)迫和妄想相似，比較偏執(zhí)。
移情與反移情
移情：順從，怕評(píng)判懲罰，陽(yáng)奉陰違。好爭(zhēng)辯，愛(ài)評(píng)論，常怨恨。無(wú)法耐心傾聽(tīng)，常迫不及待打斷，且熟視無(wú)睹。又想自主，又想依賴。
反移情：治療師煩不勝煩，恨鐵不成鋼。被陽(yáng)奉陰違激惹，壓抑自己報(bào)復(fù)沖動(dòng)，感覺(jué)有很多沖動(dòng)、攻擊性憋著出不來(lái)。內(nèi)攝型還好，情感依賴型讓人不堪忍受吹毛求疵，跟你糾纏于細(xì)節(jié)。他擔(dān)心的總是萬(wàn)分之一的可能性，但情感上就是百分百的不安全。你感到很抓狂，總是無(wú)法讓他放心。
因害怕錯(cuò)誤決定而遲疑不決，會(huì)反復(fù)理性羅列優(yōu)缺點(diǎn)誘使治療師給予指導(dǎo)，然后找漏洞駁斥，要求自己不能犯一丁點(diǎn)的錯(cuò)，這是避免愧疚的努力。
強(qiáng)迫癥跟疑病癥不同，他有抵消的行為。強(qiáng)迫譜系里很多病癥都有一點(diǎn)類似，但還是會(huì)有不同的亞型：疑病癥會(huì)特別在意有沒(méi)有生某種病，但沒(méi)有確認(rèn)什么病時(shí)不接受治療方案的；軀體化障礙關(guān)心你有沒(méi)有方法讓我不難受。疑病癥的防御機(jī)制是軀體化，強(qiáng)迫癥的防御機(jī)制是情感隔離、抵消、反向形成。疑病癥的感覺(jué)是相當(dāng)于嬰兒在哭你怎么做都緩解不了，強(qiáng)迫癥的感覺(jué)是他過(guò)度約束住自己。
治療原則
持之以恒地友好。強(qiáng)迫癥的憤怒如果被接納和包容，會(huì)感激不盡。從小就怕嚴(yán)厲的老爸，沒(méi)想到跟老爸對(duì)抗一下也被友好對(duì)待了。做壞一件事怕領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，沒(méi)想到領(lǐng)導(dǎo)最后很上路的。
治療師對(duì)各種防御不評(píng)判、不催促、不批評(píng)，比面質(zhì)更能促進(jìn)治療進(jìn)展。一個(gè)人從小大小便被嚴(yán)格訓(xùn)練，他就是需要你在他邊上，隨便允許他怎么做都可以。
有時(shí)可與強(qiáng)迫癥直接討論，“治療師話多一點(diǎn)還是少一點(diǎn)好？”讓他感到有自主權(quán)，節(jié)制建議和杜絕控制。
對(duì)沖動(dòng)控制困難者，小孩子控制不了，需要大人在周圍設(shè)立一個(gè)控制。思維和行為區(qū)別對(duì)待。
強(qiáng)迫行為得到外部力量控制后才會(huì)想到做心理治療。是想尋求對(duì)內(nèi)在的控制。
避免理想化，不過(guò)早解釋和點(diǎn)評(píng)，可用類比或隱喻將情感帶入治療。
促進(jìn)表達(dá)對(duì)治療師的憤怒和攻擊，直接指向你的攻擊如果能夠被表達(dá)，也是很大的成長(zhǎng)與進(jìn)步，說(shuō)明有療效。
指出強(qiáng)迫行為對(duì)生活的艱難影響比問(wèn)他們是否達(dá)成生活目標(biāo)更有效。要看到他已經(jīng)承受了很多苦惱，而不是對(duì)他要求更高，比如要他成績(jī)更好。
把情感表達(dá)視為合理而非放縱（如指出哭泣可以削弱大腦不良情緒的化學(xué)物質(zhì)作用）。
治療師真誠(chéng)表達(dá)情感很重要。
治療
正性移情：
病人能否對(duì)治療師產(chǎn)生正性移情影響著治療預(yù)后。由于強(qiáng)迫癥的早期移情充滿著矛盾性，治療師必須充分利用其正性部分以建立治療關(guān)系。然后再對(duì)病人的矛盾情感和阻抗進(jìn)行分析，指出對(duì)治療師的這些情感往往是早年對(duì)其他重要客體情感的重復(fù)。
早期面質(zhì)負(fù)性移情要注意：
強(qiáng)迫癥：因?yàn)椴桓曳纯箼?quán)威，過(guò)于自我批判，會(huì)低估自己獲得溫和與依賴關(guān)系的能力。早期面質(zhì)負(fù)性移情會(huì)使他們確信遭遇了最害怕的事情（不順從、難以駕馭、被處罰、需控制）。
