來源：中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)
撰寫 | 葛均波 戴宇翔（上海市心血管病研究所復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科）
抗血小板治療策略及時(shí)程優(yōu)化選擇
合并2型糖尿病的穩(wěn)定性冠心病抗血小板策略
已經(jīng)存在冠心病且合并有T2DM的患者發(fā)生心肌梗死、卒中等心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高，血小板相關(guān)的血栓形成是導(dǎo)致這些缺血性不良事件的重要原因之一。因此在這類人群中，標(biāo)準(zhǔn)的阿司匹林單藥治療可能是不夠的。
2019年ESC公布的THEMIS研究是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究，旨在對(duì)比合并T2DM的穩(wěn)定性冠心病人群在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用替格瑞洛的有效性。研究的主要有效性終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死和卒中，主要安全性終點(diǎn)為TIMI大出血事件。中位隨訪39.9個(gè)月研究結(jié)果顯示，在阿司匹林基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用替格瑞洛顯著降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)10%，對(duì)于先前曾接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者，替格瑞洛組顯著降低主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)15%，但TIMI大出血均顯著增加，而致死性出血與阿司匹林單藥組相比沒有明顯差異。
該研究提示，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病合并T2DM的患者可以從替格瑞洛治療中獲益，但出血風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于此類患者用藥需進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對(duì)患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)等危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，合理制定抗血小板治療策略。
新一代藥物支架時(shí)代PCI術(shù)后抗血小板治療策略和時(shí)程
PCI后雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）的方案和時(shí)程一直存在爭(zhēng)議，新一代P2Y12抑制劑普拉格雷和替格瑞洛相比前代藥物氯吡格雷能產(chǎn)生更強(qiáng)效、更快速且更一致的血小板抑制作用，在高危PCI患者DAPT方案中的地位越來越高；同時(shí)，新一代藥物支架時(shí)代，較短的DAPT時(shí)程亦越來越受到肯定。
2019年ACC公布的STOPDAPT-2試驗(yàn)是一項(xiàng)由醫(yī)生發(fā)起的開放標(biāo)簽的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，旨在比較成功的鈷鉻合金依維莫司洗脫支架置入術(shù)后與標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月DAPT相比，1個(gè)月的阿司匹林+P2Y12抑制劑DAPT，隨后氯吡格雷單藥治療至12個(gè)月的抗血小板治療策略的療效，主要終點(diǎn)為12個(gè)月時(shí)心血管死亡、心肌梗死、卒中、明確的支架內(nèi)血栓形成或TIMI大/小出血的復(fù)合終點(diǎn)。該研究表明，支架置入后采用1個(gè)月DAPT然后給予氯吡格雷單藥治療的抗血小板方案，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案相比帶來了缺血和出血事件的凈臨床獲益，出血事件顯著減少，而缺血事件沒有顯著增加。
2019年ACC公布的SMART-CHOICE是一項(xiàng)開放標(biāo)簽的前瞻性、多中心、隨機(jī)非劣效性研究，旨在比較藥物洗脫支架置入術(shù)后與標(biāo)準(zhǔn)的12個(gè)月DAPT相比，3個(gè)月的阿司匹林+P2Y12抑制劑DAPT，隨后P2Y12抑制劑單藥治療至12個(gè)月的抗血小板治療策略的療效。研究的主要終點(diǎn)事件為術(shù)后12個(gè)月的主要不良心腦血管事件，包括全因死亡、心肌梗死或卒中，出血事件包括出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）2~5型出血，凈不良臨床事件為全因死亡、心肌梗死、卒中及出血的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果顯示，3個(gè)月DAPT在降低主要不良心腦血管事件方面不劣于標(biāo)準(zhǔn)DAPT方案，但降低了出血風(fēng)險(xiǎn)。
2019年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療大會(huì)公布的TWILIGHT研究是一項(xiàng)國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，旨在評(píng)估PCI術(shù)后短期（3個(gè)月）DAPT后替格瑞洛單抗的安全性和臨床獲益。該研究入選了至少合并一項(xiàng)臨床高危因素和一項(xiàng)血管造影特征高危因素的藥物洗脫支架植入患者，主要終點(diǎn)設(shè)置為12個(gè)月內(nèi)的BARC2、3或5型出血，關(guān)鍵次要終點(diǎn)為全因死亡、非致死心肌梗死與非致死卒中的缺血復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，對(duì)于接受PCI的高?；颊?，與替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)時(shí)程相比，3個(gè)月DAPT后替格瑞洛單藥治療組的臨床相關(guān)出血發(fā)生率較低，而死亡、心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)未增加。
