五臟生克制化模式下《傷寒論》心悸證治規(guī)律探究
心悸作為病名正式提出，首見于《傷寒論》。張仲景在該部著作中分別對心悸病的發(fā)病原因以及證治進行了論述，認為心悸發(fā)病的主要原因多為驚恐刺激、發(fā)汗過多、水飲上逆、虛勞傷陽等，并創(chuàng)立了桂枝甘草湯、炙甘草湯、小建中湯等治療心悸常用經(jīng)典方劑，為后世醫(yī)家對心悸病的辯證論治提供了很大啟發(fā)。但由于《傷寒論》中多次提到悸動、臍下悸、驚悸等心悸相關(guān)病癥，并且論述較為分散與龐雜，易于混淆，此外若僅從方證角度探討心悸證治則存在病、證割離，同種疾病病機難以統(tǒng)一的問題。故本文嘗試從五臟生克制化理論模式出發(fā)，對心悸病癥以及證治規(guī)律進行系統(tǒng)性梳理，以求指導(dǎo)臨床實踐。
1 心悸病癥考辨
《傷寒論》中關(guān)于心悸的論述內(nèi)容豐富，達13條，與心悸相關(guān)的病癥主要有心下悸、臍下悸、眩悸、驚悸等，《紅爐點雪·驚悸怔忡健忘》指出“驚者, 心卒動而不寧也；悸者, 心跳動而怕驚也；怔忡者，心中燥動不安, 惕惕然如人將 捕之也。該篇將心悸、怔忡與驚悸進行了區(qū)分，指出驚悸是心悸及怔忡的前期階段，若心神不寧，心氣逆亂則進一步轉(zhuǎn)變?yōu)樾募?，若心悸日久心神失養(yǎng)則進一步發(fā)為怔忡。
2《傷寒論》心悸相關(guān)論述梳理
關(guān)于心悸病因，第49條文中提到“脈浮數(shù)者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解?！比舨∪烁泻}當弦緊，現(xiàn)反出現(xiàn)脈浮數(shù)，當為邪欲出表，但陰氣虧虛，此種情況仍可發(fā)汗，但若此時誤下，出現(xiàn)身重心悸的癥狀，說明表邪未解，更添里虛，此時斷不可發(fā)汗，否則會造成陽氣以及津液進一步消耗。第64條提到“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸”。227條謂“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”。第122條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。此處亡陽是指心陽外亡，陽氣浮越?！督饏T要略》指出“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”，就陰陽而言，驚為陽，悸為陰。因此心悸的病因有四：一為誤下，二為過汗，三為水飲，四為浮陽。
3 五臟生克制化解讀心悸諸方
3.1 發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。
本方為治療心陽衰微所致心悸的主方，發(fā)汗過多則損傷心陽，心主火，心火衰憊則下焦腎寒乘克心陽，火氣生土，若中焦脾土得運則下焦腎寒自除。故本方以桂枝溫通心陽，兼顧升發(fā)肝木溫燥之性，甘草健脾以除腎寒。
3.2 太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動振振，欲擗地者，真武湯主之。
真武湯證乃中焦脾土濕盛，下焦腎水失于溫煦則下焦陰寒內(nèi)生，腎水之子肝木復(fù)克脾土，乃土濕水寒，風木賊土之證。真武湯中白術(shù)、茯苓、生姜健脾化濕，附子溫腎除寒，芍藥疏肝木之風。
3.3 傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。
本證屬少陽經(jīng)病，少陽經(jīng)氣不利則郁魄脾土，脾土受邪則肝木乘之，土之子肺金復(fù)克肝木為母復(fù)仇。故本方以甘草、人參、大棗、生姜健脾，桂枝疏肝木郁火，阿膠、生地、麥冬清肺金燥熱。
3.4 傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。
本證在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》中乃治療“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”處方。本證病機根本在于肝木郁陷乘克脾土，故可見里急腹痛，肝失疏泄則見遺精、衄血，肝木溫燥化火則可見手足煩熱、咽干口燥、心悸煩躁。故予飴糖、甘草、大棗、生姜健脾緩急，桂枝、芍藥疏風木郁火。
3.5 傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
本證乃傷寒表證未解，反以火邪迫其心陽受損所致，蓋因心火衰微則陽氣不展，肝木亦不得疏達，肝木郁迫則脾土受邪，君火不司則相火上逆，故發(fā)為心悸。故本方以桂枝舒達肝氣，甘草、大棗、生姜健脾升陽，龍骨、牡蠣降火定悸，蜀漆安神療狂。
綜上所述，心悸病因可見寒熱兩端，寒者多見水飲上泛，心神失養(yǎng)，熱者多見土郁木陷，陽郁化熱，但究其根本土濕水寒，土虛木郁是其根本。因此在臨床診治過程中，不可但見心悸便清心除飲，還應(yīng)根據(jù)五臟之間生克制化關(guān)系進一步究其根本，緊扣病機。
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