作者：蔡晧東 來(lái)源：《中國(guó)社區(qū)醫(yī)師》
乙型肝炎母嬰阻斷的主要措施
出生后給予乙型肝炎疫苗+乙肝免疫球蛋白
對(duì)于乙肝表面抗原(HbsAg)陽(yáng)性母親所生的新生兒，出生后應(yīng)給予乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合免疫，這是目前乙型肝炎母嬰阻斷最主要的措施。
我國(guó)的《慢性乙型肝炎防治指南》指出，單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%。
對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早(最好在出生后12 h內(nèi))注射乙肝免疫球蛋白，劑量應(yīng)≥100 IU，同時(shí)在不同部位接種10μg重組酵母或20μg中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞乙型肝炎疫苗。
在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果。母嬰阻斷的聯(lián)合免疫程序，見(jiàn)圖1。
圖1 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫母嬰阻斷程序
乙肝疫苗的規(guī)范化接種程序
延誤接種可補(bǔ)充，但不可縮短規(guī)定的接種間隔
在臨床中，常見(jiàn)乙型肝炎患者在分娩后非常擔(dān)心孩子會(huì)被乙肝病毒感染，在接種了第2針乙肝疫苗后，就急于在規(guī)定的時(shí)間之前來(lái)醫(yī)院要求給孩子接種第3針乙肝疫苗，或者要求醫(yī)生在孩子2～6月齡期間增加1針乙肝疫苗。這種做法是不對(duì)的，不僅不會(huì)增加疫苗的效果，還有可能影響疫苗的效果。
為何不可縮短規(guī)定的接種時(shí)間？這是因?yàn)楸３滞环N疫苗2次接種的最短間隔時(shí)間可以更好地誘導(dǎo)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生足夠的抗體，縮短多劑次疫苗接種的間隔可干擾免疫系統(tǒng)的抗體反應(yīng)，影響免疫效果。但是，延長(zhǎng)同一種疫苗2次接種的間隔不會(huì)影響疫苗的免疫效果。因此，延誤或遺漏1次疫苗接種，只需要及時(shí)補(bǔ)種，不需要重新從頭開(kāi)始接種；下次同種疫苗接種時(shí)間只要適當(dāng)延后至這種疫苗的最短間隔時(shí)間再進(jìn)行接種即可。
乙型肝炎疫苗第2針和第1針的最短間隔時(shí)間為4周，第3針與第2針的最短間隔時(shí)間為8周且與第1針最短間隔16周。
乙肝疫苗第2針和第3針之間的間隔應(yīng)＞4個(gè)月，由此產(chǎn)生的乙肝表面抗體(抗-HBs)滴度最高，第3針疫苗應(yīng)在＞24周齡再接種。
乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗聯(lián)合免疫的效果
乙肝免疫球蛋白的作用效果 乙肝免疫球蛋白不僅可以立即清除或中和分娩時(shí)從母血污染進(jìn)入嬰兒體內(nèi)的乙肝病毒，而且可以在乙肝疫苗發(fā)揮作用之前起到預(yù)防乙肝病毒感染的作用。但是，乙肝免疫球蛋白在體內(nèi)維持的時(shí)間不長(zhǎng)，一般在注射后15～30min就開(kāi)始發(fā)揮作用，其血濃度在注射后3～7d達(dá)到高峰，半衰期一般可維持17.5～25d，對(duì)新生兒的有效保護(hù)作用可維持42～63d，4個(gè)月后基本清除。
乙肝疫苗的作用效果 世界衛(wèi)生組織有關(guān)《乙型肝炎疫苗的立場(chǎng)性文件》中指出，如測(cè)得抗-HBs滴度≥10 mIU/mL，則可視為機(jī)體已對(duì)乙肝病毒感染具備了抵御能力。
