I導(dǎo)讀：“咱們不要反對(duì)西醫(yī)，其實(shí)我個(gè)人的觀點(diǎn)，談不上誰(shuí)反對(duì)誰(shuí)，我們做的事情是怎么樣對(duì)待疾病治療最有利，怎么樣對(duì)患者的傷害最小，是作為一個(gè)醫(yī)者所要考慮的問(wèn)題?！? （編輯/王超）
作者/宋柏杉
大家晚上好，下面我們開(kāi)始今天的病例分析。
從門(mén)診回來(lái)呀，急急忙忙的吃了口飯，趕緊往家趕，一路上啊，看到很多的人，都在路邊吃著烤串，喝著啤酒，都很瀟灑、自在。而我們中醫(yī)人呢，這么熱的天，還要悶在屋里學(xué)習(xí)、聽(tīng)課，可見(jiàn)我們大家付出的努力和真誠(chéng)，真的是很不容易的。
確實(shí)，做一個(gè)中醫(yī)人，要比別的行業(yè)，付出的要多得多。別人在玩兒，游山玩水，吃喝玩樂(lè)，而我們呢，還在拼命地學(xué)習(xí)，吸取知識(shí)。作為一個(gè)中醫(yī)人，真的很不容易。我先講一下，《中庸》里的三德：好學(xué)近乎知，知恥近乎勇，力行近乎仁。實(shí)際呀，中庸，并不是大家所理解的老好人、和稀泥的意思，真正的中庸，應(yīng)該是這樣的：中，是指的中正、正確；所謂的庸呢，庸是平常和堅(jiān)持的意思。我們的中醫(yī)，也不能簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單理解成中國(guó)的醫(yī)學(xué)，而是一種中庸的學(xué)問(wèn)。
好學(xué)近乎知，它是通假字，通的智慧的智。知恥近乎勇，力行近乎仁。只有我們孜孜不倦的努力的學(xué)習(xí)，才能夠接近或者達(dá)到智者的水平。知恥近乎勇呢，本義呢，是你要知道榮辱、知道羞恥，不斷的提醒自己，才能夠接近勇者，達(dá)到勇者的程度。實(shí)際呢還有一個(gè)解釋?zhuān)覀€(gè)人認(rèn)為，就是你知道自己的不足，你才能夠不斷的學(xué)習(xí)、不斷的努力。力行近乎仁，就是你學(xué)了還不行，你要身體力行，親自去實(shí)踐、去做，這樣才能達(dá)到仁者的程度。
大家能在這么熱的天，能夠靜下心來(lái)，坐在屋里，能夠靜心地學(xué)一點(diǎn)中醫(yī)的知識(shí)，這種精神，就是難能可貴的。其實(shí)，一個(gè)人浮躁起來(lái)很容易，張狂起來(lái)也很容易，一個(gè)人要想靜下心來(lái)做學(xué)問(wèn)，真的很難。因?yàn)槲覀冎苓叺沫h(huán)境，社會(huì)的環(huán)境，工作的環(huán)境，還有人心吶，現(xiàn)在都比較浮躁。各位讀者朋友，都能夠踏下心來(lái)，靜心的學(xué)習(xí)中醫(yī)、運(yùn)用中醫(yī)，這個(gè)真的是很難得的事情。
下面呢，咱們開(kāi)始進(jìn)入正題。
今天呢，主要談這個(gè)胸腔積液。
病例1：