早期可把焦點(diǎn)放在他們的高標(biāo)準(zhǔn)以及想要獲得快樂(lè)與協(xié)助的期望上，這樣他們會(huì)很快表達(dá)出敵意，鼓勵(lì)他體驗(yàn)內(nèi)心存在的他以前體驗(yàn)不到的東西。
進(jìn)食障礙
最最嚴(yán)重的精神障礙，是從死亡率上來(lái)講的，20%的死亡率，最最嚴(yán)重的抑郁癥也就10%的自殺死亡率。強(qiáng)迫癥、抑郁癥等是精神痛苦，進(jìn)食障礙影響生理功能，生理上的后果馬上給你看顏色。
神經(jīng)性厭食
多見(jiàn)于青少年女性，男性非常少見(jiàn)。特征為故意限制飲食，這個(gè)是表現(xiàn)出來(lái)的，使體重降至明顯低于正常的標(biāo)準(zhǔn)，為此采取過(guò)度運(yùn)動(dòng)、引吐、導(dǎo)瀉等方法以減輕體重。
常有過(guò)分擔(dān)心發(fā)胖，甚至已經(jīng)明顯消瘦仍自認(rèn)為太胖，即使醫(yī)生進(jìn)行解釋也無(wú)效。病理性怕胖，體相認(rèn)知歪曲。這不是現(xiàn)實(shí)能解釋的，還是精神分析能理解一點(diǎn)。有一個(gè)女孩161cm，只有50斤的時(shí)候還覺(jué)得自己腰后面有贅肉，整個(gè)的對(duì)自己身體的不接納，停留在一個(gè)幼稚的小女孩的狀態(tài)，乳房子宮都不發(fā)育，連胃都萎縮了。
部分病人可以用胃漲不適，食欲下降等理由，來(lái)解釋其限制飲食，這個(gè)最麻煩，更有隱蔽性，更會(huì)防御。我們吃東西從小到大不都是為自己吃的，比如回去老爸老媽老公老婆燒了一桌菜，不吃好像對(duì)不起人的。所以她預(yù)感到一旦暴露自己怕胖，后面很煩的，周圍人父母阿姨、爺爺奶奶外公外婆、居委會(huì)主任要反復(fù)做她工作的，所以最好就是不暴露，說(shuō)沒(méi)胃口。從胃腸道到下丘腦、內(nèi)分泌都查下來(lái)，也查不出問(wèn)題。
常有營(yíng)養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌紊亂，女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功能減退，力比多能量都消耗掉了，沒(méi)有能量有性欲的，青春期前的病人性器官呈幼稚型。
有的可有間歇發(fā)作的暴飲暴食。
一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：
1、明顯的體重減輕：體重下降顯著，比正常平均體重值減輕20%以上或Quetelet體重指數(shù)小于17.5，或者在青春期前不能達(dá)到所期望的軀體增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止。體重低只是一個(gè)結(jié)果。
2、手段：自己故意造成體重減輕，至少有下列一項(xiàng)：
（1）回避“導(dǎo)致發(fā)胖的食物”，往往是好吃的東西，比如油炸的；肥肉不吃，到最后葷菜也不吃；素菜水里燙一燙，像吃草一樣的。
（2）自我誘發(fā)嘔吐，場(chǎng)面上吃，回頭去廁所摳出來(lái)。這種人食指有點(diǎn)狀疤痕，牙齒表面沒(méi)有光澤。弄慣了有條件反射了，想吐就吐，有些人在人前不想被看到如此，還是顯得很配合，這樣更具有隱蔽性。
（3）自我引發(fā)排便。
（4）過(guò)度運(yùn)動(dòng)，這個(gè)也有隱蔽性，消耗她感到還沒(méi)吐掉會(huì)變成肥肉的熱量。
（5）服用厭食劑或利尿劑等，經(jīng)常用利尿劑整個(gè)的電解質(zhì)會(huì)很混亂。
3、常可有病理性怕胖：指一種持續(xù)存在的異乎尋常地害怕發(fā)胖的超價(jià)觀念，并且病人給自己制訂一個(gè)過(guò)低的體重界限，這個(gè)界值遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其病前醫(yī)生認(rèn)為是適度的或健康的體重。對(duì)身體的意象直接涉及到一個(gè)人對(duì)自體的認(rèn)識(shí)，也涉及到對(duì)自我的自尊是如何體驗(yàn)的，還有早年與母親的關(guān)系和對(duì)女性身份的認(rèn)同。