美國(guó)的研究顯示，對(duì)于非乙肝病毒感染母親所生后代，接種3針乙肝疫苗后，98%～100%的孩子都產(chǎn)生了≥10 mIU/mL的抗體量。這說(shuō)明，現(xiàn)在利用基因工程生產(chǎn)的乙肝疫苗的效果是非?？隙ǖ?，嬰兒出生后接種完成3針乙肝疫苗后幾乎100%都能獲得對(duì)乙肝病毒的免疫力。對(duì)于乙肝母親所生的后代，出生后采用乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白的聯(lián)合免疫方法，母嬰阻斷率可以達(dá)到95%。高病毒復(fù)制的母親所生后代，母嬰阻斷率也可以＞80%。但是，需要注意的是，對(duì)于未完成3針全程乙肝疫苗接種的孩子仍有一部分免疫不足，抗-HBs<10 mIU/mL。而HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒在出生后每天和乙肝病毒感染母親密切接觸，則增加了新生兒出生后感染乙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)。
兒童聯(lián)合免疫后的隨訪(fǎng)
根據(jù)不同檢測(cè)結(jié)果，確定處理措施
HBsAg陽(yáng)性母親所生新生兒出生后實(shí)施乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫后，嬰兒體內(nèi)有效的抗體水平可阻斷并預(yù)防乙肝病毒的母嬰傳播?？?HBs< 10mIU/mL為無(wú)應(yīng)答，10～100mIU/mL為低應(yīng)答，>100mIU/mL為正常應(yīng)答。乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫后的抗體水平見(jiàn)圖2。
圖2 乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫后的抗體水平
抗體檢測(cè)時(shí)間 新生兒出生后按照0-1-6免疫程序完成3劑乙肝疫苗接種1個(gè)月后應(yīng)進(jìn)行抗-HBs抗體的檢測(cè)。我國(guó)的《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》指出，隨訪(fǎng)的適當(dāng)時(shí)間是接種第3針疫苗后1個(gè)月(7月齡)至12月齡；如果未隨訪(fǎng)，12月齡后仍需隨訪(fǎng)。7月齡時(shí)機(jī)體對(duì)乙型肝炎疫苗的應(yīng)答反應(yīng)最強(qiáng)，抗-HBs滴度最高。
檢測(cè)結(jié)果分析 ①HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，且>100mIU/mL，說(shuō)明預(yù)防成功，應(yīng)答反應(yīng)良好，無(wú)需特別處理；②HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，但<100mIU/mL，表明預(yù)防成功，但對(duì)疫苗應(yīng)答反應(yīng)較弱，可在2～3歲加強(qiáng)接種1針，以延長(zhǎng)保護(hù)年限；③HBsAg和抗-HBs均陰性(或<10mIU/mL)，說(shuō)明沒(méi)有感染乙型肝炎病毒，但對(duì)疫苗無(wú)應(yīng)答，需再次全程接種(3針?lè)桨?，然后再?gòu)?fù)查；④HBsAg陽(yáng)性，抗-HBs陰性，高度提示免疫預(yù)防失敗，6個(gè)月后復(fù)查HBsAg仍陽(yáng)性，可確定預(yù)防失敗，已為慢性乙肝病毒感染。