DAPT是急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療。前期研究表明，普拉格雷和替格瑞洛對(duì)于ACS患者的效果優(yōu)于氯吡格雷，并且兩種藥物均獲得了用于ACS（伴或不伴ST段抬高）患者的Ⅰ類推薦。然而，在計(jì)劃接受有創(chuàng)檢查的ACS患者中，目前仍缺乏比較替格瑞洛治療和普拉格雷為基礎(chǔ)的DAPT治療相對(duì)優(yōu)勢(shì)的數(shù)據(jù)。2019年ESC公布的ISARREACT5研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放性標(biāo)簽臨床研究，旨在比較ACS住院并計(jì)劃進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的患者，接受替格瑞洛或普拉格雷為基礎(chǔ)的DAPT治療策略對(duì)患者預(yù)后的影響。主要終點(diǎn)為1年時(shí)死亡、心肌梗死或卒中的發(fā)生率。研究結(jié)果顯示，與替格瑞洛為基礎(chǔ)的DAPT相比，普拉格雷組顯著降低了死亡率、心肌梗死或卒中的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率，且沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
穩(wěn)定性冠心病的治療策略：
藥物治療還是血運(yùn)重建
在穩(wěn)定性冠心病患者中，血運(yùn)重建與最佳藥物治療（OMT）相比是否能帶來額外獲益，一直是長(zhǎng)期爭(zhēng)議的話題。OMT時(shí)代公布的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，包括COURAGE和BARI-2D均顯示在穩(wěn)定性冠心病中，與單獨(dú)OMT相比，初始策略選擇血運(yùn)重建＋OMT并不能降低死亡和心肌梗死的發(fā)生率。在一段時(shí)間內(nèi)，血運(yùn)重建治療被認(rèn)為對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者獲益最大的可能就是減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善生命質(zhì)量。但2017年經(jīng)導(dǎo)管心血管治療大會(huì)公布的ORBITA研究（首次采用假手術(shù)方式進(jìn)行安慰劑對(duì)照）結(jié)果顯示，血運(yùn)重建僅在負(fù)荷超聲積分方面存在一定效果，而在平板運(yùn)動(dòng)時(shí)間、加拿大心血管病學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)、心絞痛癥狀以及生命質(zhì)量等方面較OMT并無明顯改善，一時(shí)間穩(wěn)定性冠心病的治療策略爭(zhēng)議更加激烈，盡管中重度缺血的穩(wěn)定性冠心病患者被普遍認(rèn)為血運(yùn)重建可能有相對(duì)較大獲益，但缺乏相應(yīng)的證據(jù)。
2019年AHA公布的ISCHEMIA研究是一項(xiàng)投入、耗資巨大的大型、多中心、隨機(jī)研究，旨在評(píng)價(jià)中重度穩(wěn)定性缺血性心臟病患者中比較OMT與侵入性治療策略的療效，但結(jié)果卻出乎很多人意外。該研究入組5179例患者，在同類研究中規(guī)模最大。73%的入組患者在分組前進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈CT血管造影檢查，以排除致命的左主干疾?。ɑ驀?yán)重程度相當(dāng)?shù)募膊。┖推渌痹\癥狀如主動(dòng)脈夾層。入選者被隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（2591例）僅接受OMT，干預(yù)組（2588例）在OMT基礎(chǔ)上進(jìn)行血運(yùn)重建治療，中位隨訪時(shí)間為3.3年。研究結(jié)果顯示，早期血運(yùn)重建相較于OMT未減少主要復(fù)合心血管終點(diǎn)事件（心血管死亡、心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、因不穩(wěn)定性心絞痛或心衰住院），也未降低包括心肌梗死和死亡在內(nèi)的次要終點(diǎn)發(fā)生率。ISCHEMIA研究的生命質(zhì)量報(bào)告采用西雅圖心絞痛問卷（SAQ），主要生命質(zhì)量終點(diǎn)為SAQ總分，次要生命質(zhì)量終點(diǎn)為心絞痛頻率和生命質(zhì)量。結(jié)果顯示，血運(yùn)重建3個(gè)月后即可使患者在主要終點(diǎn)SAQ總分方面獲益。穩(wěn)定的中度至重度冠心病患者中，血運(yùn)重建可明顯緩解心絞痛，1年時(shí)50%的干預(yù)組患者無心絞痛，而對(duì)照組僅為20%。基線時(shí)心絞痛發(fā)作較頻繁的患者（每日/每周心絞痛或每月至少1次心絞痛），血運(yùn)重建對(duì)心絞痛的控制及生命質(zhì)量會(huì)帶來持久和顯著的改善；而基線無心絞痛的患者，血運(yùn)重建對(duì)生命質(zhì)量獲益最小。
ISCHEMIA研究與FAMEⅡ研究得到了截然不同的結(jié)果，F(xiàn)AMEⅡ研究顯示，對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者，使用冠脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)指導(dǎo)的PCI治療，與OMT相比，可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，主要表現(xiàn)在顯著降低對(duì)于緊急血運(yùn)重建的需求。