4、?？捎袕V泛內(nèi)分泌紊亂：女性表現(xiàn)為閉經(jīng)（停經(jīng)至少3個(gè)連續(xù)月經(jīng)周期），男性表現(xiàn)為性興趣喪失或性功能低下。
二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損
三、病程標(biāo)準(zhǔn)：癥狀至少已持續(xù)3個(gè)月。
四、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病所致的體重減輕，如腦瘤、腸道疾病或吸收不良綜合癥等。
神經(jīng)性貪食
貪食和厭食兩個(gè)極端本質(zhì)是一樣的，就像躁狂和抑郁，躁狂是用虛高和興奮掩蓋內(nèi)心的悲哀。貪食癥比厭食癥輕一點(diǎn)，就在于沒(méi)有生命危險(xiǎn)，有熱量進(jìn)去，就是忙一點(diǎn)，吃進(jìn)去弄出來(lái)，周轉(zhuǎn)快一點(diǎn)。
一、癥狀標(biāo)準(zhǔn)：
1、存在一種持續(xù)的難以控制的進(jìn)食和渴求食物的優(yōu)勢(shì)觀念，并且病人屈從于短時(shí)間內(nèi)攝入大量食物的貪食發(fā)作。有個(gè)女孩子，1小時(shí)左右吃進(jìn)去6斤半的東西，不是享受，簡(jiǎn)直就是慌慌張張塞進(jìn)去，1斤多都是飲料類，蛋糕面包類吃進(jìn)去要吐出來(lái)還講究品牌的，從小那種挑剔嚴(yán)格追求完美。冰箱里只要能搜索到的食物就塞進(jìn)去，然后再馬上吐出來(lái)。冰淇淋連吃十盒八喜，到了在超市還沒(méi)有買單就先塞進(jìn)去，最后數(shù)盒子買單，兩次胃穿孔搶救。也帶有強(qiáng)迫癥色彩，莫名焦慮，用這些去防御。
2、至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：（1）自我誘發(fā)嘔吐（2）濫用瀉藥（3）間歇禁食（4）使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。如果是糖尿病人，可能會(huì)放棄胰島素治療。
3、常有病理性怕胖。
4、常有神經(jīng)性厭食既往史，二者間隔數(shù)月至數(shù)年不等。
二、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損。
三、病程標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個(gè)月。這是起步門(mén)檻，真正的貪食癥遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，我們生活中的情緒性貪食大家都會(huì)有的。
癥狀可能代表了關(guān)系紊亂
在厭食和貪食中，害怕自己的貪婪。通過(guò)嚴(yán)格、強(qiáng)制地限制食物攝入量以確保自己無(wú)需對(duì)貪念感到罪惡。貪食，不時(shí)地沉迷于貪婪地暴飲暴食中，隨后又用自我誘發(fā)嘔吐地方式來(lái)糾正這一狀況。
本質(zhì)上可能是一個(gè)高度依賴的人，同時(shí)對(duì)自己的依賴性感到恐懼。將依賴等同為軟弱或無(wú)助，并盡其所能營(yíng)造一種情感自給自足的感覺(jué)，拒絕所有來(lái)自他人的幫助和理解。不時(shí)地允許自己形成高度依賴的關(guān)系，但會(huì)突然心懷恐懼地從中脫身，擔(dān)心一旦與他人建立情感聯(lián)系，將會(huì)變成一個(gè)無(wú)助的嬰兒。過(guò)度獨(dú)立，又變成巨嬰了，本質(zhì)上都是一樣。
厭食癥或貪食癥可能對(duì)自己的關(guān)系問(wèn)題渾然不覺(jué)，而是將注意力完全集中在了食物上。沉迷于自己的身體和食物的攝入并不意味著有關(guān)困難的人際關(guān)系的想法就能夠消退，相反，進(jìn)一步加強(qiáng)了自給自足的幻想。
