來源：中國社區(qū)醫(yī)師雜志
急診處理原則
原發(fā)疾病和誘因的治療 如伴有器質(zhì)性心臟病，并且為心律失常的原因，雖然治療順序上可能不在首位，但應(yīng)強調(diào)原發(fā)病的治療。如急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴(yán)重心力衰竭的室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉(zhuǎn)，心律失常也能夠得到控制。某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉(zhuǎn)性室速等，應(yīng)該給予糾正。
終止心律失常 有時原發(fā)病不能很快得到診斷或處理，有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙，此時終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，惟一的治療目標(biāo)就是使其終止。
改善血液動力學(xué)狀態(tài) 有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血液動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使患者情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。
室上性心律失常急診藥物治療
室上性心動過速 刺激迷走神經(jīng)及腺苷為首選。無心功能受損者還可選用鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓)、β受體阻滯劑、普羅帕酮、地高辛。藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。
當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用普魯卡因胺、胺碘酮、氟卡胺、索他洛爾。心功能受損時，選用地高辛、胺碘酮、地爾硫卓。
房顫/房撲 抗凝治療是房顫治療的關(guān)鍵，對于患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有非常重要的影響。首先應(yīng)評價抗凝治療問題。之后根據(jù)血液動力學(xué)狀態(tài)決定室率控制或節(jié)律控制。抗栓治療是必要措施，對于存在血栓栓塞危險因素的患者均應(yīng)抗栓治療。室率控制是基本措施，對于大多數(shù)血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者經(jīng)過室率控制癥狀得到緩解。節(jié)律控制是選擇性措施，血液動力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，以及雖然血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的患者進行節(jié)律控制。
對于急性期有轉(zhuǎn)律可能的患者，無論房顫持續(xù)時間，均應(yīng)急性期抗凝治療。
對于新近發(fā)生的房顫＜48小時行電轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險因素者，需要長期抗凝。無栓塞危險因素者，不需要長期抗凝。
對于房顫發(fā)作時間＞48小時或者是持續(xù)時間不明的患者，在復(fù)律前應(yīng)該行抗凝治療，使用維生素K拮抗劑將INR控制在2.0-3.0至少3周。轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，對于有卒中危險因素的患者，無論是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長期抗凝。亦可在復(fù)律前，行食道超聲檢查，如無心房血拴，可縮短3周的抗凝時間，提前復(fù)律治療。
非瓣膜性房顫患者卒中和血栓栓塞風(fēng)險因素根據(jù)CHA2DS2-VASC評分。包括：①主要風(fēng)險因素：卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作、系統(tǒng)栓塞、年齡≥75歲。上述各項每項計分2分。②臨床相關(guān)非主要危險因素：心衰、中重度左室收縮功能障礙(LVEF≤40%)、女性、年齡65-74歲以及血管疾病病史。上述各項每項計分1分。CHA2DS2-VASC評分為0的患者，無需長期抗凝治療。CHA2DS2-VASC評分1分，推薦口服抗凝藥治療。CHA2DS2-VASC評分≥2分，推薦口服抗凝藥治療。
在房顫患者開始抗凝之前，除了對血栓栓塞危險因素的分層之外，也要對患者進行出血危險因素的HAS-BLED評分(表1)。
HAS-BLED評分≥3分時，則為出血高危組，對于這類患者，無論在使用維生素K拮抗劑或阿司匹林時，都需謹(jǐn)慎。
控制心室率：血液動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。對于心功能正常者、不伴低血壓及其它禁忌癥的患者可首選β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。對于心功能不正常者、或伴低血壓應(yīng)首選靜脈胺碘酮、地高辛。
預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)。若考慮藥物治療時，可選用Ⅰ類抗心律失常藥物及胺碘酮。
轉(zhuǎn)復(fù)竇律：電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實，成功率高，副作用小。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)行電轉(zhuǎn)復(fù)。血液動力學(xué)穩(wěn)定，有器質(zhì)性心臟病者應(yīng)用靜脈胺碘酮急性轉(zhuǎn)律。無器質(zhì)性心臟病可選用伊步利特、氟卡胺、普羅帕酮。
室性心律失常急診藥物治療
血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速 血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速是指頻率超過安靜時的竇性上限頻率(120次/分)，QRS寬度超過120 ms，不伴有意識障礙及組織低灌注的癥狀及體征。首先需要明確診斷：根據(jù)病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖等進行判斷。若肯定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，但位置放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。如肯定為室上速并差異性傳導(dǎo)，可選用腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診斷時可經(jīng)驗性使用普魯卡因酰胺、胺碘酮。
血液動力學(xué)穩(wěn)定的室速 可首先進行藥物治療，應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。利多卡因終止室速相對療效不好，治療室速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。復(fù)發(fā)性單形性室速治療時除上述藥物外應(yīng)考慮β受體阻滯劑，β受體阻滯劑對于阻斷交感神經(jīng)興奮、改善心臟基質(zhì)、減少心律失常復(fù)發(fā)、降低猝死及總死亡率起到了非常重要的作用。
多形性室速 一般血液動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?。血液動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理。
血液動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)進一步鑒別有否QT間期延長。QT間期延長所致尖端扭轉(zhuǎn)性室速是多形室速的一種特殊類型，可自行終止但反復(fù)發(fā)作。易轉(zhuǎn)變?yōu)檠簞恿W(xué)不穩(wěn)定的室速。
伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)停止使用可致QT延長的藥物、糾正電解質(zhì)紊亂。亦可采用下列措施：靜脈注射鎂劑、臨時起搏。在除外先天性長QT綜合征的情況下，間歇依賴性長QT所致尖端扭轉(zhuǎn)室速可考慮應(yīng)用異丙腎上腺素。先天性長QT所致尖端扭轉(zhuǎn)室速可應(yīng)用β受體阻滯劑。某些尖端扭轉(zhuǎn)性室速應(yīng)用利多卡因有效。
不伴QT延長的多形性室速先行病因治療，如伴缺血者使用β受體阻滯劑。其他情況的室速治療可應(yīng)用：靜脈胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、靜脈索他洛爾、β受體阻滯劑。
室顫/無脈搏的室速 首先按心肺復(fù)蘇的原則進行除顫，不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者，通過應(yīng)用呼吸輔助設(shè)施如氣管插管等改善通氣，應(yīng)用腎上腺素、加壓素等措施后，再行除顫1次，仍未成功，可用抗心律失常藥改善電除顫效果，首選胺碘酮，利多卡因和鎂劑也可使用。
已有證據(jù)表明，除顫不成功的室顫或無脈搏的室速，繼腎上腺素后，應(yīng)使用胺碘酮改善電除顫效果。胺碘酮具有恢復(fù)自主循環(huán)、改善住院成活率的作用，但目前為止未發(fā)現(xiàn)藥物干預(yù)可改善出院生存率。
當(dāng)胺碘酮不能應(yīng)用時，利多卡因可作為一種次選藥物。鎂劑主要用于尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療。
小結(jié)
綜上所述，抗心律失常藥物在急性期快速性心律失常治療中具有重要地位。在處理中應(yīng)將基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素的控制和糾正放在首位。血液動力學(xué)狀態(tài)的評估是決定是否選用非藥物方法(電轉(zhuǎn)復(fù))的重要參照。
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