有一個(gè)人的病例是2015年，我在北京經(jīng)方論壇上，給大家分享了十個(gè)病例，其中的一個(gè)杜姓的患者，八十歲，老年男性。那個(gè)患者呢，我是用了十棗湯，煮了一下水。后來(lái)用了柴苓湯，做的善后。經(jīng)過(guò)三個(gè)月左右的調(diào)理啊，患者呢原來(lái)他的左肺已經(jīng)實(shí)變了，胸膜扎成蜂窩狀，抽水抽的，等后來(lái)呢三個(gè)月以后啊，他又做了個(gè)CT片子，肺臟里有四分之三都恢復(fù)了正常功能，恢復(fù)了正常的影像。當(dāng)時(shí)啊，他的那個(gè)西醫(yī)的主治大夫啊，認(rèn)為不可思議，問(wèn)他你在哪治的。后來(lái)啊，這個(gè)老先生說(shuō)用中藥治的。說(shuō)問(wèn)治了多長(zhǎng)時(shí)間？他說(shuō)治了三個(gè)月。那個(gè)西醫(yī)的主治大夫說(shuō)你也夠能堅(jiān)持的。其實(shí)啊，他覺(jué)得治成這樣是不可思議的事情，這才是他的心里話。
病例2：
這個(gè)老年人吶，他是我們當(dāng)?shù)匾粋€(gè)集團(tuán)公司的一個(gè)中層的領(lǐng)導(dǎo)，他們年齡相仿一起工作的一些個(gè)同事啊，正好有三個(gè)，都得了類(lèi)似的疾病。今年五月份，來(lái)的是第一個(gè)于姓的，年齡也是將近八十歲了，也得了胸水，聽(tīng)說(shuō)這個(gè)杜姓的老人好了，他也上我這來(lái)治，他來(lái)治療呢，我就建議他，拔掉這個(gè)引流管。他呢，又擔(dān)心，說(shuō)我拔掉管了，這個(gè)再有水怎么辦啊，我說(shuō)你放心，如果再有水了，我這個(gè)用中藥可以給你治療，再者呢實(shí)在治不下去了大不了咱們?cè)俨逡淮喂苈铩?/p>
這個(gè)患者呀性格有點(diǎn)唯唯諾諾，回到醫(yī)院里說(shuō)了一下要拔管，西醫(yī)當(dāng)然是不同意拔，就這樣呢第二次又來(lái)復(fù)診，他沒(méi)拔，三診之后，每次我都是建議他，強(qiáng)烈建議他拔掉管，三診他都沒(méi)拔，后來(lái)我就拒絕給他治療了。因?yàn)槟悴话喂埽阒嗅t(yī)無(wú)論你是利水也好、逐水也好，或者是調(diào)氣化也好，你是調(diào)不掉的，它插個(gè)管在里面刺激著，那個(gè)胸水會(huì)反復(fù)出現(xiàn)的。后來(lái)我拒絕治療了。這個(gè)患者前幾年我聽(tīng)說(shuō)到還在醫(yī)院住著呢。
病例3：
下面這個(gè)呢，這個(gè)張姓的患者，八十二歲，也是八十二歲，因?yàn)樗麄兌际且慌穆铮袑宇I(lǐng)導(dǎo)，都一起工作的嘛。這個(gè)人呢也是得了胸腔積液，懷疑胸膜炎，懷疑結(jié)核了什么之類(lèi)的，我就建議你能不能把插管拔掉？這個(gè)老人家，性格特別急躁，脾氣特別急的人，他說(shuō)；“沒(méi)問(wèn)題，我現(xiàn)在就去，回醫(yī)院?！蔽艺f(shuō)：“這有個(gè)前例，你們有個(gè)同事當(dāng)時(shí)醫(yī)院就不給她拔?！彼f(shuō)：“你放心我這個(gè)說(shuō)拔他就得給我拔?！蔽艺f(shuō)你這樣你現(xiàn)在就去醫(yī)院把管拔掉，明天早晨我給你用一個(gè)藥把水給你去掉。他說(shuō)好，他兒子開(kāi)車(chē)?yán)ィ结t(yī)院就把管拔掉，拔掉就回來(lái)了?；貋?lái)我就給他開(kāi)一個(gè)藥方子，就是葶藶子6克研粉，大棗12 枚煎水沖服，讓他第二天早上空腹吃。