厭食癥需要控制自己的身體，彌補(bǔ)生活中缺乏的控制感，試圖控制內(nèi)心，把內(nèi)心焦慮轉(zhuǎn)換為與食物和體重的斗爭(zhēng)上。欲望容易失控，理性的部分容易控制，厭食癥案例家庭風(fēng)格非常喜歡講大道理。
有一些想要排斥想法和意見(jiàn)，試圖建立一個(gè)“特殊”的心理狀態(tài)，讓這些想法和意見(jiàn)成為不可能。這些想法或與性有關(guān)——自身的性，父母的性，或者其他一般的性問(wèn)題。不可接受的想法與發(fā)展、變化、成長(zhǎng)和創(chuàng)造性有關(guān)的內(nèi)容。身體還停留在小孩子階段，說(shuō)到底拒絕成長(zhǎng)。
否認(rèn)所有需要和依賴，甚至否認(rèn)最普通的友善。
進(jìn)食障礙與精神分析
嬰兒使用投射性認(rèn)同的過(guò)程向母親表達(dá)自己的痛苦。這種難以控制的感情可被母親理解并將其變得安全，母親以一種更易被接受的方式反饋給嬰兒，小孩子心理成長(zhǎng)中難以忍受的情緒需要照料者去安撫，喂她哄她回應(yīng)她。去看一個(gè)厭食癥的來(lái)訪者，她的母親是最痛苦的，孩子這么瘦，自己無(wú)法讓她吃東西保命，來(lái)訪者通過(guò)攻擊自己的身體來(lái)攻擊父母，最痛心的是父母。
某些紊亂的父母將扭轉(zhuǎn)這一過(guò)程，利用他們的子女，作為貯藏自己無(wú)法忍受的感情容器。如果照料者狀態(tài)不好，就會(huì)有小大人被培養(yǎng)出來(lái)，這就涉及早年自戀的部分。
厭食癥旨在排除有害的侵入，如果父母經(jīng)常打著為孩子好的名義照顧孩子就是一種“侵入”，有害指的是不是我所要的，從小被塞得太多的孩子到后面會(huì)過(guò)度反叛，明明自己想要的也不要了。食物在被用來(lái)“象征”母親和她的投射。
控制的問(wèn)題
試圖扼殺生活中真實(shí)、活躍的一部分自體。自我的主張都是周圍的期待，假性自體，別人的期待已經(jīng)內(nèi)化到她內(nèi)心。處于失效狀態(tài)的自體，可以幫助其成長(zhǎng)和成熟，這使得精神分析變得非常困難。
在幻想中，已經(jīng)消失了所有的需要，包括具有某些需求的部分自體，能夠滿足需要的一個(gè)給予喂食的母親，以及給予她生命的父母。
貪食，過(guò)度進(jìn)食，隨后嘔吐或服用大量瀉藥。患者描述自己的內(nèi)心越來(lái)越緊張，這是一種無(wú)法忍受的興奮，這只有通過(guò)進(jìn)食和嘔吐可以得到寬慰。
貪食癥的控制
患者描述在整個(gè)循環(huán)周期結(jié)束后出現(xiàn)一種極度滿足和放松的感覺(jué)，一種解脫、涅槃的狀態(tài)。不是永久的，只是短暫的，就像怕臟洗手洗到覺(jué)得干凈一樣。
發(fā)作性的嘔吐代表了殺死內(nèi)在客體，但客體并沒(méi)有被真正殺死。因此循環(huán)不斷的謀殺是必要的。嘔吐代表了對(duì)客體的仇恨和抵消，雖然就在幾分鐘前，她殘酷貪婪地吞噬了這個(gè)客體。
雖然貪食患者在想象中希望能夠像厭食那樣控制自己的內(nèi)在客體，但客體更加頑強(qiáng)，而且會(huì)意識(shí)到自己需要它們。經(jīng)常感到這種強(qiáng)烈的需要，表現(xiàn)在無(wú)節(jié)制行為上。就是說(shuō)貪食比厭食好一點(diǎn)，知道還要貪一點(diǎn)東西，厭食是根本不能接受有東西進(jìn)去。
她恨自己活著的、依賴性的自我以及所依賴的客體。一個(gè)極度依賴的人會(huì)很恨自己依賴別人的，這種沮喪感，減肥的人哪天沒(méi)控制好會(huì)恨自己的，干脆亂吃一通，破罐子破摔，罪惡感用更錯(cuò)的事情來(lái)抵消的，抵消自己失控的感覺(jué)，
如同厭食癥一樣，被攻擊和殺害的不僅是客體本身，而是客體——特別是父母的相互關(guān)系。相當(dāng)于拒絕進(jìn)入俄狄浦斯期，進(jìn)入俄狄浦斯期就是說(shuō)父母的某段關(guān)系是排斥孩子的，你不得不妥協(xié)的，要去接受這部分哀傷。