結(jié)合ISCHEMIA研究和既往的數(shù)項(xiàng)研究結(jié)果，我們可以看到，盡管穩(wěn)定性冠心病患者中積極的血運(yùn)重建不能顯著改善生存預(yù)后，但是對(duì)于癥狀發(fā)作頻繁、影響生活的穩(wěn)定性冠心病患者，血運(yùn)重建有積極意義；藥物治療仍然是穩(wěn)定性冠心病治療的基石；生理學(xué)指導(dǎo)的血運(yùn)重建可能為穩(wěn)定性冠心病患者帶來真正受益。
經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)
在低?；颊咧械膽?yīng)用
早期PARTNER系列研究已證實(shí)，在中高危外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者中，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVR）治療不劣于SAVR，某些患者行TAVR的安全性及有效性甚至高于SAVR組。而隨著十余年來TAVR技術(shù)的發(fā)展及器械的改進(jìn)，極大地降低了TAVR的并發(fā)癥并且改善了臨床預(yù)后。但在SAVR手術(shù)低危的重度AS患者中，尚無TAVR治療的相關(guān)數(shù)據(jù)。
2019年ACC公布的PARTNER3研究結(jié)果顯示，與SAVR相比，TAVR顯著降低了主要終點(diǎn)（1年時(shí)死亡、卒中和再住院的復(fù)合終點(diǎn)）的發(fā)生率，30d卒中率、卒中或死亡率、新發(fā)心房顫動(dòng)（房顫）率亦顯著降低。此外，TAVR組患者的平均住院時(shí)間較短，30d不良預(yù)后結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)亦較低；主要血管并發(fā)癥、永久性起搏器植入、中/重度瓣周漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2019年ACC年會(huì)同期公布的EVOLUT研究結(jié)果同樣顯示，對(duì)于低危的重度AS患者，自膨脹式TAVR主要終點(diǎn)發(fā)生率不劣于SAVR。
基于上述兩項(xiàng)TAVR在低危重度AS患者中應(yīng)用的臨床研究結(jié)果，2019年8月16日，美國(guó)食品和藥物管理局將TAVR的適應(yīng)證擴(kuò)大至外科手術(shù)低危的嚴(yán)重AS患者。至此，TAVR的適應(yīng)證已覆蓋整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)范圍，包括不適合手術(shù)的患者、高危和中?；颊咭约暗臀；颊?。
ST段抬高型心肌梗死合并
多支血管病變血運(yùn)重建策略選擇
2019年ESC公布的COMPLETE研究為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究，旨在評(píng)價(jià)ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并多支血管病變患者，完全血運(yùn)重建與僅處理罪犯病變兩種策略的預(yù)后影響，主要終點(diǎn)為心血管死亡或心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)，次要終點(diǎn)為心血管死亡、心肌梗死、缺血驅(qū)動(dòng)的血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。隨訪3年研究結(jié)果顯示，與僅處理罪犯血管相比，完全血運(yùn)重建組主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低，但心血管死亡和全因死亡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI、CAMPARE-ACUTE等研究的發(fā)布，STEMI合并多支血管病變患者的完全血運(yùn)重建策略的指南推薦級(jí)別不斷提升。2017年ESCSTEMI指南已將完全血運(yùn)重建策略提升至Ⅱa類推薦。COMPLETE研究將為STEMI合并多支血管病變患者的完全血運(yùn)重建策略再添新證。
心房顫動(dòng)合并冠心病聯(lián)合抗栓策略選擇
2019年ACC公布的AUGUSTUS是一項(xiàng)大型、前瞻性、多中心的隨機(jī)化研究，旨在對(duì)比近期發(fā)生ACS或接受PCI的房顫患者中阿哌沙班與華法林聯(lián)合P2Y12單抗與DAPT治療的安全性。研究的主要終點(diǎn)是嚴(yán)重或非嚴(yán)重的臨床相關(guān)的大出血（ISTH）或臨床相關(guān)的非大出血事件，關(guān)鍵次要終點(diǎn)是全因死亡及全因住院治療構(gòu)成的復(fù)合終點(diǎn)。研究結(jié)果顯示，阿哌沙班+P2Y12抑制劑的雙聯(lián)抗栓治療方案主要終點(diǎn)事件發(fā)生率和出血風(fēng)險(xiǎn)最低。在前期PIONEERAF-PCI、RE-DUALPCI的基礎(chǔ)上，AUGUSTUS進(jìn)一步證實(shí)了房顫合并ACS/PCI的患者中新型口服抗凝藥+P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗栓策略的優(yōu)勢(shì)。
移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代大數(shù)據(jù)對(duì)于
心血管疾病早期診斷的意義
近年來，隨著可穿戴健康設(shè)備的迅速流行以及能夠追蹤心率和其他健康數(shù)據(jù)的新型醫(yī)療保健應(yīng)用程序出現(xiàn)，移動(dòng)健康大數(shù)據(jù)將在未來給醫(yī)療領(lǐng)域帶來重大變革。2019年ACC年會(huì)期間公布的AppleHeart研究證實(shí)，可穿戴健康設(shè)備在部分佩戴者中可有效地發(fā)現(xiàn)是否存在房顫，幫助對(duì)房顫進(jìn)行早期診斷。該研究將對(duì)移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時(shí)代心血管疾病的早期診斷提供了一個(gè)全新的方向和思路。
《中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)》2020年2期第10版
編輯：邢辰
排版：鄭夢(mèng)瑩
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