這個(gè)病為什么這么治呢？《內(nèi)經(jīng)·標(biāo)本病專(zhuān)論》里面說(shuō)，“中滿者，小大不利治其標(biāo)。”實(shí)際上患者有小便不利，實(shí)際上胸是滿的，比較符合我們“急則治其標(biāo)”。在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治第七》里這樣說(shuō)“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”但這個(gè)病是不是肺癰，這個(gè)不一定。但是呢不一定是現(xiàn)在所說(shuō)的肺癰，但是癥狀符合葶藶大棗瀉肺湯。
再者《金匱要略·痰飲咳嗽脈病脈證病并治第十二》里這樣說(shuō)“ 支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之?！?/p>
在這個(gè)《傷寒》也好，《金匱》也好，一般什么方主之這樣的方，證對(duì)了你用了效果都是非常明確的。
第二天早晨，吃過(guò)藥以后，到下午不就復(fù)診了嗎，吃完這個(gè)感覺(jué)特別舒服，又不憋氣了。但是心里面還犯嘀咕，擔(dān)心把管拔了，萬(wàn)一里面有水怎么辦。我說(shuō)你放心，我在給你開(kāi)藥你按時(shí)吃著，如果有水及時(shí)來(lái)找我，我給你個(gè)藥水就能下去，你不用擔(dān)心。患者說(shuō)反正你把老杜治的挺好，我就相信你了。我說(shuō)你放心吧，盡管放心。
二診時(shí)，患者已能平臥，主要癥狀是頭暈，起來(lái)吧往前一走腦瓜子就往地上撞，要摔倒，舌質(zhì)是淡的苔是薄少的，脈沉弦的。我給他開(kāi)的是真武湯的原方。
真武湯方子我是這樣開(kāi)的：茯苓、白芍、生姜、白術(shù)、附子各30克。
真武湯原方是白術(shù)二兩，茯苓白芍生姜各三兩，附子一枚，我習(xí)慣一開(kāi)就是各30克。真武湯在傷寒論82條是這樣描述的：“太陽(yáng)病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤(rùn)動(dòng)，振振欲僻地者，真武湯主之?！?/p>
復(fù)雜的疾病呢，聽(tīng)著病名挺嚇人，什么胸水，胸膜炎之類(lèi)的，如果我們用中醫(yī)的思維，中醫(yī)的方式去辯證，搜集資料，往往你看他都很簡(jiǎn)單，很多疑難重癥都是條文的，也不需要你過(guò)多的去辨證。學(xué)好原文背誦原文這個(gè)很重要，對(duì)于我們臨床指導(dǎo)上，到時(shí)候癥狀一出來(lái)，你能夠腦瓜子里那個(gè)條文你就能跳出來(lái)，你能信手拈來(lái)直接運(yùn)用。
真武湯開(kāi)的是七天的，一周以后，患者頭暈明顯減輕，面色也明顯好轉(zhuǎn)，精神狀態(tài)好了，拄著棍也能走了。后來(lái)呢？我又陸續(xù)培土補(bǔ)腎健脾利水，按這個(gè)思路又善后治療了，到現(xiàn)在為止兩個(gè)月左右了吧?；颊呔駹顟B(tài)各方面都比較好，能獨(dú)立行走，飲食起居都基本正常。
病例4：
再一個(gè)董姓的患者，他呢，也得的這個(gè)類(lèi)似的疾病，這個(gè)患者也是喘促，右側(cè)臥位，癥狀都相似，伴隨癥沒(méi)有腹脹，食欲差口干，大便還行，小便頻但尿量比較少，但是去的又很勤，舌淡脈是沉弦的，西醫(yī)診斷也是胸膜炎胸水，也是給他插管。
但是這個(gè)患者呢就是膽子比較小，我說(shuō)你這個(gè)，因?yàn)樗星败?chē)之鑒吧，幾個(gè)人都相互認(rèn)識(shí)，我建議他拔管。他說(shuō)行這個(gè)沒(méi)有問(wèn)題，他肯定能拔。他說(shuō)但是吃藥吧，總是把他藥?。ň幷甙矗核幬镏卸荆?。西醫(yī)給他開(kāi)藥他也不怎么吃，中醫(yī)開(kāi)藥他吃著也犯愁，家屬性格也是優(yōu)柔寡斷的性格。