許多厭食癥都會(huì)發(fā)展到貪食癥。點(diǎn)燃了對(duì)一個(gè)客體的興趣，但對(duì)這種興趣既害怕又憎恨。精神不好，總是有虛弱的感覺(jué)。盡管如此，貪食癥和所代表的精神狀態(tài)，是走向了生活，盡管充滿了沖突。在貪食癥患者中，至少承認(rèn)存在仇恨的父母。
控制：移情和反移情
進(jìn)食障礙有著共同的特定方式來(lái)控制分析師和分析情景。常常創(chuàng)造出一個(gè)涉及自身健康的危機(jī)，使得分析師不能恰當(dāng)?shù)亻_(kāi)展工作，或者可能不得不提供除了分析以外的方式來(lái)進(jìn)行干預(yù)，比如同內(nèi)科醫(yī)師溝通，你們的咨訪關(guān)系會(huì)受到影響。做完厭食癥的個(gè)案，往往覺(jué)得自己很餓，常常覺(jué)得很無(wú)力，你要?jiǎng)雍芏嗄X筋弄了半天只不過(guò)就是哄人家吃一口東西，你又不能代替她吃的。
但即使在分析中患者的體重和身體健康狀況保持穩(wěn)定，而且似乎有至少某種工作聯(lián)盟的存在，分析師仍然存在著壓力。它通常是一種完全無(wú)效的壓力，或者是被患者自己延長(zhǎng)，或以某種其他方式表現(xiàn)為無(wú)生氣和無(wú)助。
所有患者都給分析師施加壓力使之成為轉(zhuǎn)移性客體，壓力往往是非常微妙和非常強(qiáng)大的。是分析師在抵制這種壓力時(shí)感受到的焦慮以及向患者指出這一情況時(shí)患者常常出現(xiàn)災(zāi)難性反應(yīng)。不能接受你對(duì)她的解釋有負(fù)面性的東西，比起強(qiáng)迫癥更加敏感。
患者往往通過(guò)各種方式利用“治療”，使自己能夠保持控制自己內(nèi)心世界的感覺(jué)，其中控制治療師或治療設(shè)置成為一個(gè)重要元素。你身不由己象她媽一樣，她通過(guò)掌控你獲得自我掌控感。
分析性的設(shè)置一般比較節(jié)制的，但非分析性設(shè)置下往往有意識(shí)地為這種患者提供支持。這種長(zhǎng)期的和開(kāi)放性的安排也一定程度上滿足此類患者對(duì)依賴的巨大的無(wú)意識(shí)需要，而這種需要會(huì)被持續(xù)的否認(rèn)。她感受不到自己有依賴需要，也不提出來(lái)，但出了身體狀況你不得不把她當(dāng)小孩子來(lái)照顧。
分析的中斷對(duì)患者而言是困難的，告訴患者即將來(lái)臨的休息日期，她十分震驚。患者對(duì)即將到來(lái)的中斷的迫害性焦慮，覺(jué)得被拋棄，相當(dāng)于剛剛生出來(lái)喂奶的人就沒(méi)了。起初，她否認(rèn)即將來(lái)臨的中斷有任何困難，但立刻覺(jué)得她已經(jīng)失去了對(duì)心中的我和內(nèi)化的父母的控制。她打算通過(guò)不容許雙方有任何不好的感覺(jué)來(lái)保持關(guān)系，雙重否定，相當(dāng)于要照料者百分之百地察覺(jué)滿足，就是嬰兒對(duì)母親的要求。
進(jìn)食障礙以一種非常明確的方式以強(qiáng)化控制內(nèi)在世界的幻想。內(nèi)在世界，內(nèi)心對(duì)心中的家長(zhǎng)的看法，是由外部世界采集的東西所建立，并根據(jù)主體自己的態(tài)度和感受添加色彩，患者覺(jué)得這個(gè)內(nèi)在世界是在其嚴(yán)格控制之下。
許多臨床醫(yī)生都熟悉將期望的內(nèi)在情境投射到外界的母親和家庭上這樣的過(guò)程。厭食癥常常以一種理想化的方式談?wù)撍c母親的關(guān)系，暗示只有母親才了解她，她們之間關(guān)系是親密的，沒(méi)有沖突的。但見(jiàn)到那個(gè)母親時(shí)，是一個(gè)因?yàn)榕畠翰粩嗟囊蠛屯{而感到被奴役和恐懼的人。
通常母親知道自己忽略了丈夫的關(guān)系，但感覺(jué)無(wú)力作出別的選擇。她跟媽媽共生，爸爸被排斥在邊上，前俄狄浦斯期狀態(tài)。認(rèn)可雙親是性伴侶，是處理俄狄浦斯情結(jié)中最困難的方面。
（完）
愿你出走半生，歸來(lái)仍是少年
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