免疫成功且應(yīng)答反應(yīng)良好的兒童，疫苗的保護(hù)效果可維持12～22年。多個(gè)研究顯示，即使10余年后疫苗的接種者體內(nèi)抗體已經(jīng)消失，但仍然保持對(duì)乙肝病毒的免疫力，乙肝病毒的感染率很低。這是因?yàn)樵谝呙绲姆磸?fù)刺激下，免疫細(xì)胞產(chǎn)生了很強(qiáng)的記憶力。一旦乙肝病毒侵入，免疫系統(tǒng)會(huì)立即重新發(fā)動(dòng)抗體的產(chǎn)生，消滅入侵之?dāng)场?/span>
因此，對(duì)于免疫應(yīng)答反應(yīng)良好的兒童在預(yù)防成功后，無(wú)需每年隨訪(fǎng)。對(duì)乙型肝炎e抗原(HBeAg)陽(yáng)性母親的子女，隔2～3年復(fù)查；如果抗-HBs＜10 mIU/mL，最好加強(qiáng)接種1針疫苗；10歲后一般無(wú)需隨訪(fǎng)。
臨床常見(jiàn)問(wèn)題答疑
問(wèn)題1 ：乙肝母親的孩子在出生后注射了乙肝免疫球蛋白，也接種了疫苗，出生1個(gè)月時(shí)檢查，抗體量＞200mIU/mL，現(xiàn)在孩子3個(gè)月了，抗體下降到85mIU/mL，是不是母乳里的病毒把抗體消耗了？母親還能否繼續(xù)哺乳嗎？
答：根據(jù)乙肝聯(lián)合免疫后的抗體水平圖(本文圖2)可以看出，孩子出生1個(gè)月時(shí)檢查的抗體是出生后被動(dòng)免疫的乙肝免疫球蛋白所產(chǎn)生的抗體再加上在第1針乙肝疫苗刺激下產(chǎn)生的抗體。而出生3個(gè)月時(shí)，被動(dòng)免疫所產(chǎn)生的抗體已經(jīng)消失，第2針乙肝疫苗刺激下產(chǎn)生的抗體還不夠高，所以往往會(huì)低于出生1個(gè)月時(shí)檢測(cè)的抗體水平。在第3針乙肝疫苗接種后，抗體才會(huì)保持在一個(gè)較高的水平。
世界衛(wèi)生組織有關(guān)《乙型肝炎疫苗的立場(chǎng)性文件》中指出：“如測(cè)得抗-HBs滴度≥10 mIU/ml，則可視為機(jī)體已對(duì)乙肝病毒感染具備了抵御能力?！币虼耍赣H仍然可以正常哺乳。
問(wèn)題2：乙肝母親的孩子在打完3針乙肝疫苗后，抗-HBs已呈陽(yáng)性(95 mIU/mL)，接近100 mIU/mL，此時(shí)還需要補(bǔ)打疫苗接種嗎？
答：在接種3針乙肝疫苗后，若乙肝抗體<100 mIU/mL，則屬于低應(yīng)答，仍需要1針的加強(qiáng)疫苗接種，原因有如下2個(gè)。①低應(yīng)答者抗體維持時(shí)間較短。世界衛(wèi)生組織有關(guān)《乙型肝炎疫苗的立場(chǎng)性文件》中有如此描述：“接種乙肝疫苗后抗-HBs滴度的峰值越高，其下降至≤10 mIU/mL所需要的時(shí)間也越長(zhǎng)。”②低應(yīng)答者免疫記憶細(xì)胞的記憶性也較低。有研究顯示，乙肝疫苗接種后的免疫記憶，高應(yīng)答者(≥100 mIU/mL)與低應(yīng)答者(<100 mIU/mL)有本質(zhì)上的不同。高應(yīng)答者盡管7～8年后抗體滴度降低到<10 mIU/mL，但其免疫細(xì)胞的記憶可保持至少15年，再次接觸病毒抗原后會(huì)很快產(chǎn)生抗體應(yīng)答；但低應(yīng)答者免疫細(xì)胞的記憶性應(yīng)答較低，再次接觸抗原后很難立即產(chǎn)生抗體。
由于乙肝媽媽所生兒童每天要和感染病毒的母親接觸，而年齡越小，免疫系統(tǒng)發(fā)育越不完善，免疫記憶細(xì)胞的功能也較弱，所以在完成3針乙肝疫苗全程接種后的抗體峰值達(dá)到≥100 mIU/mL才能保持對(duì)乙肝病毒持久的免疫力。因此，乙肝媽媽所生孩子如果在完成3針全程疫苗接種后的抗體峰值<100 mIU/mL，則為低應(yīng)答，應(yīng)加強(qiáng)疫苗接種。
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