這個臟結(jié)的寒邪的勢力已經(jīng)到了陽氣竭絕，陽氣不能夠溫，陽氣不能夠化，不溫不化就是一派陰寒用事，所以寒邪收引才達(dá)到如此之甚，達(dá)到了入陰筋的這樣的一個程度。 傷寒病，若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。（176） 這條是講陽明熱證兼有氣陰兩傷的證治。 病從傷寒而來，中間經(jīng)過“若吐”，吐則津液亡于上，“若下”，下則津液亡于下。吐、下傷亡陽明的、胃家的津液。這個病未好，時間是“七八日不解”，延續(xù)到七八天這個病還沒有好。 “熱結(jié)在里”，這個“結(jié)”字不要當(dāng)“凝結(jié)”講，當(dāng)作“集結(jié)”講。由于吐下，胃中的津液受損，在表的邪熱就乘著這樣的一個機(jī)會集結(jié)在里?！袄铩笔菍τ诒矶?，邪離開了太陽之表，而入陽明之里了。病變的部位不屬于太陽而屬于陽明了。陽明的熱，“熱結(jié)在里”，集結(jié)在里。這個熱如果未煉結(jié)成實(shí)，還未達(dá)到燥屎凝結(jié)的程度，仍然是陽明胃氣的燥熱，所以它就要表里俱熱。頭一句話叫“熱結(jié)在里”，第二句語叫“表里俱熱”，這樣體會就好理解了。熱邪在里，但是氣達(dá)于外，就是邪熱彌漫周身，充斥表里。 顯而易見，這個熱不是煉結(jié)在腸胃，不是承氣湯證的燥結(jié)之結(jié)，而是太陽的表邪集結(jié)在陽明的一個問題，所以這個就是陽明病的熱證，而不是陽明病的實(shí)證，這個要分清了?！皶r時惡風(fēng)”，意在言外，當(dāng)有汗出而多、腠理不固的這樣的一個證候，因?yàn)楸砝锞銦?，熱邪騰達(dá)，腠理開泄，津液外越，所以就有汗出。 因?yàn)殛柮鞑《嗪?，腠理不能固密。它是一個開泄的，所以時時而惡風(fēng)。惡風(fēng)和惡寒是個互詞，下邊這一條就講“背部微惡寒”。另外一個原因就是由于它的熱甚，熱甚傷津，津液就外滲，就有汗出。熱也能傷氣，所以氣也傷了，津液也傷了，就出現(xiàn)氣陰兩傷的癥狀。 津液受傷，而熱邪還不去，所以“大渴，舌上干燥而煩”，出現(xiàn)一些燥熱傷津液的癥狀。熱要傷氣，所以就有“時時惡風(fēng)”這樣的癥狀?！皶r時惡風(fēng)”有兩個機(jī)理，一個是熱傷氣，一個是腠理不能夠固密，兩個因素都有。惡風(fēng)是傷了氣，渴是傷了津液，兩個對比之下是哪個重哪個輕？傷津液傷得厲害。我們說白虎湯證有“四大癥狀”，其中有個“大渴”?！按罂省钡脑拸哪睦飦?？就是《傷寒論》這一條有個“大渴”，“大渴”就不是“小渴”。怎么如道他大渴？是“欲飲水?dāng)?shù)升者”，患者不喝水則已，一喝水就得喝那么好幾升，這個渴就是“大渴”了。 渴，就有一個干燥的癥狀，他有一個津液干涸的癥狀，所以他才飲水自救，他才要喝水。“舌上干燥而煩”，這個人“舌上干燥”，舌頭上干燥，這句話說得科學(xué)性相當(dāng)?shù)膹?qiáng)。人口里干燥，以哪兒為突出？主要在舌上干燥了，這才真叫干燥。怎么知道舌頭干燥？這里有自覺癥狀，有他覺癥狀。自覺癥狀就是說是患者感覺舌頭上干，他覺癥狀是當(dāng)醫(yī)生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上頭沒有津液，是干的。這樣行不行啊？不行。醫(yī)生得把手洗干凈，用手指頭摸一摸，一摸，干的?？词且曈X，用手指頭摸一摸，這叫觸診。這樣干才說得上干燥。 “煩”有兩個意思，煩者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很嚴(yán)重，所以骨頭節(jié)疼痛叫“頒疼”，疼得很厲害，所以這個“煩”不當(dāng)作“心煩”來體會，當(dāng)作病情很重。有的注家就不解釋為心煩，“舌上干燥而煩”，干燥得很嚴(yán)董，很厲害。但是白虎湯證確有心煩，下邊我們就講了“口燥渴，心煩”。因?yàn)椤八拇蟀Y狀”大煩、大熱、 大渴、脈洪大，所以白虎湯證它有心煩，難道說那樣的燥渴，他就不心煩嗎？就把心煩排除出去了？那也不可能的。所以這一個“煩”既有燥渴嚴(yán)重的意義，也有心煩的意義。因?yàn)閮?nèi)有熱，胃有熱，所以他心就發(fā)煩。由此看來，這個病是陽明熱邪彌漫周身，周身大熱。 傷了津液，傷了氣，氣陰兩傷，津液的干燥到了嚴(yán)重的地步，怎么治療？“白虎加人參湯主之”，用白虎湯清熱生津，加人參，既能助氣，又能夠生津。單純的白虎湯就不行了，因?yàn)橛小皶r時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥”，得加人參，人參既能夠補(bǔ)氣，又能夠滋生津液，這是張仲景用藥的—個規(guī)律。比如小柴胡湯有口渴的，去半夏，加栝蔞根，另外人參的劑量得要增加。 為什么要增加人參的劑量？因?yàn)槿藚⑦@個藥又能夠補(bǔ)氣，又能夠助陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》說“人參，味甘，微寒，無毒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智”。它為什么說“補(bǔ)五臟”？因?yàn)槲迮K為陰，五臟屬于陰的，所以人參這個藥有補(bǔ)陰的作用，當(dāng)然它也能補(bǔ)氣，能補(bǔ)肺脾之氣。如果熱甚津枯而氣分衰了，氣為陽，津液為陰，陽生陰長，陽殺陰長，不把肺胃之氣扶起來，津液是不好滋生的。光用知母行不行？那是不行的，所以要加上人參。茯苓四逆湯證是陰陽兩虛，四逆湯補(bǔ)陽，茯苓、人參補(bǔ)陰，這是張仲景那個時候用藥的一些思想、一些規(guī)律。有的時候和近代的一些藥書、本草有一些不同。 傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（177） 這條意思和前條是接連的，再論陽明熱盛，氣陰兩傷的證治?！翱谠锟省?、“心煩”這都是說陽明有熱了，陽明氣分之熱而傷了津液?！氨澄汉摺?，這不是周身的“時時惡風(fēng)”，“時時惡風(fēng)”和“背部微惡寒”從病機(jī)上來講是一致的，表現(xiàn)的形式是不同的。背為陽之腑，是陽氣出入的一個部位。背部惡寒比較嚴(yán)重，不煩不渴，身無大熱，而口中和的，口中和就不是口中干燥，往往反映少陰的陽氣虛衰。 白虎湯證背部惡寒的特點(diǎn)是“微惡寒者”，微微的有一點(diǎn)兒惡寒，同時有口燥渴、心煩、舌上干燥。這個證它也有汗出，汗出就是肌腠疏泄，由于熱邪傷氣，衛(wèi)氣不能固密，這樣反映在陽的部位、背的部位有點(diǎn)兒微微的、輕微的怕冷。這也是一個氣陰兩傷、熱邪傷氣的反映，和少陰陽虛背惡寒是不同的。 “白虎加人參湯主之”，用白虎湯清熱生津，加人參補(bǔ)氣以生液，固密體表，所以就解決了背部微惡寒的問題。一個是惡風(fēng)，一個是惡寒，這是互文見義，惡寒的時候也有點(diǎn)兒惡風(fēng)，惡風(fēng)的時候意在言外也包括惡寒。所以白虎湯證辨別不是困難的，難在陽邪見背惡寒，有的時候混淆診斷。 傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（178） 這一條是講白虎湯的禁忌證和使用原則。 “傷寒脈浮”就是太陽的綱脈，“太陽之為病，脈浮”，這個病在太陽?！鞍l(fā)熱無汗”也是病在太陽，太陽傷寒就是發(fā)熱無汗，“發(fā)熱無汗”里有沒有“惡寒”？也可以包括惡寒在內(nèi)。為什么提“發(fā)熱”、不提“惡塞”？因?yàn)殄e用白虎湯往往是由于有發(fā)熱。發(fā)熱了，是表熱還是里熱？是熱結(jié)在里還是熱郁于表？界限劃不清，白虎湯就用之太早，在太陽的階段就用了白虎湯。所以張仲景就是切中這樣的一個弊病，在這里提出來了，“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者”，太陽的表邪還沒有解除，“不可與白虎湯”，不可以給他白虎湯吃。 因?yàn)樾霸诒恚L(fēng)寒閉郁，陽氣不宣，閉則發(fā)熱，這種發(fā)熱非發(fā)汗而不解。白虎湯這個方子是一個重劑的涼藥，在溫病上叫辛涼重劑。如果邪在表而給他吃白虎湯，寒涼重劑就要郁遏陽氣，導(dǎo)致脾胃虛寒，造成陽邪內(nèi)陷之機(jī)，在表之邪就困郁、閉塞，不得外出，這個問題可就嚴(yán)重了。所以不要認(rèn)為石膏這個藥什么時候都可以用，張仲景說得很清楚，表不解的這種發(fā)熱，脈還浮的，不能夠用白虎湯。 什么時候可用？一定得“熱結(jié)在里”，熱邪集結(jié)在里，表已經(jīng)解了?！翱视嬎瑹o表證者”，“渴欲飲水”一句話就是陽明的里熱傷了津液，里熱已成了?！盁o表證”，沒有發(fā)熱惡寒的表證，脈也不浮，這時候才可以用白虎加人參湯。這很有意思，短短的幾句話提醒我們，當(dāng)醫(yī)生的要注意啊，不要一發(fā)熱就用石膏，衛(wèi)分之熱的時候不能用石膏，那個時候是陽氣閉郁，應(yīng)該發(fā)汗。 我就犯過這個錯誤，表邪不解就用了石膏了。舊社會我在大連當(dāng)過職業(yè)醫(yī)生。有一個患者是女性，姓周，發(fā)燒，是表不解的發(fā)熱。我也沒分風(fēng)寒、風(fēng)熱，就給她開銀翹散加石膏，吃了燒不退，這家對我還是挺信任的，過去看過病，都好了，這回還找我。再看一回吧，又一看，還感覺石膏用的勁小了，所以石膏劑量又加大，燒還是不退，還有點(diǎn)兒神昏譫語，這我就沒有轍了。大連和山東是一海之隔，煙臺有一位老大夫姓方，就請人家來了。人家就問了“你們沒找當(dāng)?shù)蒯t(yī)生看嗎？”說“找了，找劉渡舟看的”，把藥方拿出來看看吧。一看，老大夫直晃腦袋，說他用石膏用得太早了。所以葉天士為什么講衛(wèi)氣營血？有道理的、有層次的。你在衛(wèi)分的時候用氣分藥能好碼？就冰伏了，像冰，把邪氣伏在里了。這怎么辦？現(xiàn)在邪氣都閉郁到這樣的程度了，發(fā)越不出來。這個老大夫有經(jīng)驗(yàn)，說“你這樣，你家里有沒有養(yǎng)過雞？找個公雞”。把公雞找出來，拿個小刀把那個雞冠給劃開，拿個小碗接點(diǎn)兒雞冠血，帶點(diǎn)兒黃酒，把它攤開了，放點(diǎn)兒蜂蜜，熱黃酒、蜂蜜、雞血一和，給她喝下去，喝完以后，蓋被出汗，就這么樣了。蓋了被，喝了雞冠血，有黃酒，還有蜂蜜，這個人就出了汗，汗出以后前胸出了一大片白色像針尖大小的白癮疹，不是白蓓，沒有漿，燒退，病就好了。這事我都不知道，他的男人后來告訴我的。
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