此患者我本來(lái)也想給他開(kāi)逐水的，但是患者的性格和家屬的那種神情，我還是考慮了算了，不用逐水的方法。我說(shuō)你先這樣，我給你開(kāi)中藥吃，如果你出現(xiàn)憋氣，喘嚴(yán)重不能平臥的情況下，我再給你開(kāi)一個(gè)藥是必須吃了，到時(shí)候給你瀉下。他說(shuō)好吧，我就給這個(gè)患者處方，是小柴胡湯合豬苓湯原方，兩個(gè)方子合方。
這個(gè)患者有食欲差，口干有胸悶，所以說(shuō)這屬于小柴胡湯的或見(jiàn)證，小便不利，這患者還有一個(gè)發(fā)熱癥狀，另外他喘的比較厲害，就能看到他的肚子像個(gè)皮球一樣忽大忽大的喘。我就用豬苓湯利水逐飲，小柴胡湯調(diào)氣機(jī)，疏解少陽(yáng)氣機(jī)，開(kāi)了一周的，這一周挺平穩(wěn)，患者把藥服了，小便也痛快了。這個(gè)喘促明顯減輕，腹脹轉(zhuǎn)輕，食欲好轉(zhuǎn)。因此這個(gè)患者就沒(méi)有再用逐水的辦法。他是7月5號(hào)來(lái)的，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療 。現(xiàn)在患者各方面都平穩(wěn)，西醫(yī)一查呢拍片胸水沒(méi)有了。
因此我們作為一個(gè)臨床上的一個(gè)大夫是很不容易的。我們的遣方用藥不僅要根據(jù)病情，也要根據(jù)患者的性格，還要分清患者的脾氣秉性。尤其我們?cè)诨鶎优R床，也更加不容易，一方面沒(méi)有醫(yī)院這個(gè)大門(mén)面，這個(gè)大牌子給你撐著。我們要防止和患者發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛，因此有的患者我們要采取不同的治療措施，采取不同的治療手段。盡可能的做到既能又醫(yī)了患者的病，又能做好自己的保護(hù)，做好自己的保護(hù)，作為一基層的大夫是很不容易的一件事。
實(shí)際上把這四個(gè)胸水的患者結(jié)合在一起，用了三種以上的不同治療方法，其實(shí)同樣一個(gè)病用不同的治療方法都是有效的 。另外，針對(duì)每一個(gè)患者不同的個(gè)體差異，所表現(xiàn)的癥狀的不同，要因人、因地、因時(shí)制宜。我們才能夠治療好患者的疾病。
另外治療胸水這一塊，我們的經(jīng)驗(yàn)就是，如果有胸部插管的一定要拔除插管，插管不拔出來(lái)，我們中藥無(wú)論是逐水還是調(diào)暢氣機(jī)，最后你都很難治愈他。此此也不必恐慌，拔了一個(gè)管，咱們中醫(yī)有足夠的辦法能夠逐飲。再一個(gè)大不了再重新插一次管，因此，好多人主張中西醫(yī)結(jié)合，咱們不要反對(duì)西醫(yī)，其實(shí)我個(gè)人的觀點(diǎn)，談不上誰(shuí)反對(duì)誰(shuí)，我們做的事情是怎么樣對(duì)待疾病治療最有利，怎么樣對(duì)患者的傷害最小，是作為一個(gè)醫(yī)者所要考慮的問(wèn)題。
好了，我們先講到這兒，謝謝大家。
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